Introducción

La continuidad de una enfermedad infectocontagiosa por el virus SARS-CoV-2, responsable de una pandemia, con existencia de un número menor de contagiados y fallecidos durante 2021 [¹], impulsó medidas tendientes a asegurar los requisitos mínimos indispensables para el aprendizaje de la cirugía como asignatura de grado en Medicina [²], tanto como otras actividades generales. Una posibilidad es utilizar una estrategia denominada b-learning (enseñanza combinada o híbrida) con actividades prácticas presenciales y simultáneamente clases teóricas virtuales que se sitúan en plataformas digitales. De las herramientas educativas, el aula invertida (flipped classroom) [³] aquí analizada es la propuesta, como fue con anterioridad su inclusión [⁴], por existir una disminución parcial de las restricciones existentes.

El objetivo de esta investigación fue describir las características del presente modelo híbrido de enseñanza con un mayor número de estudiantes y docentes involucrados, y evaluar la adaptación de los alumnos mediante una encuesta de satisfacción voluntaria y anónima al finalizar la asignatura para detectar carencias y establecer criterios de mejoras.

Sujetos y métodos

Se llevó a cabo un estudio de diseño observacional descriptivo, transversal, sobre enseñanza híbrida con el método de aula invertida (virtual y presencial) y alumnos de la asignatura Cirugía entre el 30 de agosto y el 22 de octubre de 2021 en el hospital universitario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, que representaban un universo de 115 personas, evaluado por una encuesta voluntaria anónima para definir la aceptación de esta modalidad de enseñanza-aprendizaje.

Los estudiantes concurrieron presencialmente al Hospital de Clínicas durante dos horas/día, dos veces por semana, para sus actividades prácticas presenciales. Las clases teóricas se grabaron previamente con una duración de dos a cinco horas por día de clase en la plataforma Zoom proporcionada por la Asociación Médica del Hospital de Clínicas y podían verse virtualmente a través de una plataforma Moodle instalada en el campus de Ciencias Médicas de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, sin restricciones de ningún tipo en cualquier horario y día. La asignatura duró un total de ocho semanas, con cuatro días hábiles a la semana, una carga horaria de 150 horas y un promedio de 30 alumnos por cada comisión (en total, seis comisiones, subdivididas en dos cada una) (Tabla I). En el citado tiempo, las actividades prácticas presenciales se desarrollaron con rotaciones por las divisiones de cirugía gastroenterológica (cuatro semanas), cirugía oncológica (una semana), cirugía torácica (una semana), cirugía vascular (una semana) y generalidades (una semana). En cada división, las actividades prácticas asistenciales diarias fueron: a) orientación sobre los temas principales; b) confección y análisis de historias clínicas en cirugía; c) comprensión de algoritmos diagnósticos y terapéuticos; d) análisis de algunas técnicas quirúrgicas mediante filmaciones; y e) concurrencia a miradores de quirófanos con un docente a cargo para la visión práctica del desempeño de los cirujanos en operaciones programadas. También participaron en los ateneos clínicos de las diferentes divisiones.

Las dos evaluaciones parciales fueron presenciales y se basaron en la elaboración de una historia clínica [⁴] sobre un tema patológico quirúrgico elegido al azar entre los establecidos en el programa referidos a cirugía gastroenterológica y un examen de elección múltiple para los temas de las divisiones cirugía oncológica, cirugía torácica y cirugía vascular. Posteriormente, al rotar en forma diferente, las seis comisiones de alumnos tuvieron un examen distinto (primero fue elaborar una historia clínica y, en el segundo parcial, examen de elección múltiple, y al rotar, al contrario).

La regularidad se obtuvo con la concurrencia del 80% de los días que duró la asignatura y la aprobación de los exámenes parciales. La historia clínica se evaluó mediante una rúbrica especialmente elaborada para la ocasión y que los alumnos conocían de antemano [⁴], como en asignaturas regulares realizadas en 2020.

