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Introducción
Desde la década de los noventa, Chile se ha posicionado sistemáticamente como un país atractivo para migrantes internacionales dentro de Latinoamérica. El censo del año 2002 arrojó cifras ínfimas de migrantes en el país (1,2%) [1], pero este porcentaje aumentó considerablemente durante la última medición poblacional, llegando al 4,35% [2]. Esta cifra fue corregida al alza a 31 de diciembre de 2018, llegando a un 7,2% [3].
Para comprender integralmente las migraciones no sólo debe analizarse el contexto desde el punto de vista numérico. La integridad del fenómeno obliga a considerar la diversidad cultural y sus vasos comunicantes con las estrategias de salud-enfermedad-atención de personas que no nacieron en Chile, pero que son atendidas dentro del sistema sanitario del país y, en consecuencia, es una circunstancia que influye en la formación de futuros profesionales de la salud.
Con este propósito se creó una asignatura electiva cuyo objetivo es que los estudiantes de medicina reconozcan las migraciones como procesos sociales complejos, y no como un mero traspaso de personas desde una frontera a otra, para lograr un abordaje integral de los problemas sanitarios, incorporando una perspectiva ciudadana basada en el respecto de los derechos humanos y la equidad en salud.
Para dar cuenta del logro de los resultados de aprendizaje, se acudió al cómic como herramienta creativa y evaluativa del curso. El cómic es parte de la batería de herramientas de la medicina gráfica, la cual, a través de narrativas visuales, plantea temas como la experiencia de las personas enfermas, el burnout del cuidador, aspectos de la comunicación paciente-médico o contextos sociales de la enfermedad [4]. Al ser narrativo, el cómic también forma parte de la medicina narrativa, que ha cobrado relevancia para la educación de los pacientes y sus cuidadores, así como también para la educación de futuros profesionales médicos [5]. La medicina narrativa como medio es un puente comunicativo que resignifica la experiencia de enfermar y curar. Esto es, brinda una oportunidad para dar nuevos significados al proceso terapéutico para quienes ejercen la profesión médica y para quienes padecen una enfermedad, ya que permite el intercambio de historias y sentimientos que afloran del mismo proceso [6]. Como tal, es una herramienta para la humanización de la medicina porque otorga importancia al mundo subjetivo de quienes participan del proceso salud-enfermedad-atención, dando espacio a los sentimientos, temores y prejuicios [7,8]. Al ser de naturaleza dialógica, posiciona en un mismo nivel tanto a personas con patologías como a personas que las tratan para revertir el cuadro de enfermedad; con esto, la horizontalidad de las posiciones da paso a la humildad médica [9].
El cómic, como materialización de una ficción médica, permite crear historias y con ello un mundo imaginado [6] donde fuertes mensajes visuales convergen en un entendimiento visceral de los textos de una manera que formas convencionales no pueden hacerlo, dado que se debe entender tanto lo explícito como lo subyacente en el mensaje [4]. Este ejercicio dota a quien interpreta la posibilidad de ocupar el lugar de otros y estimular la reflexión empática y la humanización médica, objetivos buscados en el curso propuesto.
El objetivo de esta investigación fue analizar los cómics efectuados por los estudiantes de medicina a fin de dar cuenta de los mensajes transmitidos en ellos sobre las temáticas de salud y migraciones internacionales aprendidos durante el curso, además de la percepción de los estudiantes respecto a su uso educativo.
Sujetos y métodos
El presente estudio se enmarca en el método cualitativo, donde se analizaron dos aspectos del uso del cómic para la formación médica en contenidos de migraciones internacionales y salud. Por una parte, se realizó un análisis de los propios cómics y, por otra, se observó la percepción de los estudiantes acerca del uso del cómic en el curso.
Contexto educativo de la intervención del uso de cómics
Durante los años 2018 y 2019, el Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso impartió el curso electivo 'Interculturalidad y salud', el cual constó de diversas actividades formativas que concluyeron en una evaluación sumativa consistente en un ensayo individual en el que debía argumentarse, desde una perspectiva ciudadana y profesional de la salud, la necesidad de abordaje de los procesos interculturales, el respeto de los derechos humanos y la equidad en salud en contextos culturales diversos y la creación de un cómic colaborativo.
Los cómics debían abordar las temáticas de migraciones internacionales y salud, dejando a elección de los estudiantes presentarlos a través de dibujos propios, fotografías de su autoría, o bien usar alguna página web disponible, como Storyboard-That o Pixton, para la creación. Se requirió que los cómics no excedieran las 30 viñetas y no existió una pauta de lenguaje a utilizar. Para la evaluación de los cómics se construyó una rúbrica, la cual consideró aspectos estéticos de los cómics, estructura narrativa y relato, análisis de la problemática migratoria sanitaria y uso de referencias bibliográficas.
