Pensamiento científico

Por el origen positivista de las Ciencias de la Salud, el pensamiento científico es la habilidad más fomentada en los currículos. Es una forma ordenada de pensar, por medio de reglas, algoritmos, tácticas y macroprocedimientos de pensamiento, cuyo fin es el uso y la creación de nuevo conocimiento, que contiene leyes y teorías para explicar la realidad. Su aprendizaje se caracteriza por no ser espontáneo, sino que obedece a la aplicación del método científico; sigue una secuencia conocida y depende del desarrollo previo de los fundamentos científicos de una práctica profesional. La investigación es la acción y la manifestación externa de esta habilidad [⁵].

Pensamiento crítico

Es un proceso cognitivo utilizado para analizar datos o hechos empíricos. Se basa en el conocimiento y no depende de la situación en cuestión, sino, más bien, del conocimiento que posee la persona sobre el tema [⁶]. El proceso del pensamiento crítico se basa en evidencia y ciencia más que en suposiciones o conjeturas.

La Asociación Americana de Filosofía lo define como ‘el juicio con propósito y autorregulado, que da lugar a interpretación, análisis, evaluación, inferencia y explicación de las consideraciones conceptuales, metodológicas, criteriológicas, contextuales y de la evidencia en las cuales se basa dicho juicio’ [⁷].

Razonamiento clínico

Es el eje de la práctica médica y en él confluyen los tres saberes: conocer, hacer y ser. Es la capacidad de observación, reflexión, inferencia y juicio integrativo de los problemas clínicos del paciente [⁷]. Es un proceso cognitivo utilizado para abordar los problemas y eventos relacionados con el proceso salud-enfermedad-atención [⁸]. Implica la síntesis de conocimiento y experiencia, así como la participación en las relaciones sociales de la situación de cuidado. Se inicia al discernir la relevancia de la evidencia y el conocimiento científico que se aplica a un paciente en particular.

Pensamiento sistémico

Se define como la disciplina de observar todos los elementos en un entorno dado, así como su interrelación. Considera las acciones en un elemento y su impacto o efecto en todo el sistema, y ve el cambio como un proceso en vez de un instante en el tiempo [⁹]. Las habilidades clave asociadas con el pensamiento sistémico incluyen desarrollar modelos mentales desafiantes, identificar relaciones estructurales, predecir cambios si los procesos continúan, determinar los impulsores del producto y anticipar el impacto de las fuerzas internas y externas.

Pensamiento complejo

Hoy se puede hablar de lo complejo a partir de tres sentidos complementarios [¹⁰]: ciencias de la complejidad, cosmovisión compleja y pensamiento complejo. Según este último, el estudio de un fenómeno se puede hacer bajo dos perspectivas: holística o reduccionista. La primera es el estudio desde el todo y la segunda desde las partes que conforman el todo. Es importante recordar que los sistemas complejos están compuestos por numerosos componentes en interacción, capaces de intercambiar entre ellos y con el entorno materia, energía o información, y de adaptar sus estados como consecuencia de tales interacciones realizadas en paralelo. El campo de la complejidad abarca ciertos enfoques de la realidad, pero lo cierto es que se vincula con todas las actividades humanas.

Resulta indispensable que se integre la complejidad en las Ciencias de la Salud y considerar el caos, la no linealidad, la teoría de redes, los modelos estocásticos, la confrontación con la incertidumbre, y los modelos abiertos e inestables. La complejidad es una visión que ayuda a percibir lo que estudios previos no han logrado y resulta necesario. Los graduados podrían tener la perspectiva holística del ser humano íntegro, en su entorno, y no tanto del funcionamiento aislado de cada órgano o de la enfermedad despojada del individuo que la padece [¹¹].

Aprendizaje basado en la indagación

Indagar parte del cuestionamiento interno o externo ante fenómenos intangibles e inexplicables. Su origen son la mayéutica y la curiosidad humana [¹⁴]. Utiliza la experimentación empírica, mediada por las inferencias inductivas para comprender el fenómeno observado y generar el conocimiento. Su base es aprender haciendo u observando. Se aclara que no requiere seguir forzosamente el método científico en su modelo estricto, más bien podría seguir los pasos de utilizar una bitácora o una guía de observación, para posteriormente seguir con el análisis, la explicación y la discusión grupal de sus observaciones [¹⁵,¹⁶].