El examen final fue presencial y constó de dos partes: un examen de elección múltiple y la elaboración de una historia clínica sobre un tema patológico quirúrgico con la presencia de la totalidad de las seis comisiones en forma simultánea en un mismo día en tres aulas diferentes para evitar aglomeraciones y respetar el distanciamiento social preestablecido.

Para evaluar el grado de satisfacción de los alumnos y la calidad docente, se elaboró una encuesta para responder de forma anónima y voluntaria distribuida a 115 alumnos de la unidad docente Hospitalaria clínicas-Cirugía. La mencionada encuesta fue diseñada con formato especial de Google forms^©. Sus puntos principales investigaron los objetivos educativos y su grado de cumplimiento, las expectativas generadas, el proceso de aprendizaje con la incorporación de los principios básicos (teóricos) y la reformulación de problemas clínicos, la conectividad virtual, las visitas a los miradores de quirófano, la actividad de los docentes en cuanto a dedicación, la opinión con respecto a la autoevaluación con rúbrica [⁴] y, finalmente, opción a comentarios libres.

La encuesta distribuida se apoyó en tres partes:

Las preguntas del ítem principal se clasificaron mediante una escala categórica de medición ordinal de tipo Likert de cinco niveles de respuestas, donde 1 era la puntuación más positiva (muy de acuerdo), 4 la puntuación más negativa (muy en desacuerdo) y 5 no sabe/no contesta. Para la determinación de la validez interna de la encuesta se realizó tanto el cálculo del coeficiente de confiabilidad α de Cronbach como el cálculo del coeficiente de consistencia interna ω de McDonald para datos ordinales [⁴].

Resultados

La encuesta voluntaria anónima la respondieron 47 alumnos cuyas edades oscilaron entre los 23 y los 34 años (promedio de 26,2 años), con mayoría femenina (76,6%).

El porcentaje de respuestas para cada ítem de cada dominio fluctuó entre el 72,9 y el 100%. Se señalan los resultados de las principales respuestas a la encuesta.

En cuanto a los objetivos propuestos para el aprendizaje (Tabla II), el 100% consideró que se mencionaron de forma expresa y clara al comienzo del curso.

El cumplimiento de los objetivos se calificó como máximo a intermedio (valor 1-2) por el 95%.

Para la información sobre el programa, el plan de trabajo y si la evaluación fue suficiente, el 89,3% le asignó valores máximos a intermedio (valor 1 a 2).

En cuanto a la relación con el contenido y los temas desarrollados, el 91,5% de los encuestados la calificó con máximos valores positivos.

La organización de temas de la asignatura era ordenada, sistemática y accesible para el 80,9%, pero el 19,1% estaba en desacuerdo.

La asignatura le aportó nuevos conocimientos al 100%, como también el planteo docente que fomentó el estudio.

Existe una adecuada coordinación entre los docentes sólo para el 55,3% de los estudiantes.

El planteo docente híbrido de la asignatura fomenta el estudio y el trabajo tanto en domicilio como en las actividades prácticas presenciales para el 87,3% de los estudiantes.

El 98% de los alumnos creía que los conceptos adquiridos serán de utilidad en su futuro profesional independientemente de la especialidad elegida.

La metodología virtual de enseñanza utilizada era adecuada para el 85,1% de los alumnos y sólo siete de ellos (14,9%) estaban en desacuerdo con esta metodología.

Ante la pregunta de si es requisito tener conocimientos previos mínimos para el manejo de tecnología digital, el 85,1% respondió que sí lo era y solamente un 14,9% no lo consideró necesario. Esta última afirmación se correspondía con que el 38,3% no consideraba forzoso capacitarse para poder acceder a este modo de enseñanza virtual.

Las visitas a los miradores de quirófanos, ubicados en pisos superiores que permitían observar todo el movimiento en ellos, siempre acompañados por un docente, fueron muy motivadoras para el 72,3% de los alumnos, pero el 14,9% manifestaba su desacuerdo con esta última afirmación, y seis estudiantes (12,8%) no sabían cómo responder a esta pregunta.