Evaluación de los cómics como imagen
No existe una manera unívoca para analizar imágenes. El paradigma cualitativo ofrece una oportunidad para realizarlo asumiendo un enfoque interpretativo y, por ende, subjetivo. Se sugiere realizar un análisis descriptivo, para luego efectuar un análisis interpretativo a partir de sus características similares y discrepancias [10].
Por lo tanto, en este trabajo se analizaron los cómics en dos planos. El primero, de tipo descriptivo, daba cuenta del contexto en el que fueron creados (con qué fin, en qué tiempo, desde qué organización fueron requeridos los cómic), para luego pasar al plano interpretativo. Esta segunda fase daba cuenta de los mensajes transmitidos sobre migraciones internacionales en Chile a partir de los cómics. Esta forma de analizar materiales gráficos también se utiliza para análisis de fotografías [11].
Evaluación del uso de cómics
La evaluación sobre el uso de cómics como instrumento evaluativo de la asignatura se obtuvo a través de la realización de dos grupos focales, con 17 participantes en total. Cada uno fue liderado por un docente de la Facultad de Medicina, quien guió al grupo con un cuestionario semiestructurado creado para este fin. Cada grupo focal fue grabado en formato mp3, se transcribió siguiendo el principio de verbatim y finalmente se realizó un análisis de contenido. La participación en la actividad fue voluntaria y anónima.
Resultados
– Plano descriptivo. La asignatura forma parte hace dos años de la oferta académica de cursos electivos de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso. Hasta la fecha se han inscrito 39 estudiantes, 29 de ellos mujeres (74,3%). Como parte de los requisitos para aprobar el curso debían crear un cómic colaborativamente donde debía demostrarse la tensión de los distintos modelos culturales en salud entre colectivos migrantes internacionales y el modelo tradicional biomédico. Los estudiantes tenían todo el semestre para elegir un tema de su interés, planificar y crear los cómics.
– Plano interpretativo. Se analizaron tres cómics de un total de siete elaborados por los estudiantes, dado que los tres tenían como temática las migraciones internacionales, mientras que los demás trataron otros aspectos subyacentes a la interculturalidad en salud. En los cómics, los estudiantes asumieron una posición de sujeto que mostró aspectos de la realidad de personas haitianas dentro del sistema sanitario de Chile. De ellos, todos coinciden en que las diferencias de lenguaje que se producen entre migrantes haitianos y no migrantes chilenos es una barrera que dificulta la atención en salud (Fig. 1).
Por otro lado, los relatos efectuados por los estudiantes dan cuenta de situaciones sociales innegables que viven las personas migrantes en Chile, como son el hacinamiento y el difícil comienzo sin trabajo ni dinero. También constatan la relevancia del trabajo de mediadores interculturales dentro del sistema sanitario. Esto ayuda, por un lado, a eliminar la barrera del lenguaje y, por otro, gracias a la comunicación, a hacer de vaso comunicante en el diálogo de culturas disímiles en salud (Fig. 2).
En cuanto a las percepciones del uso de los cómics para evaluación de la asignatura, fue preciso salir del área de confort y significó un reto para el aprendizaje teórico y para el trabajo en equipo. Realizar los cómics, y que esto sea el material para evaluación, no es lo que un estudiante de medicina espera escuchar de sus docentes ni mucho menos está habituado a hacerlo. Por esta causa, al inicio fue desconcertante y aburrido en teoría. Respecto del trabajo en equipo, esto es relativamente habitual dentro de los primeros años de carrera y se postula como un elemento de desempeño clave de la Escuela de Medicina.
Discusión
Los resultados respecto del contenido de los cómics analizados coinciden en destacar al colectivo inmigrante haitiano como de reciente llegada al país y cuán difícil les resulta comenzar una nueva vida en un país lejano. La dificultad para encontrar trabajo, la barrera idiomática entre Haití y Chile y los problemas que esto representa en el momento de solicitar ayuda médica dan cuenta de ello. Esto se ve mejorado en la escena sanitaria gracias a la mediación intercultural de profesionales contratados a este fin. Todo esto coincide con la creciente bibliografía científica de Chile en temas de salud y migraciones internacionales [12,13].
Los estudiantes de medicina lograron a través de sus cómics dar cuenta de una realidad migratoria cruzada por factores sociales que dificultan llevar la vida en el nuevo país de destino, pasando por las formas de habitar en una casa, específicamente el hacinamiento, la dificultad para encontrar trabajo y para comunicarse en el sistema de salud debido a la brecha idiomática. En consecuencia, los cómics como herramienta impulsan la reflexión en estudiantes sobre problemáticas migratorias internacionales porque son testimonios culturales de una manera de pensar y cristalizar realidades que frecuentemente van ligadas a sentimientos de esa situación particular [10].
