Introducción

La valoración preanestésica (VP) es una entrevista médica orientada específicamente a valorar los riesgos de la cirugía y a preparar al paciente y los recursos necesarios antes de una intervención quirúrgica o exploración bajo anestesia. Hasta un 30% de los incidentes adversos declarados en el proceso quirúrgico muestran relación con una incorrecta o insuficiente VP [¹] y, por tanto, debe formar parte de todo proceso quirúrgico [¹,²]. La alta importancia de la VP para la seguridad de los pacientes quirúrgicos se pone de manifiesto por la obligatoriedad legal de llevarla a cabo (art. 10.6 de la Ley General de Sanidad de 21 de abril de 1986). El número de intervenciones quirúrgicas se incrementa progresivamente y los últimos informes señalan más de cinco millones de operaciones al año en España [³], de lo que se deduce la carga de trabajo y recursos que conlleva la VP.

Aunque la decisión sobre la anestesia, la preparación farmacológica y la obtención del consentimiento informado en la VP es responsabilidad de los médicos anestesiólogos, la incorporación de enfermeras especializadas en el equipo de anestesiología empieza a extenderse para aumentar la eficiencia. Existen evidencias de que este trabajo combinado de enfermería y anestesiólogos, en consultas simultáneas y contiguas, mantiene la seguridad del paciente y aumenta la calidad de la VP [⁴,⁵].

La VP es una competencia difícil de adquirir porque requiere la integración de habilidades técnicas y no técnicas, con un importante peso de la comunicación con el paciente e interprofesional y de la toma de decisiones, todo ello encuadrado en una situación concreta del tipo de cirugía y del contexto en que se va a realizar. A menudo se requiere que los residentes de anestesiología realicen VP ya desde las primeras etapas formativas. Una revisión sobre 140 programas formativos de residentes de anestesiología encontró que la formación específica en VP es rara y, en cambio, los residentes asumen esta actividad muy tempranamente [⁶]. Creemos que esta situación persiste en la mayoría de programas de residentes.

Por otra parte, en España, la formación especializada de enfermería en anestesia no existe como tal y este rol de la enfermería depende de la organización de las instituciones. Existen formaciones universitarias de posgrado específicas de enfermería de anestesia, reanimación y tratamiento del dolor, básicamente en forma de másteres propios, con mayor o menor capacitación competencial. El Máster en Enfermería de Anestesia y Reanimación (MIAR) de la Universitat de Barcelona expone a sus alumnos a un contenido práctico capacitador, por lo que es necesario recurrir a una amplia red de centros. Al ser la incorporación de la enfermería a la VP limitada y desigual entre los centros, los responsables del máster fueron conscientes desde la primera evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE) de este máster que las competencias para la VP no se obtenían. Así pues, nos encontramos con la necesidad de formar a los residentes de primer año y a las enfermeras del MIAR en la competencia VP.

Hasta la fecha no se ha descrito una metodología para enseñar la VP, que tradicionalmente se adquiere mediante la exposición repetida en la práctica real.

La simulación es una metodología formativa muy potente, complementaria del aprendizaje mediante práctica clínica, especialmente útil para la adquisición de habilidades no técnicas, y muy adecuada y utilizada en anestesiología [⁷] y en enfermería [⁸,⁹]. A pesar de su eficacia, la simulación tiene una extensión limitada por la carga de trabajo que conlleva su organización y realización [¹⁰]. Por ello, conviene diseñar fórmulas formativas en simulación, con componentes e instrumentos que puedan reproducirse ampliamente sin precisar cada vez el esfuerzo individual. Por otra parte, una competencia compartida entre distintas profesiones debería tener una formación similar.

El objetivo de este artículo es describir el diseño de un taller de simulación de VP para los residentes de anestesiología de primer año y las enfermeras posgraduadas, basado en la misma metodología que combina videos, role-playing y debriefing, y adaptado a ambas profesiones. Se describen también los resultados de la ECOE de las enfermeras antes y después de aplicar este taller en su programa de formación.

