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Introducción
La Universidad del Algarve (Portugal) tiene un programa de licenciatura en medicina de seis años de duración, siendo los dos primeros resultado de un proceso de acreditación de su formación universitaria anterior. El curso está destinado a estudiantes graduados con experiencia laboral o de voluntariado previa. La metodología de aprendizaje se centra en el estudiante: los dos primeros años (preclínicos), el aprendizaje basado en problemas clínicos y con rotación clínica en el centro de salud, y los últimos años (clínicos), en el hospital con rotaciones en las especialidades nucleares. La estructura curricular es relativamente simple e integra conocimiento, aptitudes y actitudes (Fig. 1).
La unidad curricular opcional se desarrolla en el último año de formación, con una estructura intencionadamente abierta y flexible para que el estudiante seleccione, planifique y ejecute una actividad de su interés, en un centro de libre elección. Así, de un modo integrado, podrá adquirir conocimiento, aptitudes técnicas, culturales y de comunicación, claves en esta sociedad global [1], lo que puede traducirse en un aprendizaje transformador [2]. Los electives forman parte del currículo de numerosas escuelas médicas anglosajonas, pero tienen escasa presencia en nuestra realidad por la dificultad de coordinar y garantizar en la distancia el proceso de aprendizaje en escenarios heterogéneos [3].
Se presentan los resultados tras la implementación de esta unidad curricular, la comparativa entre destinos nacionales e internacionales, y una breve reflexión sobre potenciales beneficios para el estudiante y su currículo.
Sujetos y métodos
En la unidad curricular opcional, el estudiante desarrolla a lo largo de ocho semanas una actividad clínica previamente discutida y aprobada por la dirección del curso. Existe una plataforma de potenciales destinos en continua renovación, resultado de experiencias previas o colaboraciones institucionales, lo que denota la heterogeneidad de intereses. El estudiante recibe apoyo institucional en cuestiones técnicas y de seguridad, pero la organización de la infraestructura de apoyo necesaria (viaje, alojamiento) es de su responsabilidad.
La evaluación final es multidimensional, formativa por parte del tutor clínico en el destino y sumativa en la escuela, consistente en un informe de actividades y su discusión pública ante una comisión creada a tal efecto. Adicionalmente, los estudiantes responden a un cuestionario online sobre cuestiones técnicas y estructurales, que incluye variables demográficas, de proceso y de resultados (Tabla I), cuyo análisis es objetivo del presente estudio, aprobado por la Comisión de Ética.
Tabla I. Variables del cuestionario de autoevaluación de la unidad curricular opcional.
| Variables demográficas |
| Edad |
| Sexo |
|
|
| Variables de proceso |
| Número de rotaciones |
| Tiempo de rotación (semanas) |
| Centro |
| Tipo de hospital: centro de salud, institución de solidaridad |
| Características del hospital: terciario, secundario, comunitario |
| Localización: país, urbano, rural, comunitario |
| Requisitos específicos: carta de presentación, carta de motivación, consulta médica específica, colaboración institucional |
| Estancia y apoyos |
| Tipo: viaje, alojamiento, alimentación |
| Personal, institución de acogida, instituciones externas |
| Actividades |
| Área de trabajo (especialidad) |
| Características: observacional, práctico, mixto |
| Descripción de actividades |
|
|
| Variables de resultados |
| Autoevaluación |
| Escala de satisfacción (0-5) |
| Recomendación a terceros |
| Evaluación sumativa y formativa |
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS v. 20. Los resultados se exponen como frecuencia y porcentaje para variables cualitativas y medias o mediana para variables continuas. Se aplicó la prueba de chi cuadrado (o la prueba exacta de Fisher) para la comparación de proporciones.
Resultados
Variables demográficas
Se realizaron 253 intercambios clínicos por 154 estudiantes inscritos en la unidad curricular opcional en el período 2012-2016, con una mediana de dos intercambios por estudiante. La edad media fue de 28 años y un 55% eran mujeres. En relación a la formación graduada efectuada antes de medicina, más de la mitad de los estudiantes eran enfermeros (35%), biólogos (16%) o fisioterapeutas (13%) (Tabla II).