Aprendizaje basado en investigación

Está fundamentado en el método científico. A diferencia del anterior, el docente da las indicaciones, es una versión guiada y supervisada donde se establecen resultados de aprendizaje específicos. Se sigue un protocolo o guía de los pasos que realizará el estudiante durante el experimento. El objetivo es agudizar en el aprendiz la observación, el planteamiento de hipótesis, el manejo de datos y el análisis de los resultados [¹⁶]. Los laboratorios (fisiología, farmacología, bioquímica…) son áreas ideales para utilizar esta metodología [¹⁷]. En ocasiones, se diseñan programas virtuales interactivos que simulan estas prácticas y promueven la investigación. Otra vertiente de esta metodología es la búsqueda sistemática de información para la investigación documental.

Aprendizaje basado en proyectos

Si bien la investigación puede llevar un método riguroso, éste puede flexibilizarse con el conocimiento y la interacción de otras disciplinas para la creación colaborativa de un nuevo abordaje. En esta estrategia se parte de una situación detonadora en la cual los estudiantes plantean un método de investigación y lo llevan a cabo, recaban su experiencia y la presentan ante el grupo, pero su desarrollo se realiza en escenarios controlados y supervisados [¹⁸-²⁰].

Algunas variantes proponen que el resultado sea un protocolo o anteproyecto, sin necesidad de realizar la experimentación. Otros docentes solicitan la elaboración de prototipos o diseños virtuales, como en arquitectura, diseño o ingeniería, que presentan modelos a escala [¹⁸].

Aprendizaje basado en retos

Esta estrategia es más dinámica y compleja que las anteriores, si bien los proyectos y los retos parten de problemas reales, tomados del contexto local o global. El reto es más que plantear una propuesta de abordaje, implica llevarla a cabo y realizar su difusión social o científica. Es decir, los estudiantes realizarán las actividades en entornos impredecibles en los cuales se pone en juego su creatividad y resiliencia, y a lo largo de su aplicación sobrepasarán dificultades y limitaciones sobre las que pueden investigar más o bien consultar a sus tutores para resolverlas [²¹].

El último paso es la comunicación de sus descubrimientos o de su experiencia. El docente establece el detonador, da pautas generales de organización y los criterios para saber que el reto se cumplió, pero en todo momento incentiva el pensamiento lateral, creativo y divergente. También se promueve que el estudiante realice una autoevaluación y participe en la evaluación de sus pares [²²].

Hasta este punto, las estrategias presentadas pueden aplicarse en cualquier área, pero las siguientes añaden como elemento principal el aprendizaje situado.

Este principio propone que el conocimiento es parte y producto de la actividad, el contexto y la cultura en que se desarrolla y se utiliza. Es un proceso multidimensional de apropiación cultural, pues se trata de una experiencia que involucra al pensamiento, la afectividad y la acción. Se destaca la importancia de la actividad y el contexto para el aprendizaje mediante el cual los estudiantes se integran, de manera gradual, en una comunidad o cultura de prácticas sociales. En ella, aprender y hacer son acciones inseparables; los alumnos deben aprender en el contexto pertinente [²³].

En el caso de las Ciencias de la Salud, el contexto determina la forma de proceder futura del profesional, pero más importante son las situaciones que el estudiante observará y analizará en la práctica. Éstas se enriquecen por el número y la variedad de casos (individuos o poblaciones), la organización del sistema de atención a la salud y sus recursos. Las siguientes estrategias utilizan el aprendizaje situado con el fin de que los estudiantes se acerquen a la realidad o conozcan (al menos) su diversidad, incluso en disciplinas básicas en donde no tienen contacto con pacientes reales.

