Introducción

El aprendizaje clínico de los estudiantes de enfermería requiere un proceso de acompañamiento colaborativo entre un tutor experto y un estudiante o un grupo reducido de ellos. Este tipo de aprendizaje se orienta a tres dimensiones –personal, académica y profesional [¹]– y necesita estrategias pedagógicas reflexivas y una comunicación directa entre los participantes que permitan entender las necesidades de los tutorados para su formación profesional integral.

El tutor clínico de enfermería [²,³] se define como un profesional de enfermería que asume de forma voluntaria la responsabilidad del aprendizaje práctico clínico, y en escenarios reales, de los estudiantes a su cargo [⁴], y es su referente y soporte pedagógico de una manera planificada y coordinada [^{5 6}-⁷] en la aproximación al papel profesional y a su capacidad para constituirse como profesionales autónomos, con capacidad resolutiva y con una actitud positiva hacia el ejercicio de su profesión [⁸].

Por ello, la formación de los tutores debe responder a los requerimientos de sus funciones y asegurar de alguna manera que cuentan con las competencias mínimas para ejercer su papel con estudiantes de pregrado en lo técnico-profesional, actitudinal y docente.

En Chile, un estudio realizado en la carrera de nutrición y dietética mostró que las características de los tutores más valoradas por los estudiantes eran la capacidad de generar climas de aprendizaje adecuados, que enfatizaran una relación docente-alumno empática, de confianza y respeto, y que consideraran un feedback efectivo [⁹]. Otro estudio realizado en la carrera de odontología encontró que, de acuerdo con la percepción de sus alumnos, los elementos claves para que un tutor clínico sea efectivo en su función son el respeto de la autonomía del estudiante, la asignación de tareas clínicas acordes con su nivel de experiencia y el feedback efectivo [¹⁰].

En Chile, enfermería es una carrera impartida en universidades, con una duración de 10 semestres, que otorga el título profesional de enfermero y el grado académico de licenciado. Su currículo considera un alto porcentaje de horas destinadas a la docencia en escenarios clínicos hospitalarios y ambulatorios, que pueden variar en cada caso en particular. Pese a ello, no se han establecido las competencias del tutor clínico de enfermería para estudiantes universitarios de pregrado, lo que se transforma en un imperativo para cumplir con los estándares que aseguran la calidad de la docencia y de la formación profesional. Por esta razón, este artículo describe las competencias clínicas, docentes y actitudinales que los profesionales de enfermería deben contar para ejercer el papel de tutor clínico desde la perspectiva de enfermeros expertos.

Sujetos y métodos

Es un estudio de diseño cualitativo. Se realizó un Delphi electrónico [¹¹] con expertos nacionales en enfermería. Los criterios de inclusión para la elección del grupo de experto fueron ser enfermero/a- matrona que hubiera trabajado en servicios clínicos de atención directa de usuarios al menos los últimos cinco años continuos, que tuviera experiencia como tutor clínico de estudiantes de pregrado de enfermería de cualquier universidad nacional o que hubiera desarrollado líneas de trabajo e investigación vinculadas a la formación de tutores clínicos. El marco muestral inicial estuvo formado por 36 expertos nacionales de reconocida experiencia profesional seleccionados a través de muestreo por conveniencia y en cadena. Una vez definido el universo inicial, se determinó el coeficiente de competencia de experto, y se consideró como criterio de selección un valor ≥ 0,8, es decir, un coeficiente de competencia alto [¹²,¹³], lo que redujo el grupo de trabajo a 22 expertos. Cada uno de ellos recibió, a través de una plataforma virtual, un cuestionario sobre atributos y características de los tutores clínicos de enfermería construido usando la evidencia disponible de la fase inicial del proyecto. Para construir el primer cuestionario se realizó una revisión de la evidencia disponible sobre los elementos considerados en los estudios de familia y sus experiencias de uso. Se incluyeron publicaciones en español, inglés y portugués, a partir de 2008, con acceso libre a texto completo en bases de datos como PubMed, Web of Science, PROQUEST, CINAHL, Scopus y SciELO. Posteriormente, se realizó un análisis detallado de los artículos directamente relacionados con las ideas y aspectos relevantes en el tema para identificar las dimensiones, los formatos y los contenidos más importantes considerados en la construcción del perfil de competencias del tutor clínico de enfermería para la formación de estudiantes de pregrado.

Se realizaron dos rondas de cuestionarios semiestructurados. Al concluir cada ronda, los investigadores analizaron los resultados y los devolvieron a los participantes. El objetivo del segundo cuestionario fue consolidar y validar los resultados obtenidos en la consulta previa, solicitar a los expertos que indicaran su grado de acuerdo con la propuesta y que argumentaran sus razones en el caso de no estarlo.

Las tasas de respuesta para cada cuestionario fueron del 53% y 61%, respectivamente.

