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Introducción
Una buena relación médico-paciente es vital para la práctica médica y mediante ella se obtienen mejores atención, diagnóstico y adhesión al tratamiento. Por ello, la habilidad de interactuar con la gran variedad de pacientes con quienes se enfrentarán los profesionales de la salud durante su práctica médica y que aquéllos no se sientan discriminados se ha vuelto indispensable para la atención en salud en los tiempos actuales [1].
Por lo anterior, surge el planteamiento de determinar la mejor manera de disminuir posibles prácticas discriminatorias no intencionales desde los profesionales de la salud hacia los pacientes. De este modo, la inclusión en las instituciones de educación superior, especialmente las facultades de medicina, conlleva la necesaria formación de profesionales con mayor aceptación hacia las personas y predisposición al cambio, independientemente de su religión, raza u otras características particulares [2,3].
El concepto de inclusión ha logrado definirse como el conjunto de las acciones orientadas a transformar los sistemas educativos, adaptándose a las características de sus estudiantes y ampliando la denominación de necesidades educativas especiales no sólo para los niños y niñas con algún nivel de discapacidad, sino para todos aquéllos en desventaja personal o social [4-6]. En esta misma línea, en la Conferencia Internacional de Educación celebrada en Ginebra en 2008, se plantearon cuatro elementos que engloban el concepto de educación inclusiva y que recogen la importancia de determinar la inclusión como un proceso destinado a atender, de la mejor manera, la diversidad de los estudiantes, y que de este modo se asegure la presencia, la participación y el éxito de todos, al eliminar las barreras existentes de cualquier tipo; y señalando, además, la importancia de reconocer los grupos de alumnos que podrían estar en riesgo de marginalización y exclusión, con el consiguiente fracaso en la tarea educativa [7]. Por consiguiente, se distinguen algunos términos, como diversidad, inclusión e integración, los cuales es menester separar, debido a que, pese a que inclusión e integración tratan la misma índole, la primera se asemeja más a asimilar una persona ‘diferente’ al grupo homogéneo que compone nuestras instituciones educativas; en cambio, la segunda busca incluirla, respetando que es un individuo distinto en un ambiente heterogéneo [8].
Material y métodos
Para el desarrollo de esta investigación, se han considerado parcialmente las directrices de la declaración PRISMA [9], de modo que se realizó una revisión sistemática de artículos científicos sin límite de fecha en 19 revistas enfocadas en educación, educación médica o salud pública (Revista Española de Salud Pública, Innovación Educativa, Revista Iberoamericana de Educación Inclusiva, Boletín de Antropología y Educación, REICE, Cuadernos de Investigación Educativa, Actualidades Investigativas en Educación, Calidad en la Educación, Revista Mexicana de Investigación Educativa, Estudios Sociológicos, PEL, Páginas de Educación, Interface, FEM, CPU-e, Alteridad, Revista Cubana de Educación Superior, Perfiles Educativos y Hacia la Promoción de la Salud), a través de bases de bases de datos científicas (WOS, SciELO). Además, se revisaron documentos pertenecientes a organismos no gubernamentales y gubernamentales -Organización de las Naciones Unidas, Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (Unesco), Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales, Banco Mundial, Servicio Nacional de Discapacidad, Fondo Nacional de la Discapacidad, Ministerio de Educación, Ministerio de Planificación y Cooperación, y Biblioteca del Congreso Nacional de Chile-. Se seleccionaron 49 documentos. Se aplicó como criterio de inclusión artículos que incluyeran las palabras discapacidad, diversidad, inclusión, integración, educación y educación médica. El principal criterio de exclusión fue artículos no relacionados con la educación superior, por ejemplo, los enfocados en la educación básica.
Para esta revisión se utilizaron algunos términos cuya interpretación puede variar entre distintas organizaciones o sociedades, por lo que se emplearon las siguientes definiciones: con respecto a ‘inclusión en educación’, se utilizó la definición dada por la Unesco, que la entiende ‘como un proceso dinámico de abordaje positivo a la diversidad del alumno, observando las diferencias individuales no como problemas, sino como oportunidades de enriquecer el aprendizaje’ [3].