Sujetos y métodos

El diseño del entrenamiento por simulación de la VP siguió el proceso utilizado en toda enseñanza por simulación, con las fases [¹¹] que se describen a continuación:

Se estableció una duración de dos horas que se distribuyeron en las siguientes fases (para residentes y enfermeras):

A partir de este momento, el taller para enfermeras y residentes se desarrolla de forma diferente. En el caso de las enfermeras:

En el caso de los residentes:

En ambos grupos, el taller finalizaba con cinco minutos para cumplimentar la encuesta de satisfacción a los alumnos y de los instructores (Tabla II).

Se evaluaron los resultados obtenidos en la evaluación final por los alumnos del máster de enfermería de los cursos 2014-2015 y 2015-2016 que habían recibido el taller y se compararon con los del curso 2013-2014 que no lo habían recibido.

Se analizaron las encuestas de satisfacción al final del taller de las enfermeras del curso 2014-2015 y de los residentes.

Resultados

Este taller se ha aplicado a 10 residentes de anestesiología de primer año de dos promociones (2014-2015 y 2015-2016) y a tres promociones de alumnas del MIAR (2014-2015, 2015-2016 y 2016-2017).

Los residentes tenían una edad media de 26,3 ± 2,2 años. La encuesta de satisfacción de los 10 residentes alcanzó una satisfacción global de 4,6 puntos sobre 5. La comparación de los dos videos –correcto e incorrecto– mediante la plantilla y los casos simulados fueron considerados muy útiles en opinión de todos. El debriefing de los videos y el de los casos simulados se consideraron igualmente muy útiles. Opinaron que les hubiera gustado simular más casos y valoraron muy favorablemente la participación de residentes de tercer año como instructores.

Los instructores de los residentes puntuaron la valoración global del taller con un 4,3. Como comentario libre, añadieron que el tiempo programado para el debriefing de los casos simulados no les permitió utilizar las grabaciones en la extensión que deseaban. Consideraron que los residentes de tercer año estaban capacitados para impartir este taller.

La encuesta de satisfacción de las enfermeras del MIAR fue cumplimentada por el 91% de alumnas (55 de 60). Su edad media era de 36,4 ± 8,6 años. El 98% valoraban como muy útil la utilización de casos simulados en formato video en el aprendizaje de situaciones clínicas reales, además de obtener un mejor razonamiento clínico, pensamiento crítico y aprendizaje grupal.

El 96% afirmaban que es útil comparar ambas simulaciones, la que contiene errores y posteriormente la correctamente realizada. El 100% afirmaban que la realización del debriefing grupal tras la visualización de los casos simulados promueve un aprendizaje colectivo más efectivo.

Respecto a los resultados en la evaluación final del MIAR comparamos las calificaciones de la promoción 2013-2014, que fue previa a la instauración del taller presentado, con las dos promociones siguientes, que sí lo tuvieron. En la evaluación de la promoción 2013-2014, sólo el 20% de los alumnos pasaron la estación VP de la ECOE final, lo que contrastaba con la alta tasa de un 95% de aprobados en las preguntas sobre VP del examen teórico MCQ.

En las dos promociones siguientes, 2014-2015 y 2015-2016, que recibieron el taller, la tasa de aprobados en el examen teórico permaneció igualmente alta (superior al 96% y 97%, respectivamente), pero las tasas de aprobados en la estación VP de la ECOE fueron superiores al 90% en el curso 2014-2015 y superior al 85% en el curso 2015-2016.

El taller de VP así diseñado se ha integrado tanto en el programa de formación por simulación de los residentes de anestesiología de nuestro centro como al MIAR.

Discusión

La VP es un aspecto clave para la seguridad y resultados de los procedimientos quirúrgicos [^{1 2}-³] y para la eficiencia organizativa de la cirugía [^{12 13}-¹⁴]. La VP es una competencia compleja que integra el conocimiento de los cambios fisiopatológicos específicos de la anestesia y cirugía, valoración y juicio clínicos, capacidad de interpretar pruebas complementarias, valoración del riesgo anestésico-quirúrgico y el proceso de integración de toda la información para determinar el estado funcional del paciente en relación a un proceso quirúrgico específico y la elaboración de un plan anestésico. La VP, además, requiere competencia en habilidades de comunicación con el paciente e interprofesional. La VP disminuye la ansiedad perioperatoria y permite la obtención de un consentimiento informado de calidad.

