Introducción

La autoevaluación de los conocimientos y las habilidades es una actividad recomendable en la práctica médica, ya que implica que el médico desarrolle un juicio sobre su nivel de desempeño, lo que representa la base para fomentar el aprendizaje autónomo y continuado [¹,²]. Los profesionales sanitarios que se enfrentan a distintos retos están obligados a reevaluar sus acciones frente al paciente y los estándares con los que actúan para lograr esos objetivos. El esfuerzo que deben poner en el aprendizaje permanente es importante. En medicina, los profesionales son responsables de velar por su desarrollo profesional continuo, y un programa de desarrollo profesional exige detectar las posibilidades de mejora más importantes a través de una autoevaluación continua [¹]. Por tanto, la autoevaluación se define como el acto de juzgar sobre nosotros mismos y tomar decisiones de futuro [³]. Esta autoevaluación puede ser de dos tipos [⁴]: la primera, basada en unas determinadas competencias y más concretas; y la segunda, basada en una reflexión personal de nivel más general o subjetivo. Ambas son complementarias y no excluyentes. La primera es útil para el desarrollo en el futuro de habilidades más específicas, y la segunda, para el crecimiento personal y profesional. Lo ideal es que una herramienta de autoevaluación sea capaz de captar ambas dimensiones de la actividad. En cierta manera, la autoevaluación puede entenderse como un nivel 3 de comportamiento de los niveles de Kirkpatrick [⁵].

Sullivan y Hall [⁶] sugieren que un programa de autoevaluación tiene como objetivos promover la reflexión sobre el desempeño personal; identificar reacciones a la autoevaluación; conocer las sensaciones que produce esa autoevaluación; evaluar la fiabilidad de lo reseñado en la autoevaluación; e identificar las razones de las discrepancias entre las puntuaciones de alumno y profesor. En la práctica médica, un programa de autoevaluación tiene un objetivo superior a todos estos, que es el aumento del estándar de práctica médica del profesional [¹].

La enseñanza de la medicina, tradicionalmente, ha estado basada en la adquisición de una gran cantidad de conocimientos teóricos con poco desarrollo de habilidades prácticas y de razonamiento clínico. Actualmente, la educación médica en las universidades se está transformando, creando espacios de simulación clínica donde poner en práctica, en un entorno seguro, el entrenamiento y la adquisición de competencias prácticas de la formación médica. De este modo, tienen la oportunidad de entrenar en escenarios de simulación, situaciones clínicas donde se aprende más del error que del acierto [⁷]. El itinerario formativo en simulación de la Universidad Francisco de Vitoria forma parte del entrenamiento en razonamiento clínico que los alumnos llevan a cabo para la adquisición de competencia profesional e incluye una serie de habilidades. Dentro de ello, los alumnos contestan una encuesta de autoevaluación sobre sus competencias antes y después de cada escenario de simulación. Estas encuestas tienen como objetivo valorar el grado de autoaprendizaje, y fomentar el desarrollo del pensamiento crítico y de la capacidad reflexiva del alumno en el entorno de simulación.

Por todo ello, creemos importante valorar con estas herramientas a los alumnos de distintos cursos para conocer su percepción sobre la adquisición de habilidades técnicas y no técnicas. El objetivo es valorar si el programa de simulación aplicada ha conseguido mejorar la autopercepción de las habilidades del alumno.

Sujetos y métodos

Es un estudio observacional longitudinal descriptivo en el que se incluyó a los alumnos de tercer, cuarto y quinto cursos del grado de Medicina de la Universidad Francisco de Vitoria. En cada curso se realizaron entre dos y cuatro escenarios de simulación. Estas sesiones de simulación se enmarcaron en un programa formativo en simulación que se desarrolla desde el primer hasta el último año de carrera.

Los escenarios de simulación se realizan en grupos pequeños (nueve alumnos por sesión máximo). En cada sesión, los alumnos realizan casos de simulación clínica en los que intervienen dos o tres alumnos, mientras los otros miembros del grupo observan el proceso a través de videocámaras. Posteriormente, se realiza el feedback/debriefing del caso simulado. En el período de estudio, los alumnos de tercero realizaron tres escenarios de simulación; los alumnos de cuarto, cuatro; y los alumnos de quinto, tres. El diseño de los escenarios de simulación está en íntima relación con las competencias de cada año académico. Los escenarios de simulación tienen como objetivo ir facultando a los alumnos en la adquisición de competencia clínica a lo largo del grado de Medicina, tanto en habilidades clínicas técnicas como en no técnicas.