Los criterios para finalizar el proceso fueron la convergencia de las estimaciones individuales en un mínimo del 80% y la estabilidad de las repuestas, que se alcanzó en la segunda ronda de respuestas. Para determinar el nivel de consenso de las respuestas se utilizó el coeficiente de concordancia ≥ 75%. El coeficiente de concordancia alcanzado varió en un rango del 75-100% para el total de los ítems consultados. Una vez finalizado el Delphi, se procedió a la validación de contenido por agentes claves o jueces [^{14 15}-¹⁶]. La validez de contenido buscaba determinar si los ítems considerados reflejaban el dominio de contenido que se deseaba evaluar. Para la selección del grupo de jueces se consideraron los mismos criterios de inclusión que para el grupo de expertos. En su selección se contó con la participación del Colegio de Enfermeras de Chile, la Asociación Chilena de Educación en Enfermería y los directores de pregrado de distintas escuelas de enfermería del país, lo que obligó a intencionar la muestra [¹⁴]. El grupo quedó formado por 11 jueces. Ningún miembro del grupo de jueces participó en el grupo de expertos. Los criterios de validez interna considerados fueron calidad y cobertura del contenido, complejidad cognitiva y adecuación lingüística [¹⁴]. Los criterios de validez externa fueron la transferencia y la generalización, la comparabilidad y la sensibilidad de la instrucción. Cada juez utilizó una pauta de evaluación con una explicación clara del objetivo del juicio que se le solicitaba, lo que le permitió evaluar la relevancia, la suficiencia y la pertinencia del contenido. Luego se procedió al análisis de los datos considerando la concordancia de la evaluación de cada ítem en revisión. El análisis de las respuestas permitió construir la versión final del perfil de competencias.

El consentimiento informado que resguarda la confidencialidad de la información, la autonomía y la dignidad de los participantes fue aprobado por el comité ético-científico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (código 170928004).

Resultados

La totalidad de los expertos participantes fueron mujeres. El promedio de experiencia profesional fue de 29 años, distribuidos mayoritariamente en servicios de adultos e intrahospitalarios. La media de experiencia en docencia clínica directa fue de 15,5 años (Tabla I). Respecto del grupo de jueces, en su mayoría estuvo formado por mujeres, con una media de edad de 51 años; la de experiencia profesional fue de 25,5 años; y la de experiencia en docencia clínica, de 14,2 años.

El estudio permitió construir un perfil de competencias del tutor clínico para la formación de pregrado de enfermería que, a su vez, considera competencias en cinco áreas específicas relacionadas con la profesión, la docencia clínica, el desarrollo del pensamiento crítico en los estudiantes, las habilidades interpersonales y el trabajo en equipo (Tabla II):

Al ejecutar la docencia, el tutor debe ser claro para expresar a los estudiantes los objetivos, expectativas, prioridades y tareas vinculadas con su experiencia clínica, pero a la vez debe tener la capacidad de reconocer las expectativas de los estudiantes a su cargo; es particularmente importante que promueva un clima positivo y seguro de aprendizaje, es decir, que pueda acoger, corregir y exigir rendimiento sin provocar temor o rechazo en el estudiante.

En relación con las estrategias de enseñanza clínica, los expertos sugieren que el tutor combine distintas metodologías, como modelaje, análisis de casos clínicos, observación, presentación de casos, preguntas directas, método de pensar en voz alta y coaching, entre otras. Además, indican que se debe promover el estudio personal y respetar los tiempos de aprendizaje de los estudiantes a su cargo de acuerdo con sus estilos de aprendizaje y el nivel de la carrera que cursan. Asimismo, sugieren que el tutor incorpore diferentes técnicas de evaluación clínica diagnóstica, formativa y sumativa, de manera oportuna, constante y de acuerdo con el logro del estudiante. Por último, el tutor debe mantener una comunicación constante y efectiva con el docente coordinador del curso para ir determinando avances en el logro de objetivos de los estudiantes:

Discusión

La educación de calidad es la base para formar profesionales de la salud competentes. Para ello es fundamental que logren los conocimientos, las actitudes y las habilidades necesarias para brindar atención de calidad a los usuarios a su cargo. En ese sentido, es relevante el papel de los tutores que acompañan a los estudiantes durante sus distintas experiencias clínicas, ya que los guían en el proceso de asumir su papel profesional de forma autónoma.

El trabajo con los expertos participantes permitió construir el perfil de competencias del tutor clínico para la formación de estudiantes de pregrado de enfermería en Chile basado en competencias específicas en cinco áreas relacionadas con la profesión, la docencia clínica, el desarrollo del pensamiento crítico, las habilidades interpersonales y el trabajo en equipo.

Resulta interesante constatar que existe un alto grado de coincidencia entre los resultados obtenidos y las competencias mínimas del educador de enfermería calificado propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2016 [¹⁷].