La realización de la VP en todo paciente quirúrgico es obligada por ley en España y en la mayor parte de Europa y supone una actividad muy prevalente, ya que el número de intervenciones quirúrgicas anuales en España supera los cinco millones [⁵].

La incorporación de enfermería especializada a las consultas de preanestesia como parte del equipo de anestesiología se considera actualmente una forma de aumentar la eficiencia de esta actividad y además se ha demostrado que incrementa su calidad [⁴]. Sin embargo, es un nuevo rol de enfermería que todavía se está aplicando de forma escasa e irregular en los diferentes centros sanitarios. La transición de actividades clásicamente médicas a personal de enfermería precisa su especialización, que en España sólo está organizada para algunas especialidades. El MIAR de la Universitat de Barcelona incluye la competencia de VP de enfermería en su programa. Las prácticas clínicas se realizan en diversos hospitales asociados y se valora su consecución mediante una ECOE final. La dirección del MIAR detectó que el porcentaje de superación de la estación VP del 20% era insostenible y difícil de mejorar durante las rotaciones clínicas por la escasez de centros donde la enfermería se ha incorporado a esta actividad. Sin embargo, constituye un rol nuevo que la enfermería de anestesia debe asumir y, por tanto, que debemos enseñar. De este problema surgió la necesidad de un método de enseñanza que se aproximase al máximo a una VP real, y un taller de simulación con role-playing y videos se consideró lo más factible para un grupo numeroso de 60 enfermeras matriculadas en cada promoción.

Por otra parte, la compleja competencia de la VP la asume con mucha frecuencia el residente desde sus primeras fases [²,⁶], y aunque se desconoce si esto afecta la calidad [¹⁵], todos los programas de formación de residentes la incluyen, aunque no abordan cómo entrenarla y clásicamente se adquiere con los años de experiencia clínica.

En la revisión de la bibliografía sólo hemos encontrado dos artículos que tratan aspectos de la metodología para entrenar en VP. Uno de ellos fue publicado por nuestro grupo comparando la clase convencional con la metodología de discusión de casos-problema para la enseñanza de la VP a residentes de primer año [¹⁶]. El otro se limita a sugerir, sin aplicarla, que la simulación podría ser una buena técnica para entrenar a personal no médico, enfermeras o técnicos en VP [¹⁷]. Por ello hemos considerado que podría ser útil una descripción detallada del diseño y ejecución del taller realizado por nuestro equipo, de forma que facilitara el diseño de este entrenamiento a otros grupos docentes.

Un aspecto que nos pareció importante es que si la VP es una competencia que deben compartir multidisciplinariamente anestesiólogos y enfermeras de anestesia, deberíamos diseñar un método de formación integrado y coherente para ambos grupos.

El diseño del taller que presentamos se fundamentó en metodología docente ampliamente aceptada. La simulación es la metodología docente más potente para aproximarse a la situación real y acortar el tiempo de aprendizaje, en especial para habilidades no técnicas. Se adecua a la actividad asistencial y es complementaria a las posibles carencias de exposición clínica real [¹⁸,¹⁹]. El role-playing y los ‘pacientes simulados'; son ampliamente utilizados y reconocidos para la entrevista clínica en general [²⁰], que tiene un cometido superponible a la VP y, por ello, decidimos aplicar esta técnica para la enseñanza de la VP. La utilización de videos para la formación en ciencias de la salud, y específicamente para competencias relacionadas con la entrevista clínica, se considera útil [²¹,²²]. La tecnología actual permite elaborar videos fácilmente y con bajo coste para un equipo docente. La plantilla que los participantes debían cumplimentar durante la visualización de los videos estaba diseñada como checklist o lista de comprobación para el análisis de los distintos componentes de la VP, preguntándoles sobre los aspectos relevantes o más complejos de la actuación correcta o incorrecta en la VP, y sirvió de guía del debriefing de los videos. Las listas de comprobación se han mostrado útiles para la enseñanza por simulación y videos [²³,²⁴] y consideramos que, en este taller, la lista fue clave para la utilidad de los videos. Esta plantilla no sólo permitía preparar los puntos del debriefing, sino que tenía un papel formativo adicional al organizarse por los componentes clave de la VP y en un orden lógico y coherente. Esta misma lista de comprobación es la que se utiliza para la valoración de la estación VP en la ECOE del MIAR.