La interactividad docente-alumno motivaba la participación de los alumnos para el 95,7% de ellos, con similares porcentajes relacionados con una actitud receptiva y respetuosa de los docentes y brindar respuestas a sus consultas. Para el 95% de los cursantes, la metodología docente híbrida (virtual y presencial) mejora la interactividad y la comunicación con el docente y los demás alumnos. Se destaca que sólo el 6,3% señalaba que los docentes no usaban las nuevas tecnologías para comunicarse virtualmente con ellos.

Acerca de la conectividad virtual, la mayoría (98%) señalaba una buena conexión, pero se indicaba que el programa no es el adecuado para su enseñanza híbrida (virtual y presencial). Solamente el 74,5% recomendaría que la materia se dictara de forma híbrida, con la comprensión de que esta modalidad se aplicó ante un hecho excepcional, como el aislamiento social preventivo obligatorio debido a la pandemia de COVID-19 y sus posteriores flexibilizaciones de las restricciones. Tan es así que los alumnos no pudieron interrelacionarse con enfermos, ya fueran internados o en consultorios externos, y ésta es una debilidad importante de destacar en la enseñanza-aprendizaje de la asignatura.

En relación con los docentes (Tabla III), el 95,8% de los alumnos señalaba que tenían buena predisposición para el dictado de la materia y solamente dos (4,2%) manifestaban que no todos desarrollaban actividades didácticas motivadoras. La mayoría (98%) ponía énfasis en que eran buenos dominadores de la asignatura, pero sólo el 76,8% de los docentes comprendía el concepto de aula invertida en la metodología híbrida de aprendizaje. La totalidad de los alumnos destacaba el buen trato y el interés por la materia por parte de los docentes, con demostración de interés en la enseñanza práctica en el 95,7%. A diferencia de otras experiencias didácticas previas en tiempos no pandémicos, sólo un alumno (2,1%) declaró que, a pesar de los esfuerzos docentes, no logró mantener la atención en esta modalidad poco conocida, como es la híbrida de aprendizaje.

La evaluación del aprendizaje (Tabla IV) fue subrayada como necesaria para la mayoría (98%) de los alumnos con evaluaciones sistemáticas y un criterio homogéneo en los evaluadores, debido a la rúbrica de evaluación previamente diseñada y aceptada, con la ratificación de que era adecuada, útil y justa para el 80,2% del alumnado.

De la bibliografía sugerida para el estudio de la asignatura (Tabla V), el 72,3% del alumnado indicaba su mayor valoración positiva (nivel 1 a 2, estaba muy de acuerdo), pero, sin embargo, sólo el 34% realizó una búsqueda bibliográfica por Internet como complemento de la oficialmente sugerida.

Los cursantes llamaban la atención de que los docentes utilizaban el correo electrónico como medio para comunicarse con ellos en el 93,6% de las veces.

En relación con las respuestas que definían las fortalezas y debilidades de la asignatura virtual, éstas se correspondían con las evaluaciones del accionar docente señaladas en la tabla III.

Discusión

Ante una pandemia, la tradicional modalidad educativa presencial incorpora la necesidad de una modalidad virtual [⁵] en alianza con las nuevas tecnologías de información y comunicación. Esto mostró un clásico sistema de enseñanza anticuado o inadecuado a las circunstancias y necesidades actuales surgidas por la pandemia y que fueron luego distintas al disminuir las restricciones impuestas por el aislamiento social preventivo obligatorio. Sin embargo, la implementación de un contexto pedagógico combinado (virtual y presencial) inédito y desafiante tanto para docentes como para alumnos impulsó al proceso de enseñanza-aprendizaje en escenarios clínicos [⁶] a buscar una modalidad educativa diferente. Esta nueva relación docente-estudiante con un método no tradicional conlleva el manejo de herramientas nuevas, como el aula invertida (flipped classroom) [⁷], donde el estudiante tiene una participación muy activa para el cumplimiento de los objetivos, así como el docente la necesidad de incentivar y orientar en la adquisición de un aprendizaje significativo definido. Esta combinación de aprendizaje individual con la construcción colectiva de conocimientos, descripción y análisis de habilidades y actitudes trata de perfeccionar la autogestión (o aprendizaje autónomo del estudiante) y el desarrollo del pensamiento crítico a través de la técnica del aula invertida.