Tabla II. Formación universitaria previa de los estudiantes (n = 154).
| Enfermería | 54 |
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| Biología | 21 |
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| Fisioterapia | 16 |
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| |
| Psicología | 10 |
|
| |
| Farmacia | 9 |
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| |
| Ciencias biomédicas | 9 |
|
| |
| Ingeniería | 8 |
|
| |
| Odontología | 5 |
|
| |
| Veterinaria | 4 |
|
| |
| Técnico superior en nutrición | 4 |
|
| |
| Técnico en cardiopneumología | 2 |
|
| |
| Técnico en radiología | 2 |
|
| |
| Terapia ocupacional | 2 |
|
| |
| Análisis clínicos-salud pública | 2 |
|
| |
| Anatomía patológica | 1 |
|
| |
| Otras | 6 |
Variables de proceso
- Localización e institución. Mas de la mitad de los estudiantes optaron por un intercambio internacional (57%), destacando Reino Unido (8,3%), Brasil (7,5%), India (4,8%), Israel (3,6%), Cabo Verde (2,8%) y España (2,4%). Apenas un 12% permaneció en la región y el 31% se distribuyó por todo el país, aunque casi la mitad se concentró en Lisboa (30%) y Oporto (18%) (Fig. 2). La mitad de los estudiantes optaron por hospitales terciarios, y un 11%, por hospitales comunitarios en áreas necesitadas.
- Actividades y especialidades. Un 47% de las especialidades solicitadas no estaban incluidas en la unidad curricular de clínicas del currículo oficial. Las especialidades más solicitadas fueron medicina tropical y salud internacional (15%), anestesia (8,3%) y pediatría (8%) (Tabla III). Las actividades clínicas tuteladas fueron mayoritariamente observacionales-prácticas (66%), y un 16%, exclusivamente observacionales.
- Estancia e infraestructuras. La tasa de respuestas en esta parte opcional del cuestionario fue del 33%. La planificación y costes del viaje y estancia son asumidos por el estudiante, siendo anecdóticos los apoyos: 2,7% alojamiento, 3,5% viaje y 1,6% alimentación. En los destinos internacionales, apenas un 4% consiguieron alojamiento en la institución y un 78% precisaron alquilar vivienda. En destinos fuera del país, hasta en un 88% de casos se exigieron requisitos específicos tales como cartas de presentación/motivación o acuerdos institucionales, y un 54% realizó una consulta médica orientada a la vacunación.
Tabla III. Distribución por especialidades de los estudiantes participantes (n = 253 rotaciones).
| Medicina tropical y salud internacional | 39 |
|---|---|
| Anestesia | 21 |
|
| |
| Pediatría | 21 |
|
| |
| Hematooncología | 18 |
|
| |
| Cardiología | 17 |
|
| |
| Cirugía | 17 |
|
| |
| Radiodiagnóstico | 15 |
|
| |
| Medicina interna | 14 |
|
| |
| Cuidados intensivos | 13 |
|
| |
| Urgencias | 13 |
|
| |
| Paliativos | 9 |
|
| |
| Neumología | 8 |
|
| |
| Medicina de familia | 7 |
|
| |
| Nefrología | 5 |
|
| |
| Medicina hiperbárica | 4 |
|
| |
| Traumatología | 4 |
|
| |
| Medicina deportiva | 2 |
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| |
| Medicina forense | 1 |
|
| |
| Otros | 25 |
Los intercambios internacionales presentan dos perfiles diferenciados; la mayoría (68%) optan por hospitales terciarios para profundizar en especialidades nucleares del currículo o especialidades de alta complejidad (neurocirugía-neonatología: 20%), correspondiendo las últimas a actividad exclusivamente observacional (16%). Un segundo grupo de estudiantes eligen hospitales comunitarios (20%) para el estudio de medicina tropical y salud internacional, con carácter preferentemente práctico. Apenas un 2,8% realizó este estudio en centros de referencia internacional.
Respecto a los estudiantes que optaron por permanecer en el país, un 47% eligieron hospitales de menores dimensiones (< 600 camas), y un 23%, instituciones de solidaridad o centros de apoyo a entidades clínicas específicas (medicina hiperbárica, deporte, paliativos), siendo globalmente actividades observacionales-prácticas. Un 56% escogieron especialidades no incluidas en el currículo, siendo las más solicitadas anestesia, cuidados intensivos, hematooncología y paliativos.
