Introducción

La educación médica basada en competencias se define como un paradigma educacional que tiene por propósito generar en los estudiantes las capacidades necesarias para efectuar una labor en la cual se integren conocimientos, destrezas y actitudes [¹]. La competencia es una variedad de capacidades a través de múltiples dominios o aspectos del de­sempeño que el profesional podrá ejecutar; es multidimensional y dinámica, y cambia con el tiempo, la experiencia y el contexto [²].

El uso de competencias ha facilitado el diseño curricular del proceso formativo. No obstante, se considera que aún falta desarrollo en relación con la evaluación de las competencias clínicas [³].

La forma de abordar esta problemática ha sido mediante la construcción de sistemas complejos para evaluar los distintos componentes de la competencia de forma independiente. Esta separación y su baja correlación con las actividades clínicas se presentan como una amenaza para la validez. Con el fin de evitar esto, se recomienda preferir actividades de evaluación que permitan valorar el nivel global de aprendizaje, idealmente efectuadas en el cuarto nivel de la pirámide de Miller [⁴] y con un enfoque holístico de evaluación [⁵].

Los supervisores determinan si un aprendiz puede ejecutar de forma autónoma o con un grado creciente de autonomía alguna actividad profesional, dependiendo del nivel de competencia que ha alcanzado. Esta decisión que toma el supervisor usualmente se fundamenta en la confianza que deposita en el aprendiz [⁶].

Esta confianza se debe basar siempre en la observación directa del desempeño del estudiante. Por lo tanto, es la evaluación bien ejecutada por el supervisor de actividades clínicas la que permitirá determinar si se confía o no en un estudiante para ejecutar una actividad profesional con niveles crecientes de autonomía [⁷].

Las actividades profesionales que se confían a los estudiantes para su ejecución con autonomía creciente deben conceptualizarse como unidades, y a partir de esto surge el concepto de actividades profesionales confiables (APROC) [⁶].

Las APROC se definen como una unidad de práctica profesional que se puede confiar plenamente a un aprendiz, tan pronto como él o ella haya demostrado las competencias necesarias para ejecutar esta actividad con niveles crecientes de autonomía. La ventaja de las APROC es que operacionalizan las competencias a través de la vinculación con las actividades profesionales [⁸], permitiendo que el estudiante sea evaluado según su capacidad para llevarlas a término [⁹].

Las APROC se plantearon inicialmente para el uso en posgrado. Sin embargo, su empleo es factible en pregrado y definirlas permitirá delimitar cuál es el nivel de responsabilidad que el estudiante va adquiriendo a medida que avanza en la formación profesional [¹⁰].

Existen diversas iniciativas que han definido las APROC en el pregrado; destacan las descripciones hechas por la American Associaton of Medical College y la Association of Faculties of Medicine of Canada, entre otras [¹¹].

En Chile, el marco de las APROC permitiría dar un sustento mucho mayor a la evaluación y a la formación en sí. Sin embargo, no están definidas en ninguna escuela de medicina, por lo que el objetivo de esta investigación es determinar las APROC del médico titulado de la Universidad Diego Portales.

Sujetos y métodos

Se empleó una adaptación del modelo de Chen et al [¹²], el cual describe dos fases para la determinación de los APROC, ambas con enfoque cualitativo.

En la fase 1 de la investigación se usaron elementos del diseño de teoría fundamentada. La población de estudio fueron tutores clínicos de las grandes áreas de medicina (medicina interna, cirugía, pediatría, ginecología y obstetricia, y medicina familiar), más internos de la carrera de medicina del último año y egresados en diferentes etapas del desarrollo profesional.

La recogida de datos se llevó a cabo a través de la triangulación de técnicas de recolección de información en el ámbito cualitativo, un grupo focal y entrevistas semiestructuradas, que se documentaron a través de notas de campo, grabación de registro de audio y transcripciones.

Se realizó un muestreo teórico de la información obtenida en las diez entrevistas semiestructuradas a los tutores clínicos de las diferentes áreas de la medicina mencionadas anteriormente y el grupo focal de internos hasta alcanzar la saturación.

Se efectuó un análisis comparativo constante de acuerdo con lo descrito por Strauss a través de la codificación abierta de los conceptos que se obtuvieron en las entrevistas y el grupo focal, a los cuales se les asignó un código y se agruparon en categorías que fueron surgiendo; posteriormente, se realizó una codificación axial en la que se depuraron y se diferenciaron las categorías para poder llegar a las cinco APROC finales. Este análisis se registró con el programa Atlas-Ti 8.0.