Respecto a la diversidad, ésta posee una mayor discrepancia en su definición, dependiendo del enfoque que le otorgan diferentes autores. Para este trabajo se definió como ‘las diferencias que nos distinguen como individuos en una sociedad, incluyendo dimensiones como raza, etnia, género, religión y capacidad física o mental’ [3].
Del mismo modo, la definición de discapacidad varía dependiendo de la región, las creencias y el nivel educacional de quien la utiliza. Para esta revisión se utilizó la otorgada por la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud [10], que la establece como ‘una limitación de las actividades, pero también incluye la restricción de participación, un continuo entre los estados de salud y los estados contextuales’.
Resultados
Para poder establecer un marco contextual sobre la relevancia y el enfrentamiento que se le da a nivel latinoamericano y en Chile a la inclusión en la educación, es necesario describir primero las dimensiones dentro de las cuales se suscribe esta problemática, analizando el escenario actual de la discapacidad, la etnia, el género y el nivel socioeconómico, y su repercusión en el proceso educativo.
Dimensiones del problema
Discapacidad
Según la Organización Mundial de la Salud, más de mil millones de personas tienen algún grado de discapacidad en el mundo [11]. En Chile, el 20% de la población adulta, es decir, 2,6 millones de personas, vive con alguna situación de discapacidad, lo que enfatiza la necesidad de establecer medidas destinadas a subsanar las condiciones de desarrollo personal y educativo de este grupo. En este sentido, presentar algún nivel de discapacidad supone una desventaja en diversos ámbitos de la vida diaria, como privación del acceso a la educación, empleo, remuneraciones acordes con el mercado, protección social, salud, cultura, medios de transporte e información, e incluso, como sostienen algunos autores, niveles más bajos en logros educativos [7,12].
En Chile, el 20% de la población adulta declara estar en situación de discapacidad, y, de esa población, 545.000 personas tienen entre 18 y 44 años. De este universo, los mayores de 18 años tienen un promedio de 11,6 años de estudios cursados, en contraste con los 9,6 y 7,1 años de personas que viven con discapacidad leve a moderada y discapacidad grave, respectivamente [13].
El primer estudio nacional sobre discapacidad, confeccionado por el Fondo Nacional de Discapacidad en 2004, determinó que el 92% de las personas con discapacidad no estudia y tiene en promedio dos años menos de escolaridad comparado con el resto de la población. Asimismo, sólo el 7% de las personas en esta condición declaró haber accedido a una educación formal superior, lo que se explica por la alta deserción escolar durante la enseñanza básica [14,15]. Por lo tanto, del total de alumnos con alguna situación de discapacidad que accedió a la educación superior, dos de cada tres ingresan a la universidad, pero sólo el 60% de ellos completa sus estudios, lo que evidencia problemas en el acceso a las instituciones de educación superior y la retención de estos estudiantes. Del mismo modo, estos antecedentes se vieron reflejados en el Estudio Nacional de la Discapacidad II, de 2015, que evidenció la desigualdad existente para las personas con discapacidad, con consecuencias como bajos niveles de escolaridad y una disminución de las posibilidades educacionales y laborales para este grupo [7,13].
Nivel socioeconómico
El análisis de la inclusión social en educación superior resulta relevante, puesto que en la universidad se replican las desigualdades sociales presentes en otros ámbitos [16]. En línea con lo anterior, la existencia de sistemas educativos con segregación se relaciona con una sociedad segregada [17].
Desde finales del siglo XX, a nivel mundial se produjo un aumento del acceso a la educación superior [18]. Esta masificación se ve influida, por ejemplo, en el caso de Europa, por las nuevas condiciones políticas posteriores a la Revolución francesa y sus ideas de igualdad, libertad y fraternidad, que se vieron reflejadas paulatinamente en los distintos sectores de la población [19]. Respecto a la situación de Latinoamérica y el Caribe, según el Banco Mundial [20], el acceso a la educación superior de los sectores económicos más desfavorecidos ha crecido de forma notable en los últimos años. En el caso de Chile, según las estadísticas entregadas por el Ministerio de Educación [21,22], la matrícula en educación superior ha aumentado considerablemente y ha pasado de un total de 768.851 estudiantes de pregrado matriculados en 2008 a 1.151.727 en 2020. Sin embargo, este aumento de la participación no implica necesariamente una igualdad en el acceso a la educación superior [23]. Los jóvenes de niveles socioeconómicos más desfavorecidos deben superar obstáculos tanto económicos como sociales para acceder a la universidad, debido a la desigualdad en la formación escolar y a las barreras culturales [24]. El nivel socioeconómico puede influir en la posibilidad de acceso a la universidad tanto por el nivel académico previo del estudiante como por la decisión de postular, lo que se relaciona parcialmente con la falta de aspiraciones universitarias previas [23].