Si bien es cierto que existen diferentes enfoques del constructivismo pedagógico donde el proceso interno del individuo consiste en relacionar nuevas informaciones con las representaciones ya existentes, es importante que se evolucione de una clase centrada en la enseñanza a una centrada en los aprendizajes, al proponer así una actividad práctica presencial clave, como es el método de aula o clase invertida (flipped classroom). Al cambiar la dinámica de la enseñanza tradicional, el estudiante reflexiona individualmente sobre los conceptos y, una vez en el aula (presencialmente), debate los conocimientos y razonamientos con sus docentes y compañeros para obtener las decisiones más adecuadas, ya sean estas diagnósticas y/o terapéuticas, acerca de una patología quirúrgica puntual. La idea es que el estudiante, fuera de un contexto presencial, desarrolle ciertas competencias de aprendizaje autónomo (en su domicilio o lugar de estudio) [⁸], en el que el docente adquiere un papel secundario como guía del aprendizaje (y no de la enseñanza tradicional) de los contenidos, y de este modo el aula (el hospital en este caso) se configura como un espacio para la resolución de dudas y el trabajo en equipo.

Por esta razón, y debido a lo inesperado de la situación planteada por la pandemia de COVID-19, extendida a lo largo de 20 meses en Argentina, surgió una inquietud de evaluar la calidad de esa enseñanza combinada (clases teóricas virtuales con actividades prácticas presenciales) de la asignatura Cirugía mediante una encuesta voluntaria y anónima, como es una tradición desde 1972 en la primera cátedra de Cirugía [⁴]. El diseño de la encuesta resultó tener un alto grado de confiabilidad según la prueba de consistencia interna del coeficiente ω de McDonald (valor 0,63), elegido por ser un coeficiente más confiable que el α de Cronbach (valor 0,71).

Para alcanzar un nivel de calidad en la enseñanza-aprendizaje de cualquier asignatura en el pregrado, mucho más en cirugía, es absolutamente necesario definir y desempeñar los objetivos propuestos en un programa. Con la propuesta de un ‘aprendizaje activo', se trata de razonar desde los casos clínico-quirúrgicos, y las encuestas revelaron que el 95% de los alumnos estuvo de acuerdo y se cumplieron las expectativas pensadas.

Todas las clases teóricas tradicionales se encontraban grabadas y colocadas en una plataforma especial virtual que dependía del campus de Ciencias Médicas de la Facultad de Medicina con formato PWP® o vídeos dialogados. Este tipo de clases virtuales exigía un esfuerzo por parte de los alumnos, que debían presentarse con una vista de los temas previa a las actividades prácticas presenciales en el hospital. No hubo actividad presencial con pacientes, debido a las restricciones aún existentes por el aislamiento social preventivo obligatorio.

Las actividades prácticas presenciales fueron controladas mediante el uso de protección personal, mascarilla y toma de la temperatura corporal, con exigencia de estar vacunados al menos con una dosis de cualquiera de las vacunas utilizadas en Argentina. Estas prácticas consistieron en labores dialogadas con elaboración de una historia clínica sobre un paciente virtual con una patología específica de resolución quirúrgica, según una guía conocida que estableció un sustituto de la actividad práctica con participación real del docente a cargo como guía. En dicha historia clínica se consignaban todos los aspectos diagnósticos (motivo de consulta, anamnesis, examen físico, exámenes complementarios) y terapéuticos (preoperatorios, indicación quirúrgica, técnica aplicada, complicaciones postoperatorias y seguimiento), y así conocer cómo se aplican las decisiones asistenciales adecuadas. Esta experiencia se completó con la proyección de vídeos quirúrgicos para mejorar la comprensión de los procedimientos y asistir presencialmente, con los cuidados pertinentes, a los distintos ateneos clínicos. En relación con los docentes, más habituados a una clase teórica expositiva habitual, la actividad práctica significó un cambio importante en su enseñanza cotidiana, llegando en algunas condiciones a un juego de roles (role-playing) donde el docente era un paciente puntual con una patología definida. El aula invertida trata de fomentar y potenciar, mediante estas actividades presenciales, combinadas con las teóricas virtuales, un protagonismo especial al alumno para que su aprendizaje sea significativo e impactante.

