La situación de pandemia que estamos viviendo ha hecho, y hará necesario en el futuro cercano, introducir cambios para adaptar la educación médica a esta ’nueva normalidad’ en la que estamos inmersos. En un editorial anterior, discutíamos cómo las facultades de medicina deberían dar respuesta a los nuevos retos que la situación planteaba, especialmente en lo que se refiere a los contenidos a impartir, a cómo impartirlos y a cómo evaluarlos. Este último aspecto, la evaluación, es sin duda uno de los principales retos que deberemos afrontar sin dilación [¹].

En la evaluación de los estudiantes nos hemos visto obligados de forma brusca a realizar exámenes online dado que no era posible hacerlos de forma presencial. Pero la realización de exámenes a distancia, mayoritariamente de elección múltiple, comporta dificultades técnicas, ya que es obligado habilitar mecanismos que permitan a todos los estudiantes el acceso en condiciones de igualdad y seguridad, y genera conflictos éticos porque existe el temor de que los estudiantes puedan recurrir a procedimientos fraudulentos para su realización, con lo que disminuye la fiabilidad, la discriminación y la equidad de las pruebas. Es cierto que existen sistemas para evitar los fraudes, como limitar el tiempo disponible, comprobar la identidad de los examinandos, realizar un seguimiento visual del examinando o asegurar que no recurren a información disponible en diferentes formatos o procedentes de diversas fuentes. Pero también es verdad que los profesores no pueden convertirse en severos controladores, ya que se transmitiría la sensación de que no nos fiamos de los estudiantes. Por ello, hemos de pensar en otras alternativas que complementen las que tenemos y puedan, si no solucionar totalmente, sí al menos reducir el impacto negativo al que nos referíamos.

En este sentido, en algunos países, la situación actual ha provocado que numerosas facultades de medicina hayan implementado de forma progresiva lo que se conoce como ‘exámenes con libro abierto’ (open-book examinations), en contraposición a lo que es habitual, los ‘exámenes con libro cerrado’ (close-book examinations). Un examen con libro abierto se define como una prueba en la que se permite que el estudiante utilice materiales de estudio, internet, libros de texto, sus propias notas, etc. [²]. Este examen puede realizarse de forma presencial y también online. En cada caso, debe quedar bien explicitado qué tipo de materiales pueden utilizarse y cuáles no, es decir, las reglas del juego, y también especificar claramente el tiempo disponible.

En contraposición a los exámenes con libro cerrado, que evalúan habitualmente la capacidad del alumno para comprender y recordar información y su capacidad memorística, en los exámenes con libro abierto, el tipo de preguntas elaboradas deberían evaluar la capacidad de aplicar los conocimientos a situaciones concretas y de resolver problemas, evaluar habilidades cognitivas y de razonamiento crítico y la capacidad para afrontar la incertidumbre, pero también la de buscar información de calidad, seleccionando las fuentes más adecuadas. Además, si en las preguntas se pide al estudiante que justifique la respuesta, será más difícil que encuentre la solución en los libros y ello permitirá evaluar la forma de pensar de los estudiantes. Por lo general, estos exámenes se basan en casos prácticos o casos clínicos sobre los cuales se formulan cuestiones. Por sus características, son pruebas muy adecuadas para la evaluación de la práctica clínica [³].

Sin embargo, en nuestro contexto, acostumbrados a exámenes de elección múltiple, sin posibilidad de consulta, los exámenes con libro abierto son una opción que puede sorprender, pero podríamos argumentar que el uso de este tipo de exámenes se justifica por el hecho de que, en la práctica diaria, los profesionales, ante un caso determinado, habitualmente pueden consultar información diversa, y de hecho lo hacen con frecuencia. Por tanto, ¿por qué nuestros estudiantes no pueden hacer lo mismo cuando se les plantea un problema? Es cierto también que los profesionales han de resolver, en ocasiones, problemas de forma urgente y sin tiempo para buscar información, y por ello los conocimientos constituyen una competencia esencial de los profesionales médicos que debe evaluarse. No se pretende que un examen con libro abierto sustituya totalmente los exámenes tradicionales de libro cerrado que exploran fundamentalmente conocimientos, sino que los debe complementar.

En cualquier caso, la realización de los exámenes con libro abierto también presenta dificultades. En primer lugar, su elaboración no es fácil. Los casos o supuestos prácticos deben diseñarse de forma cuidadosa. También deben plantearse preguntas adecuadas habitualmente abiertas que permitan evaluar las competencias antes comentadas, huyendo de preguntas que evalúen conocimientos en abstracto. Además, este tipo de exámenes representan habitualmente una novedad para los estudiantes, que cuando los realizan por primera vez, se sorprenden al no ser el tipo de examen al que están acostumbrados. Por ello, pueden caer en el error de pensar, que, al tener la posibilidad de consultar diversas fuentes, requerirán menos horas de estudio. De hecho, diversos estudios demuestran que esto ocurre, pero muchos de estos estudios se han realizado en alumnos no acostumbrados a este tipo de exámenes, y como piensan en un principio que serán más fáciles, dedican menos tiempo al estudio [⁴]. Sin embargo, este tipo de exámenes no han de ser más fáciles que los tradicionales y en muchas ocasiones pueden llegar a presentar índices de mayor dificultad.

En los últimos años, hemos tenido cierta experiencia con este tipo de exámenes con estudiantes de segundo curso del grado de medicina, con una buena acogida. Pero hemos detectado que los estudiantes, con el fin de conseguir la máxima seguridad, intentan buscar información específica y exhaustiva para resolver todas y cada una de las preguntas, para asegurar la respuesta correcta, cuando posiblemente podrían responder muy bien algunas de ellas solo con los conocimientos que poseen. Esta búsqueda exhaustiva de información para cada una de las preguntas del examen supone una gran inversión de tiempo que, a veces, dificulta que puedan finalizar la prueba en el tiempo estipulado. Se les debe advertir de esta dificultad y que han de calcular muy bien el tiempo disponible. Una buena solución, como proponen algunos autores, sería realizar previamente algunas evaluaciones de carácter formativo para que los estudiantes pudieran acostumbrarse al nuevo tipo de evaluación [⁴].

Dadas las dificultades que comporta la situación actual, podría ser conveniente valorar cuidadosamente la posibilidad de introducir este tipo de evaluación con el fin de comprobar su efectividad, su aceptación por parte de profesores y alumnos, y el rendimiento alcanzado, comparándolo con el rendimiento obtenido en exámenes tradicionales con libro cerrado. Así mismo, según algunos autores, sería muy adecuado combinar ambos tipos de evaluación [⁴].

La evaluación es un gran reto de la educación médica, y más en la situación actual, y por ello es una buena razón para reflexionar sobre cómo mejorarla, caminando hacia una evaluación más comprehensiva de nuestros alumnos. Los exámenes con libro abierto pueden ser una herramienta más para conseguirlo. Pero, en cualquier caso, cualquiera que sea el tipo de exámenes utilizados, nunca podremos asegurar al 100% que los estudiantes no recurran a procedimientos fraudulentos, por lo que debemos insistir en educar a los estudiantes en la cultura de la integridad y honestidad que debe presidir toda su conducta como estudiante y profesional, acorde con los valores del profesionalismo médico.