Aprendizaje basado en casos

Tuvo su origen en la Universidad de Harvard (aproximadamente en 1914) con el fin de que los estudiantes de Derecho se enfrentaran a situaciones reales y tuvieran que tomar decisiones, valorar actuaciones y emitir juicios fundamentados [²⁴]. Podemos decir que esta estrategia es la predecesora de todas las que favorecen el aprendizaje activo y situado. La técnica consiste en proporcionar una serie de casos que representen situaciones problemáticas diversas tomadas de la vida real para que se estudien y analicen. De esta manera, se pretende entrenar el razonamiento de los alumnos. Esta estrategia presenta todos los datos del caso; ésta es su principal diferencia del problema donde faltan datos o pistas. Se entrega el caso íntegro o de forma gradual como una carpeta de investigación, porque es un estudio retrospectivo que busca la proposición de alternativas de solución. El aprendizaje basado en casos incluye en su centro la dramatización, la asignación de roles, el empoderamiento del estudiante y la sagacidad del profesor para guiar el caso ante preguntas retadoras de los estudiantes.

Aprendizaje basado en problemas

Surgió en la segunda mitad del siglo XX ante la necesidad de reorientar la educación para formar médicos integrales y resolutivos. En muchas ocasiones, para esta estrategia, el profesor transcribe una experiencia real anonimizada de su práctica profesional o crea un escenario ‘fabricado’ con partes de experiencias reales y otras inventadas, pero coherentes. Su característica principal es que contiene un nudo o punto de quiebre que el grupo de estudiantes debe solucionar. Los casos utilizados cuentan la historia recortada de un encuentro clínico con un enfoque biomédico. El paciente y su experiencia rara vez son el foco, a pesar del discurso contemporáneo de la atención y la educación centradas en el paciente.

Las principales críticas al aprendizaje basado en problemas son: a) emula un juego de detectives; b) reutiliza casos y sólo cambia la forma del paciente; c) rara vez se les da voz a las personas involucradas; d) no hay nombres o, si los hay, tienen tinte humorístico o sarcástico; e) las personas no poseen un contexto social y emocional, sólo sirven como recurso didáctico; y f) se sobreutilizan personajes estereotipados [²⁵]. El uso descontextualizado de cualquier estrategia provocará que los estudiantes tengan una visión limitada de su futura práctica profesional en la clínica. William Osler insistió en que sus estudiantes aprendieron al ver y hablar con los pacientes, y este enfoque fue fundamental en el establecimiento de programas de capacitación en los hospitales. A él mismo le gustaba decir: ‘El que estudia medicina sin libros navega en un mar inexplorado, mientras que el que estudia medicina sin pacientes no navega en absoluto’. Osler creía que el mejor libro de texto es el propio paciente, y la aplicación de las ciencias eran cruciales para comprender su condición [²⁶].

Esquema CARAIPER

Es una estrategia que tiene por objetivo fortalecer la adquisición y el desarrollo del razonamiento clínico, que es esencial para el estudio y la solución de casos en las Ciencias de la Salud. Se conforma por una secuencia de casos que combina el método clínico, las estrategias de razonamiento clínico y cuatro elementos pedagógicos: el aprendizaje experiencial y situado, y la práctica reflexiva y deliberada, en un vaivén entre lo inductivo y lo deductivo, con lo que permite la aplicación de los conocimientos [²⁷]. Esta estrategia es un acrónimo que describe los pasos de su aplicación: Caso, Aclarar términos, Representación de la actividad, Análisis, Integración, Preguntas, Estudio independiente y Realimentación.

Aprendizaje basado en la experiencia

La enseñanza clínica para el siglo XXI trata de apoyar el aprendizaje de los estudiantes a partir de su interacción con pacientes reales dentro de la práctica clínica. El aprendizaje basado en la experiencia se fundamenta en la práctica, en combinación con la teoría y la evidencia actuales. En él se especifican las capacidades que los estudiantes necesitan adquirir de la experiencia práctica, se ejemplifica cómo el comportamiento de los profesionales puede ayudar a ganar experiencia, se explica cómo la reflexión convierte el aprendizaje real del paciente en capacidad e identidad, y se identifican las características deseables de los entornos clínicos de aprendizaje.