Los estudiantes, al utilizar artefactos gráficos, narran historias y crean personajes y, al mismo tiempo, van ocupando posiciones dentro de los relatos ficticios. Esto los acerca a la vivencia de migrar, es decir, viven en primera persona la realidad de otros que provienen de un país desconocido y lejano y recrean esa vida con las dificultades antes descritas. Esto humaniza los contenidos desarrollados por la asignatura y a los mismos estudiantes. Los prepara para mirar a las personas desde la complejidad del proceso salud-enfermedad-atención y, en este caso, vida migratoria, y no solamente desde el plano biomédico; en otras palabras, la humanización de la medicina.
Nuestros hallazgos apuntan a que el cómic es una herramienta didáctica potente para impulsar el trabajo en equipo y el trabajo formativo. Este tipo de evaluación en un principio significó una fuente de preocupación por parte de los estudiantes, ya que están más habituados a ser evaluados mediante pruebas escritas tradicionales y no a través de medios de expresión artística, como son los cómics.
El uso de cómics como herramientas para la formación profesional en universidades está documentado [14]. Existen múltiples ejemplos de uso de esta herramienta en el campo de la formación en salud [15]. Por ejemplo: evaluación de conocimientos en anatomía [16], promoción de la salud, cribado de cáncer [17], ética y confidencialidad [18], e incluso debates éticos para el control de enfermedades tropicales [19].
En cuanto a la percepción de su uso en pregrado, un trabajo en Nueva Delhi arrojó que los estudiantes estarían de acuerdo con incorporar cómics al currículo. En futuros médicos, este porcentaje alcanzó el 83,9%, y el 68,5% en enfermería; además, el 100% estaría en acuerdo en incorporar esta herramienta como parte de la educación médica [20]. Una experiencia en España en la enseñanza de la confidencialidad probó que el uso de cómics es más atractivo para los estudiantes que clases expositivas y discusiones, además de aumentar la participación en clase y la sensación de aprendizaje, manteniendo el mismo resultado académico que un grupo control con un enfoque tradicional [18]. Según Green, crear cómics da a los estudiantes la oportunidad única de expresarse dentro de un currículo tradicional, como es el de medicina, permitiendo que exponga aspectos del currículo oculto mientras se enfatiza la importancia de la comunicación efectiva, el trabajo colaborativo, la creatividad, la tolerancia, el respeto a la diferencia, la evitación de ideas preconcebidas y el reconocimiento de la humanidad compartida entre pacientes y médicos [4].
En temáticas de interculturalidad se encontró un trabajo en España que daba cuenta del uso de cómics para la sensibilización sobre conductas de xenofobia y racismo [21]; sin embargo, no hemos hallado evidencia publicada de su empleo en la evaluación de competencias interculturales en profesionales de la salud. Se sugiere seguir investigando en el ámbito de la medicina gráfica y narrativa y sus conexiones con la formación médica, buscando sus potencialidades para mejorar el aprendizaje y el trato humanizado de los futuros profesionales sanitarios.
Para la disciplina de la salud pública y sus funciones esenciales [22], es crucial la disminución de las inequidades y las brechas en los indicadores de salud para personas vulnerables, en este caso, migrantes. Una parte de esas inequidades se explicaría por los determinantes sociales de la salud.
La problemática de las migraciones internacionales, si bien no forma parte de este modelo original, se expresa tanto en sus determinantes estructurales como intermedios y, por tanto, es un foco de atención y trabajo en la formación de futuros profesionales médicos y en la salud pública. El trabajo con cómics ayuda a abordar los determinantes sociales de la salud y su conexión con las migraciones de una manera lúdica. Es relevante mencionar que el sistema de salud de una nación, los ingresos, la ocupación, la raza y la etnicidad son determinantes sociales de la salud y aparecen destacados dentro de las historias de cómics de los estudiantes.
Finalmente, se advierte no perder de vista que la enseñanza de la medicina desde siempre ha pregonado que, para ejercer el rol profesional, es necesario el trato humanizado entre médico y paciente, incluyendo los sentimientos frente a la enfermedad, el tratamiento, las incertidumbres terapéuticas, etc. Si bien la medicina narrativa y la medicina gráfica han cobrado interés durante los últimos años, estamos hablando de la misma veta humanizadora de la medicina de toda la vida, sólo que utilizando herramientas modernizadas para poner en valor el mundo subjetivo en el proceso terapéutico que involucra tanto a médicos como pacientes.
Debe hacerse especial mención de la hiperespecialización y tecnificación de la medicina que reducen al sujeto que busca atención médica a una parte específica del cuerpo para ser sanada. Junto con la premura del diagnóstico, protagonizan la relación médico-paciente actual, que aparta del acto médico cualquier elemento que ponga en valor al ser humano, que requiere la atención profesional integral y humanizada de los médicos.