El docente deja de ser un proveedor de información para ser un facilitador de las fuentes de información y aprendizaje [⁹]. No se midió en esta oportunidad si esta metodología mejoraba el rendimiento académico del estudiante ni su motivación, autorregulación o trabajo en equipo, por no ser el objetivo inicial de análisis.

La introducción a un aprendizaje más activo por parte de los estudiantes de medicina, mediante el uso de una táctica como el aula invertida [⁹], si bien puede mejorar su rendimiento académico, requiere por parte de los docentes (en este caso cirujanos de distintas especialidades) una dedicación del limitado tiempo de clase a la aplicación práctica y real (no virtual) con reflexiones acerca de las dudas de sus alumnos (Fig. 1): necesariamente ese tiempo habría que restarlo del ofrecido tradicionalmente a la transmisión oral de información (las clases tradicionales con diapositivas PWP) y algunos docentes podrían no estar dispuestos a modificarla [¹⁰], como ya señalaron los alumnos en la encuesta aquí contestada.

Figura 1.  Taxonomía de Bloom en el aula invertida. 

Si bien la incorporación de nuevas tecnologías puede fomentar los aprendizajes por parte de los alumnos, como fue señalado en las respuestas de la encuesta realizada, el pensamiento crítico y la toma de decisiones adecuadas en la elaboración de una historia clínica son favorecidos por este modelo de aula invertida y logran un aprendizaje activo en los estudiantes. Esto, sin embargo, no implica que el curso presencial se transforme en uno virtual exclusivamente, ya que los alumnos señalan en la encuesta esa presencia docente-alumno como fundamental en el aprendizaje de la asignatura Cirugía. Esta metodología de aula invertida, como herramienta de aprendizaje, modifica el modo de enseñanza tradicional al provocar que gran parte de la obtención de conocimiento se produzca mediante el aprendizaje autónomo fuera del aula (en este caso, el hospital), razón válida para proponer esta metodología durante la pandemia de coronavirus. Un esquema de esta metodología se ve en la figura 2.

Figura 2.  Modelo adaptado de Hernández-Silva y Tecpan Flores [¹¹]. 

Sin embargo, en esta experiencia se usó un modelo híbrido: una primera semana por plataforma Zoom (en línea) para los temas de generalidades y presentación de todos los detalles académico-administrativos de la asignatura; y las semanas posteriores se realizaron actividades prácticas asistenciales con el modelo de aula invertida, donde las clases teóricas convencionales (vídeos, clases dialogadas en PWP) se encontraban en la ‘nube' del campus de la Facultad de Medicina del Curso de la primera cátedra de Cirugía.

La evaluación del aprendizaje con modalidad híbrida (y la herramienta de aula invertida) debe establecer con precisión lo que se quiere evaluar. Al existir un menor número de restricciones al aislamiento debido a la pandemia, se pudieron efectuar exámenes tanto parciales como el final en forma presencial con todas las medidas de protección personal, tanto para los alumnos como para los docentes, y el distanciamiento pertinente. Para ello, se dividió a los alumnos en tres aulas (cada una de ellas con capacidad para 100 personas) y se hicieron simultáneamente todos los exámenes. Si bien la evaluación debe ser integral, sistemática y, si fuera posible, permanente, es difícil de aplicar cuando existen restricciones y medidas de distanciamiento social debidas, en este caso, a la pandemia, ya que los docentes no alcanzan a conocer en profundidad a cada alumno. La rúbrica especialmente diseñada para la evaluación de las historias clínicas fue un instrumento que tuvo validez (midió lo que se pretendía medir), legalidad (fue bien aceptada por docentes y alumnos, en un 98%) y confiabilidad (la sistematización de la puntuación a cada parte de la historia clínica le dio rigor).