El aprendizaje basado en la experiencia ayuda a los estudiantes a salir de sus zonas de confort, de manera supervisada y controlada. Los estudiantes se enfrentan a desafíos de participar en la práctica en entornos de aprendizaje afables y bien organizados donde los tutores comparten su experiencia. El aprendizaje basado en la experiencia requiere que el entorno clínico, el tutor y la variedad de prácticas favorezcan que los estudiantes desarrollen gradualmente sus competencias cognitivas y procedimentales, de forma guiada, que les permitan ir escalando a tareas cada vez más complejas. Es como ‘soltar la cuerda’ poco a poco hasta darle al estudiante la independencia en su desempeño, al mismo tiempo que se promueve su desarrollo personal y profesional. Esta metodología favorece que los estudiantes se involucren y adquieran las habilidades necesarias para desarrollar el método clínico centrado en el paciente o en la persona, al mismo tiempo que se integran al equipo de salud y comprenden la dinámica del entorno clínico [²⁸].

Aprendizaje centrado en el paciente

Históricamente, los estudiantes de las Ciencias de la Salud aprendieron de los pacientes. Sin embargo, los currículos empezaron a controlar cada vez más las prácticas y experiencias educativas, dejando poco al azar, reduciendo la enseñanza a la instrucción y a la memorización de criterios clínicos [²⁹]. Con la introducción del aprendizaje activo se trató de reincorporar el factor sorpresa a la didáctica; sin embargo, fue insuficiente para capacitar a los estudiantes, por lo que se continuó privilegiando la práctica clínica y comunitaria en todas las Ciencias de la Salud [³⁰].

Afortunadamente, con la inclusión de la tecnología y la simulación se agregaron más tipos de pacientes: los estandarizados y los virtuales. Esta forma de enseñanza permite que los estudiantes observen y practiquen en entornos controlados y supervisados por tutores profesionales. La base de esta estrategia es aprender sobre el paciente, con el paciente y para el paciente, y se mantiene la esencia de la clínica: arte y ciencia [³¹,³²]. El aprendizaje centrado en el paciente procura la integración del aprendizaje de las ciencias básicas y las ciencias clínicas en torno a los problemas que presenta el paciente, con especial énfasis en el cuidado y el bienestar de éste en todas las etapas del proceso de atención: a) conocimiento integral; b) diagnóstico; c) intervención; d) implementación; e) seguimiento, y f) evaluación [³³].

Discusiones basadas en la confiabilidad

En la actualidad, no sólo se desea que los estudiantes cuenten con conocimientos y competencias, se busca que su desempeño sea confiable, que participen en el equipo de salud de forma independiente, autónoma y segura, y que asuman el contrato social de su profesión [³⁴]. Cuando nos encontramos en la práctica clínica, el tutor es responsable de involucrar a los estudiantes en actividades clínicas acordes con su grado de competencia, considerando el nivel de supervisión, independencia, autonomía y control que tienen sobre dicha actividad. También es quien puede evaluar y realimentar al estudiante sobre su proceder con los pacientes y el equipo de salud, puede apoyarlo en su aprendizaje y puede regular las experiencias clínicas a las que se enfrentará, pero para ello requiere numerosas fuentes de información o evidencias de desempeño que le permitan tomar decisiones para cada aprendiz.

Las discusiones basadas en la confiabilidad son conversaciones cortas entre un supervisor y un aprendiz, después de la ejecución de una actividad profesional confiable. El propósito de las discusiones basadas en la confiabilidad es evaluar y crear una impresión válida de la disposición del estudiante para llevar a cabo una actividad profesional confiable de manera segura en diferentes contextos y situaciones. El enfoque en la confiabilidad requiere que la discusión incluya una evaluación de riesgos. Es posible que se haya observado la actividad que se debatirá, pero, en realidad, esto no siempre es necesario. Se puede utilizar como base la información del expediente de un paciente en el que el estudiante participó activamente en su proceso de atención. La conversación se guía por cuatro elementos: a) la actividad; b) el proceso de razonamiento y de toma de decisiones; c) los riesgos o posibles complicaciones que se presentaron; y d) las acciones que habría que haber tomado si el paciente o la situación hubieran sido diferentes. El tutor realimenta las respuestas del estudiante a cada elemento y lo interpela hacia la reflexión [³⁵].