Género
El acceso de las mujeres a la educación superior ha aumentado durante las últimas décadas hasta equiparar e incluso superar al de los hombres [24]. Esto no se observa de forma equitativa en todas las carreras. Por ejemplo, según lo señalado por la OCDE, sólo uno de cada cinco estudiantes graduados de carreras de ingeniería son mujeres [25]. En este artículo, el enfoque estará dirigido a otros aspectos que denotan la discriminación hacia la mujer en la educación superior.
Desde la perspectiva laboral y académica, según la Unesco [24], América Latina es la región donde más mujeres obtienen un grado académico de doctorado; sin embargo, son los hombres quienes se dedican mayoritariamente al trabajo de investigación, por lo que el aumento en el acceso a la educación por parte de las mujeres no se está viendo reflejado laboralmente en el área de la investigación académica [26]. Esto también se denota en la baja participación de las mujeres en puestos directivos universitarios, quienes se mantienen limitadas a los niveles jerárquicos bajos y medios, con algunas excepciones [26,27]. En el caso del cargo de rector, en las 200 universidades más importantes de Latinoamérica y el Caribe, sólo el 16% corresponde a mujeres [28].
Desde una perspectiva social, el sexismo se manifiesta de diversas maneras en el trato social, y abarca desde conductas verbales aparentemente inocuas, como bromas y actos condescendientes, hasta actos reprobados de forma unánime, como la violencia física y sexual [29]. Respecto a este último punto, en un estudio realizado en Estados Unidos, se encontró que el 23,8% de las estudiantes había sufrido un contacto sexual no deseado en contraste con un 4,5% de sus compañeros varones [30]. En un estudio realizado en la Universidad de Santiago de Chile, se mostró que, del total de personas que manifestaron haber sufrido acoso sexual, el 69% correspondía a mujeres [31]. Esto ilustra que el problema de la violencia sexual afecta principalmente a las mujeres.
Etnia
Debido a la gran diversidad cultural existente a nivel mundial, extrapolar el análisis de una zona geográfica a otra resulta complejo. Por esta razón, el enfoque se realizará en Chile.
La teoría crítica de la raza nace en Estados Unidos y plantea que la raza estructura las elecciones de vida de las personas y que la cultura del grupo dominante se considera superior a la de los grupos no dominantes [32]. En línea con esto, un estudio realizado a estudiantes indígenas de primera generación de educación superior en Chile recogió sus testimonios, en los cuales señalaban sentirse culturalmente excluidos de la universidad y ser educados desde el enfoque de la cultura dominante. Además, manifiestaban la necesidad de tener espacios en el interior de la universidad para expresar su cosmovisión, así como otros estudiantes pueden expresar su individualidad en grupos como los deportivos y los políticos [33].
Como antecedente, en 2015, en Chile, un 9% de la población declaraba pertenecer a un pueblo indígena y, de ese porcentaje, la mayor parte, el 83,8%, era mapuche. Únicamente un tercio de la población total de jóvenes entre 18 y 24 años perteneciente a algún pueblo originario asiste a alguna institución de educación superior chilena. Esto puede relacionarse con su nivel socioeconómico, ya que el porcentaje de personas en situación de pobreza es mayor en estos grupos que en los que no forman parte de un pueblo originario [34].
Considerando las dimensiones anteriormente desarrolladas, el análisis de la discapacidad y la inclusión en el sistema educativo chileno presenta diversos matices, originados por la naturaleza pluridimensional y el abordaje dado a esta condición.
Avances de la inclusión educativa en Chile
La inclusión y el acceso educativo íntegro y funcional figuran dentro de los compromisos que ha establecido Chile con diversos organismos internacionales. Para asegurar lo anterior, la normativa actual sobre esta temática se sustenta en dos normas, cuyo fin es vigilar los derechos de las personas en situación de discapacidad: la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas y la Ley 20.422 de 2010 [35,36]. En la primera, se intenta permitir un acceso general a la educación superior y la formación profesional para adultos, acceso al mundo laboral y sanción a leyes y medidas administrativas que atenten contra los derechos de las personas en situación de discapacidad, obligando, de este modo, a que tanto actores públicos como privados cumplan con las exigencias de este grupo de personas, equiparando acceso, vigilancia y supervisión [5,12].