Discusión
La unidad curricular opcional promueve la elección de intercambios clínicos fuera de la región en el último año de la licenciatura, cuando el estudiante ha adquirido el conocimiento y madurez necesarios para una buena práctica clínica y con el objetivo de perfeccionar la anamnesis, el proceso diagnóstico y algunos procedimientos básicos. Aunque no contempla el desarrollo de proyectos de investigación incluidos en la unidad curricular 'módulo de elección del estudiante', un pequeño porcentaje (2%) opta por introducir la investigación clínica.
La elección libre y motivada parece relacionarse con un aprendizaje de mayor éxito académico [4] y contribuye a la construcción de un currículo personalizado [5], en la línea de las recomendaciones del General Medical Council [6]. Al ser un aprendizaje centrado en el estudiante, le permite alcanzar sus objetivos personales, vocacionales y académicos [7]. Destaca el elevado grado de satisfacción del estudiante y que casi la totalidad lo recomendarían a sus colegas, lo que concuerda con la bibliografía [8].
Un porcentaje importante de las áreas demandadas por los estudiantes no estaban incluidas en las rotaciones clínicas obligatorias del currículo oficial o, cuando lo estaban, no en la profundidad que ellos pretendían.
En los intercambios internacionales se perfilan dos grupos:
- Aquellos que buscan ampliar conocimiento en salud internacional o enfermedades tropicales, con destino a hospitales comunitarios y áreas geográficas necesitadas, con actividades supervisadas de marcado carácter práctico para adquirir conocimientos y mejorar su capacidad de resolución de problemas clínicos con recursos limitados y, adicionalmente, fomentar valores como el idealismo y el servicio a la comunidad [9], mejorando la asistencia a poblaciones marginales y migrantes dentro del país en una sociedad globalizada [10]. Un punto de gran controversia en la bibliografía es el impacto que estos intercambios pueden tener en la comunidad de destino mas allá de los beneficios individuales; pensamos que los acuerdos que se establezcan deben regirse por una ética de colaboración y respeto bilaterales [11].
-Un segundo grupo busca experiencias en centros de referencia internacional, preferentemente observacionales, que puedan representar un factor diferenciador en el mercado laboral. Transversalmente, la experiencia de trabajar en un sistema de salud diferente conlleva la adquisición de competencias culturales [12].
Los estudiantes que optan por permanecer en el país eligen centros de menores dimensiones y actividades de marcado carácter práctico que les permitan resolver debilidades que han identificado en su formación y que consideran fundamentales para su futuro profesional, y que pueden estar excluidas del currículo. Un objetivo tácito, pero inevitablemente unido a la fase final de formación, es la oportunidad de disponer de tiempo y distancia para reflexionar sobre su futuro.
A través de la monitorización de la unidad curricular opcional, mas allá de los beneficios individuales referidos, objetivamos beneficios indirectos sobre el currículo. Las elecciones de los estudiantes pueden alertar sobre las debilidades del currículo y la discusión pública ante un comité evaluador, integrado por docentes, gestores y exestudiantes, promueve la reflexión conjunta sobre necesidades de formación que han llevado a modificaciones curriculares, como rotaciones en cuidados paliativos o el paciente agudo-crítico, o seminarios con énfasis en salud internacional. La 'formación previa al viaje' está en proceso de cambio: incide en los riesgos de la exposición ocupacional y la vacunación, pero también en cuestiones éticas, legales y antropológicas que puedan minimizar el choque cultural [13].
La dirección del curso evalúa cada proyecto desde una perspectiva técnica y de seguridad, teniendo siempre presente su ineludible responsabilidad legal y promoviendo colaboraciones y protocolos de actuación. La seguridad es uno de los mayores desafíos: es práctica habitual prolongar las estancias, que coinciden con el inicio del período vacacional, lo que aumenta los riesgos en los desplazamientos. Hasta la fecha no se ha registrado ningún accidente grave, concordando con la incidencia descrita en otras series [14]. Una de las mayores limitaciones es el coste económico de la experiencia ante la ausencia de apoyos externos, especialmente para estudiantes con responsabilidades familiares y laborales.
En conclusión, la unidad curricular opcional intenta promover la capacidad de adaptación del estudiante a otras realidades profesionales y sociales, probar sus competencias y confrontarlo con lo que será su futuro profesional. Institucionalmente, permite establecer colaboraciones con otras organizaciones, compartir experiencias y, a través de la discusión abierta, alertar sobre las debilidades del currículo y proponer cambios para dar respuesta a las necesidades del profesional y, en última instancia, de la comunidad.