En la fase 2 se realizó la descripción de las APROC y el mapeo curricular con los ámbitos de desempeño del perfil de egreso del médico en la Universidad Diego Portales.

El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado.

Resultados

Se realizaron un total de diez entrevistas semiestructuradas a médicos docentes y médicos egresados de la Escuela de Medicina de la Universidad Diego Portales y un grupo focal realizado con internos de séptimo año de medicina.

Todas las entrevistas y el grupo focal fueron grabados en audio y posteriormente transcritos. El análisis fue realizado por los autores y las discrepancias se resolvieron de forma externa.

A partir del análisis de las entrevistas y grupos focales, se obtuvieron 329 citas, que se agruparon en 29 categorías. Las cinco categorías con más citas representativas fueron: atención de paciente con patología aguda, gestión, procedimientos menores, atención de urgencias y prevención clínica.

Posteriormente, estas 29 categorías se agruparon en torno a cinco categorías axiales a partir de las cuales emergieron las siguientes APROC:

Para cada una de las APROC determinadas se construyó su descriptor y la matriz relacional. En la figura se presenta la matriz APROC/perfil de egreso, y se distinguen los ámbitos esenciales y los importantes para cada una de las actividades descritas. Cabe destacar que los ámbitos de desempeño con los cuales se construyó la matriz se obtuvieron del perfil de egreso del nuevo currículo de la Escuela de Medicina de la Universidad Diego Portales.

Figura.  Matriz de actividades profesionales confiables (APROC)/dominios de competencia. 

Discusión

Se plantean las actividades profesionales confiables como una herramienta para valorar el aprendizaje de forma holística [⁵,¹³]. Dado que no contamos con bibliografía nacional que utilice esta metodología de evaluación en las escuelas de medicina del país, nos propusimos determinar las APROC que debe ejecutar un médico recién titulado de la Universidad Diego Portales.

Su determinación fue mediante un enfoque inductivo. En este caso, consideramos que esta metodología de exploración permitió descubrir las categorías abiertas de interés en el desempeño, que se estudiaron hasta alcanzar la saturación de la información. La posterior categorización axial permitió identificar ideas comunes y nexos entre las distintas categorías. Como se concluye en la revisión sistemática de O'Dowd et al, es frecuente que se utilice más de una metodología en la construcción de las APROC, lo que sucede en un 92% de los casos [⁸].

Los resultados de nuestro trabajo se tradujeron en cinco APROC. Esto contrasta con los estudios de ámbito mundial, donde suelen proponerse APROC mucho más numerosas, como en Taylor et al [³], quienes proponen 29 APROC en el contexto de residentes de medicina interna en Estados Unidos o 12 en la residencia de la misma especialidad en la Charité-Universitätsmedizin de Berlín [¹⁴]. Esto podría explicarse porque los dominios por especialidad que se evalúan son diversos y muestra una diferencia con el foco de nuestra investigación, que estaba dirigida a determinar las APROC core del médico de nuestra universidad.

Este primer acercamiento surge desde y para nuestra comunidad universitaria, y establece una base de trabajo que podría posteriormente ampliarse a las instituciones pares, constituyendo así objetivos comunes en la formación médica nacional.

Parte de las discrepancias en los resultados respecto a la bibliografía disponible tiene origen en la diferencia sociocultural de los territorios donde se realizaron. Chile es un país en vías de desarrollo y el acceso a los servicios sanitarios, la cobertura y las instancias de formación médica cambian respecto a los de los países desarrollados. Hay distintas necesidades y recursos materiales y humanos disponibles, en especial en el servicio público, en donde estudiantes de medicina en formación y médicos recién titulados se ven expuestos a diferentes situaciones y escenarios clínicos que los de los países desarrollados [¹⁵].

Además, en nuestro sistema de salud, los centros de atención primaria conforman la gran mayoría de la red asistencial nacional [¹⁵] y son los médicos generales quienes sostienen su demanda. En estos centros, el papel del médico trasciende lo relacionado con el conocimiento médico; destacan la gestión y la atención integral de las necesidades de la comunidad, que en Chile es muchas veces rural. Es menester, entonces, que el médico se desempeñe en los distintos contextos y cuente con las competencias apropiadas para ello, y que sea capaz de realizar las APROC de forma autónoma en el momento de graduación.

El presente estudio corresponde al inicio de una línea de investigación orientada a evaluar la implementación de las APROC, sus procesos evaluativos y el impacto en el currículo de la carrera de medicina de la Universidad Diego Portales.