En relación con las competencias profesionales descritas por los expertos participantes, existe concordancia con la OMS respecto de la necesidad de que los tutores conozcan aspectos relativos a la seguridad asistencial y de que cuenten con conocimientos clínicos basados en la evidencia, tanto desde la perspectiva de los profesionales como de los estudiantes, como una condición de base para ejercer como tutor, lo que también reconocen otros investigadores [^{18 19}-²⁰]. Sin embargo, la OMS define que el tutor clínico debería contar con al menos dos años de experiencia clínica a tiempo completo y preparación docente formal antes o poco después de iniciar su papel como tutor [¹⁷]. Sin embargo, desde la perspectiva de los participantes en el estudio, el tiempo de experiencia clínica requerido fue menor. Esto contrasta con la complejidad del proceso de formación clínica, que precisa tutores que cuenten con competencias relativas a saberes específicos del área de desempeño del estudiante, como también con las habilidades adquiridas de su propia experiencia como profesional, ya que ambas deberán aplicarse en escenarios reales que necesariamente consideran la relación con el paciente, los estudiantes y los otros miembros del equipo de salud y de enfermería [⁷].

Esto se relaciona fuertemente con otros estudios que han explorado las expectativas de los estudiantes respecto de sus tutores, que destacan la relevancia de la experiencia y las habilidades clínicas específicas en el área de desempeño del tutor que les permitirían guiar de forma clara a los estudiantes en su práctica clínica. En relación con el tiempo de experiencia clínica de los tutores en Chile, no hay un tiempo considerado como mínimo [²¹].

En relación con los elementos que hay que considerar en la competencia de docencia clínica descritos por los expertos, se encuentran contenidos en la primera y la segunda competencias definidas por la OMS. La primera de ellas se refiere a la necesidad de conocer los principios y teorías de educación de adultos, y la segunda hace referencia al diseño e implementación curricular, que incluye específicamente facilitar el razonamiento clínico entre los estudiantes considerando sus diferentes estilos y necesidades de aprendizaje, condición que han descrito también otros investigadores [¹⁸]. Además, se requiere que el tutor haga uso de distintas estrategias para desarrollar conocimientos, habilidades y conductas profesionales en los estudiantes, y que tenga habilidades para la formulación de herramientas de evaluación de estas experiencias que permitan crear ambientes seguros y propicios para el aprendizaje y a la vez monitorizar el desempeño de los alumnos a su cargo. Algunos autores han relevado la necesidad de construir un clima de evaluación que reduzca los niveles de estrés del estudiante y permita al tutor proveerle de un feedback constructivo, realista, detallado y entregado de manera privada y oportuna sobre aspectos positivos y negativos de la situación evaluada para que los estudiantes perciban a sus tutores como agentes motivadores más que críticos [⁷,¹⁹].

El desarrollo del pensamiento crítico propuesto por los expertos participantes como una competencia específica de los tutores clínicos también ha sido descrito por la OMS [¹⁷] y por otros investigadores [¹⁸], y considera la reflexión de los aspectos éticos vinculados al quehacer profesional.

Respecto de las habilidades interpersonales, los expertos coinciden con otros investigadores en que los tutores clínicos deben contar con habilidades interpersonales, como asertividad, escucha activa, flexibilidad y uso del humor, que les permitan expresarse claramente, entender la situación de los estudiantes y establecer una relación de confianza que permita al alumno sentirse libre de preguntar y de desenvolverse [¹⁸,^{22 23}-²⁴]. Los expertos distinguen además como característica del tutor, que pueda reconocer sus fortalezas y limitaciones personales y regular la expresión de emociones e impulsos generados en el espacio clínico, lo que también han descrito otros investigadores [^{24 25 26}-²⁷].

Por último, existe coincidencia entre los expertos, la OMS [¹⁷] y otras investigaciones en considerar la competencia de trabajo en equipo como parte de las características de un tutor clínico que permite al estudiante integrarse en los lugares donde desarrolla su experiencia clínica [²⁸].

Llama la atención que si bien los expertos describen una serie de competencias docentes de los tutores clínicos que estimulen al estudiante a pensar de forma crítica e integradora las situaciones clínicas que viven durante la práctica [²⁹], los participantes no consideraron los procesos formales de formación en estas materias como requisito para ejercer el papel de tutor clínico, situación considerada como imprescindible en otros estudios. Esto puede deberse a que en Chile la mayoría de los tutores clínicos son profesionales de enfermería de los establecimientos de salud que en los días que no realizan turnos son contratados por las universidades para supervisar a los estudiantes en prácticas. Entonces cabe preguntarse si el profesional de enfermería que ejerce como tutor efectivamente cuenta con la capacitación requerida para cumplir con las expectativas de los centros de formación en relación con el logro de aprendizajes significativos en los estudiantes a su cargo.

En síntesis, los resultados de este estudio pueden servir para brindar orientación y estándares que aseguren la calidad de la docencia impartida y la formación de futuros enfermeros en un marco que profesionaliza la labor de los tutores clínicos. Además, puede ser una guía para los centros de formación que permita gestionar políticas de perfeccionamiento y formación de los profesionales que ejercen el papel de tutor clínico, y el fortalecimiento de la docencia de acuerdo con las distintas realidades locales.

Sin embargo, debe considerarse que los resultados son el reflejo del trabajo de un grupo de expertos y, si bien estos comparten elementos con estudios internacionales en esta línea, no puede asegurarse que sea una visión compartida por todos los profesionales de enfermería que desarrollan docencia clínica en el país.