El debriefing, la parte fundamental de la simulación que cambia realmente al participante, fue extenso y estructurado, tanto después de la visualización de los videos como tras la simulación en los tres escenarios de VP en el caso de los residentes. Residentes y enfermeras participantes en el taller evaluaron muy bien los videos como herramienta docente y especialmente la comparación de las actuaciones erróneas y correctas. Para grupos numerosos, como fue el caso de las alumnas del máster, en donde no es posible hacer casos simulados, la visualización activa de videos permite un debriefing extenso y concluyente sobre la actuación profesional en la competencia VP. Las ventajas del debriefing colaborativo [²⁵] permitió aplicar esta técnica a los grupos numerosos de enfermería.

La combinación descrita de recursos docentes ampliamente aceptados permitió hacer un taller que creemos que está al alcance de cualquier equipo docente.

La limitación de nuestra propuesta es la imposibilidad de demostrar objetivamente que este taller haya sido eficaz para mejorar la competencia clínica de los residentes y enfermeras en la VP real. Esta evaluación precisaría la observación de la realización de la VP en distintos pacientes, lo que no hemos hecho. Sólo podemos afirmar que este taller fue factible y satisfactorio para todos los participantes y que, en el caso de las enfermeras, mejoró ostensiblemente el rendimiento en la ECOE. La falta de valoración de los resultados de la formación sobre la práctica clínica real ocurre en todos los métodos docentes utilizados en ciencias de la salud. Quizá el siguiente paso para valorar la influencia de nuestro taller de VP sea aplicar mini-CEX (Mini-Clinical Evaluation Exercise), que se basa en observar varias ejecuciones reales por distintos evaluadores que posteriormente da un feedback positivo [²⁰,^{26 27}-²⁸].

Los tres escenarios de VP precisaban que los residentes lograran los objetivos de la VP en situaciones complejas, pero muy frecuentes en la práctica real, y el debriefing posterior permitió ahondar en la comunicación, obtención y transmisión de información a pacientes complejos. La observación de la filmación de los escenarios permitió analizar habilidades complejas y las actitudes. La participación activa de los residentes de tercer año como instructores supuso un beneficio formativo adicional para ellos, que se preparan para utilizar metodologías docentes innovadoras en la formación de residentes, y fue muy bien valorada.

Los profesionales reconocen bien sus necesidades formativas y por ello su opinión favorable sobre una actividad formativa tiene valor. La encuesta realizada al final del curso no sólo pretendió valorar la satisfacción, sino la percepción del alumno respecto a las distintas partes del taller. Por ello indagamos sobre la utilidad de los videos, tanto en su aproximación a la realidad como en la modalidad de comparar actuaciones incorrectas y correctas en la misma situación. Para más del 96%, los videos fueron útiles para estos objetivos y el 100% de las enfermeras consideró el debriefing tras la visualización de los videos como la parte más potente para el aprendizaje colectivo efectivo, lo que refuerza la importancia universalmente reconocida del debriefing. Destacamos que la satisfacción fue igualmente alta para residentes y enfermeras, que presentaban una diferencia de edad de más de 10 años de media.

La opinión del equipo docente fue muy buena y con el taller ya diseñado la carga de trabajo se considera muy apropiada. Ha quedado establecido de manera permanente en el máster y en el programa de formación de residentes.

Este artículo es la primera descripción de una formación estructurada de la compleja competencia de VP para residentes y para enfermeras especializadas; integra distintos componentes de la simulación, que ha sido fácilmente aplicable en nuestro medio y creemos que puede ser extendida de forma amplia. Además, el esfuerzo del diseño es más eficiente porque engloba dos profesiones y aumenta la coherencia en la formación de un equipo interprofesional.