Como limitaciones a la validez de la metodología seguida pueden considerarse:

La dedicación de los docentes, señalada por su destacada vocación y predisposición, no presentó evidencia de si el reducido tiempo de la asignatura permitió una valoración adecuada de los docentes, sobre todo en este contexto híbrido, porque cada docente ofrece pocas actividades prácticas de su especialidad.

La calidad de la asignatura fue calificada como altamente favorable y el 100% de los encuestados respondió afirmativamente sobre recomendar esta sede para cursar la materia.

En esta cohorte de alumnos, la primera con modalidad híbrida, las rotaciones por las distintas subespecialidades recibieron la misma valoración positiva y coincide con otros investigadores que refieren las ventajas de las distintas modalidades pedagógicas en e-learning, aula invertida, campus virtual o distintos entornos virtuales [¹¹], donde los alumnos pueden estar más adaptados para permitirles la adquisición no sólo de aprendizaje de conocimiento, sino también de habilidades clínico-quirúrgicas, como la elaboración de una historia clínica en un paciente con patología quirúrgica.

Dentro de las fortalezas señalaron la calidad académica, que las clases teóricas grabadas y contenidas en una plataforma virtual con acceso ilimitado en horarios permitió incorporar conocimientos con contención y comodidad.

Entre las debilidades, la falta de contacto directo con pacientes limitaba la elección de conductas adecuadas en casos complejos. Este contacto quedará pendiente para la etapa del internado anual rotatorio que sucederá al finalizar la pandemia. También señalaban la ausencia del espacio de debate y aclaración de dudas en el momento de observar las clases virtuales como pocas ocasiones de visión desde los miradores de quirófanos que podían ratificar conceptos quirúrgicos.

Es necesario que cada alumno comprenda que ‘aprender no es ni debe ser la capacidad de dar una respuesta al evaluador', sino que es darse cuenta de la necesidad de una autoinstrucción permanente al convertirlo en el eje del proceso enseñanza-aprendizaje. Si bien la encuesta señala como insuficiente la modalidad virtual para la enseñanza-aprendizaje de habilidades, permite una comunicación constante entre alumnos y docentes que la convertirá en un valioso complemento futuro de la docencia presencial. Un reciente metaanálisis al comparar las sesiones sincrónicas virtuales mediante Internet (en línea) con las realizadas en forma tradicional (presencial) no observa diferencias entre los estudiantes [¹²] y no se descarta que, debido a la pandemia, la modalidad a distancia y simultáneamente combinada con trabajo presencial permita hacer actividades que faciliten la adquisición de contenidos y actitudes. Se debe lograr no enseñar, sino ayudar a aprender incluso por métodos no habituales y tradicionales, como son los métodos de aula invertida.

Conclusión

La carrera de grado busca la formación de un médico de atención primaria con una eventual posterior especialización; por lo tanto, el aprendizaje mediante el modelo de aula invertida debe seguir en contacto con el enfermo, con un docente vocacional y dedicado que pueda aplicar y capacitarse permanentemente en las nuevas tecnologías de la comunicación y no sólo ante una emergencia por una pandemia.

Una limitación trascendente de esta experiencia consiste en que sus conclusiones se aplican únicamente a la sede donde se realizó y con un elevado número de alumnos, no así de docentes. Sin embargo, es un estímulo para incluir la modalidad virtual en la docencia de grado junto con el imprescindible contacto con la asistencia práctica presencial, para que, en un contexto híbrido (presencial y virtual) con un mayor número de docentes involucrados, se refleje la verdadera y real adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes de la asignatura Cirugía durante el pregrado de Medicina durante situaciones inesperadas, como una pandemia o un desastre natural.