La Ley 20.422, por su parte, establece las normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión social de personas con discapacidad, y pretende asegurar la máxima inclusión social e igualdad de oportunidades y la eliminación de cualquier forma de discriminación de la discapacidad [36]. En esta normativa, el Decreto 83, sobre la Diversificación de los Aprendizajes, considera los cambios curriculares y metodológicos necesarios para permitir un adecuado aprendizaje supeditado al nivel del estudiante. Otro de los grandes hitos de esta ley es la creación del Servicio Nacional de la Discapacidad en 2010, órgano público promotor de igualdad y oportunidades, aplicables a la capacitación y la inserción laboral, la participación y el acceso laboral y en educación [13,36]. Con este enfoque, se determina el establecimiento de medidas metodológicas e insumos pertinentes para el correcto desempeño de los estudiantes que presenten alguna situación de discapacidad [12]. En 2017, la Ley 21.015, de Inclusión Laboral, exige a las empresas públicas o privadas que tengan en su plantel más de 100 trabajadores la consideración de que el 1% de sus empleados tenga algún grado de discapacidad (Ley 19.284, Ley 20.422 y Ley 21.015) [36-38].
Es así como, en cuanto a la dimensión nivel socioeconómico, una efectiva inclusión educativa garantiza el ingreso y la reducción de las diferencias en graduación entre los distintos sectores sociales. Para lograr esto, es necesaria la implementación de políticas públicas y de estrategias para acompañar a los estudiantes por parte de las instituciones de educación superior [39].
En la actualidad, Chile se asemeja a la situación global, y se está produciendo un cambio en el perfil de los estudiantes universitarios. Estos cambios se deben a la implementación de políticas públicas económicas que propician el acceso a sectores sociales que antes no tenían esta posibilidad [23]. Un ejemplo de ello son las becas, los créditos y la gratuidad, que benefician a un porcentaje de la población. Sin embargo, estas medidas sólo propician el acceso, como lo es el ingreso al sistema universitario chileno, el cual, a través de una prueba denominada prueba de transición para la admisión universitaria, a cargo de la Dirección de Evaluación, Medición y Registro Educacional, dependiente del Ministerio de Educación, permite a las personas con algún grado de discapacidad poder realizar algunos ajustes requeridos previamente por el alumno y también respaldar la condición de discapacidad mediante documentos otorgados por la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez y el establecimiento educacional, para que se presenten de forma virtual a través de la plataforma web del ministerio [7,40].
Discusión
La gran diversidad de la sociedad en la actualidad y su constante complejización hacen necesaria una revisión constante sobre el papel de las instituciones de educación superior en este nuevo contexto [41], además de considerar que las distintas realidades abordadas no siempre se presentan de forma pura o aislada en cada individuo, sino que pueden aparecer aisladas o combinadas, e incluso podrían ser exacerbadas o mitigadas dependiendo del nivel socioeconómico del estudiante.
En relación con la educación y formación médica, algunos autores señalan que existe un ‘currículo oculto’ compuesto por habilidades que es necesario adquirir en medicina que va más allá del currículo tradicional. Dichas herramientas están asociadas con el profesionalismo, el cual corresponde a un conjunto de valores, comportamientos y responsabilidades presentes en la actividad diaria y las relaciones profesionales e interprofesionales [42], que busca de forma implícita evitar situaciones de discriminación en la práctica médica. La educación formal en inclusión y diversidad en salud puede ser una herramienta muy valiosa en la práctica médica, especialmente en la relación con el usuario. Este antecedente se evidenció gracias a la implementación de un curso a estudiantes de medicina de primer año, que concluyó que la enseñanza formal del profesionalismo es altamente recomendable [43].
Ahora bien, es necesario considerar que no sólo existe un problema con la discriminación hacia los futuros pacientes, sino que, además, ocurre una discriminación entre los pares a la hora de estudiar y ejercer la medicina. Esto queda evidenciado en las dimensiones presentadas anteriormente. Respecto a ellas, es importante destacar que la mayor parte de la bibliografía revisada se enfoca en la dimensión de discapacidad, lo que se encuentra reflejado en este artículo. Aunque han surgido distintos modelos para entender la discapacidad, como el modelo médico, el asistencialista, el rehabilitador y el enfoque social, el concepto actual surge desde aspectos bioéticos y de derechos humanos, tratando de garantizar la dignidad de las personas, considerando la marginalización y la injusticia que sufre este grupo [44,45].
Son responsabilidades atribuibles a las instituciones de educación superior el considerar el ingreso, la mantención y el egreso de los estudiantes que presentan algún grado de discapacidad, otorgándoles acceso a los aspectos metodológicos y bibliográficos, y a la infraestructura [11,46].
Por lo anterior, las instituciones de educación superior deberían considerar la presencia de estudiantes con algún grado de discapacidad en contextos diversos, y que este hecho no suponga que dichas instituciones se conviertan en un lugar inclusivo [47]. Del mismo modo, cae en ellas la responsabilidad sobre la legitimación de cosmovisiones, valores y perspectivas sobre las relaciones humanas [48].
En Chile, desde hace 30 años, se han aunado esfuerzos por el acceso masivo de estudiantes en situación de discapacidad al sistema educativo, y se ha generado una normativa vigente que intenta resguardar el acceso y la igualdad de oportunidades en la educación; la mayoría de las medidas considera el nivel escolar básico, y sólo algunas, la enseñanza media y la educación superior. Por lo tanto, la realidad de la educación y la inclusión social en Chile no alcanza una máxima cobertura, que tampoco suma la manutención y la participación activa del proceso educativo en los estudiantes que viven en situación de discapacidad [15]. Esta situación se vio reflejada en la Encuesta Nacional de Discapacidad II, de 2015, la cual señaló que el 5,9% de los jóvenes con alguna situación de discapacidad abandona sus estudios antes de terminar sus respectivas carreras y sólo el 9,1% culmina el proceso educativo, ampliando aún más esta brecha en la educación igualitaria [7,13].
Respecto al nivel socioeconómico, la evidencia presentada en este artículo manifiesta que los esfuerzos gubernamentales y de las universidades están principalmente enfocados en el ingreso a la educación superior, gracias a la implementación de diversas políticas públicas.
La dimensión etnia se encontraría en estrecha relación con el nivel socioeconómico en Chile, por lo que la dificultad de acceso a la educación superior de los grupos de pueblos originarios podría atribuirse tanto a diferencias culturales como económicas.
La dimensión género se manifiesta entre pares como un tipo de violencia que tiende a ser invisibilizada en las instituciones de educación superior, producto de elementos como ‘el derecho a no saber’ de los hombres respecto a los problemas de las mujeres y la ‘ignorancia cultivada’ que permite a los sujetos privilegiados ignorar los beneficios que poseen y reafirmar su inocencia individual [49]. Otro problema que enfrentan las víctimas de violencia sexual es la escasa denuncia, que se relaciona con el temor a represalias y la carencia de un mecanismo eficaz [50].
Conclusiones
La diversidad y la educación están estrechamente ligadas, por lo que incorporar la inclusión de la diversidad en la educación superior, tanto a nivel docente como del estudiantado, deben considerarse como una oportunidad y una herramienta en el enriquecimiento del aprendizaje y la formación de mejores profesionales, un aporte para una sociedad más inclusiva [3].
Considerando los antecedentes descritos, es necesario destacar la importancia de la inclusión en la formación de futuros profesionales de la salud y el avance que ha tenido este aspecto en el mundo y particularmente en Chile. Aun cuando se distingue un avance, principalmente en torno a la discapacidad, existen otros dominios, como la etnia, el género y el estatus socioeconómico, que presentan un menor progreso, y, por consiguiente, una menor cantidad de estudios al respecto. Por lo anterior, motivamos a la realización de futuros trabajos de investigación que involucren las dimensiones de diversidad previamente descritas, para así lograr un mejor análisis y entendimiento de estas problemáticas, y que visibilicen el impacto de la inclusión en la educación en salud, lo cual irá en directo beneficio de los pacientes que son atendidos por los profesionales de la salud.