Los escenarios de simulación se realizan en grupos de 4-5 alumnos. Los objetivos de cada escenario cambian dependiendo del curso académico del alumno. Por ejemplo, los escenarios de tercero tienen como objetivo una correcta cumplimentación de la historia clínica, mientras que los de quinto ya tienen como objetivo el diagnóstico diferencial del caso. Cada grupo está en simulación 90 minutos. Los 10 primeros minutos son de introducción al caso, seguidos de 20 de desarrollo, tras lo cual el debrifing lleva 60 minutos.

Los alumnos cumplimentaron de forma anónima y voluntaria una encuesta electrónica de autopercepción antes de iniciar cada sesión de simulación y al finalizarla. La encuesta de autopercepción (Anexo) preguntaba por el grado de percepción de adquisición de las siguientes competencias definidas para el grado de Medicina [⁸].

Técnicas:

No técnicas:

Para cado uno de estos ítems, el alumno valoraba su percepción del grado de adquisición de esa competencia mediante una escala de tipo Likert de 1 (no me siento nada seguro) a 5 puntos (me siento totalmente seguro). Para este estudio se evaluaron las encuestas realizadas antes del primer escenario (encuesta inicial) frente a las realizadas en el último escenario (encuesta final) de cada curso.

Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y porcentajes, y la cuantitativas, mediante medidas de centralización (media y mediana) y dispersión (desviación estándar y p25-p75). Para la comparación del cambio en la autopercepción de adquisición de habilidades clínicas a lo largo del curso se usó la prueba de U de Mann-Whitney mediante el paquete estadístico IBM-SPSS v.21 para Windows. Se consideró como significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

En la tabla se exponen los resultados de las encuestas iniciales y finales en el ámbito de las habilidades técnicas y de las no técnicas.

De los 121 alumnos de tercer curso, 79 (65,3%) contestaron a la encuesta inicial y 68 (61,2%) completaron la encuesta final. En todas las variables se observa una puntuación media mayor en la encuesta final de autopercepción del alumno. En las variables de anamnesis (2,57 frente a 3,23 puntos), exploración física (2,06 frente a 2,75 puntos), solicitar pruebas complementarias (1,86 frente a 2,54 puntos), realizar diagnóstico diferencial (1,54 frente a 2,37 puntos), toma de decisiones (1,2 frente a 2,23 puntos), redactar historia clínica (2,72 frente a 3,3 puntos) y comunicación con el paciente (2,89 frente a 3,3 puntos), las diferencias entre la autoevaluación inicial y final fueron estadísticamente significativas en todos los casos.

En cuarto curso participaron 111 alumnos, y contestaron la encuesta inicial 63 alumnos y 68 la final (56,8 y 61,2%, respectivamente). Las variables que mejoraron de forma estadísticamente significativas fueron: exploración física (2,14 frente a 2,79 puntos), solicitar pruebas complementarias (2,13 frente a 2,94 puntos), interpretar pruebas complementarias (2,03 frente a 2,74 puntos), realizar diagnóstico diferencial (1,89 frente a 2,75 puntos), toma de decisiones (1,6 frente a 2,65 puntos), redactar historia clínica (2,64 frente a 3,29 puntos), comunicación con el equipo (2,59 frente a 3,38 puntos) y trasferencia estructurada (2,59 frente a 3,22 puntos) (Tabla).

En quinto curso participaron 97 alumnos, y contestaron la encuesta inicial 94 y la final 69 alumnos (96,9 y 71,1%, respectivamente). La mejora en la autopercepción desde el escenario inicial al final resultó estadísticamente significativa para todos los ítems (p < 0,001). Los resultados de cada uno de los apartados en las encuestas inicial y final son los siguientes: anamnesis (2,62 frente a 3,55 puntos), exploración física (2,31 frente a 3,15 puntos), solicitud de pruebas complementarias (2,29 frente a 3,03 puntos), interpretar pruebas complementarias (2,02 frente a 2,73 puntos), planteamiento del diagnóstico diferencial (1,86 frente a 2,68 puntos), toma de decisiones clínicas (1,65 frente a 2,68 puntos), redacción de historia clínica (2,75 frente a 3,64 puntos), trabajo en equipo (3,4 frente a 3,93 puntos), comunicación con el paciente (3,25 frente a 3,74 puntos), comunicación con el equipo (2,21 frente a 3,67 puntos), escucha activa (2,66 frente a 3,88 puntos) y trasferencia estructurada (2,19 frente a 3,39 puntos) (Tabla).

Al analizar los ítems de autopercepción agrupados en dimensiones técnica y no técnica, los resultados de la percepción al inicio y al final experimentaron en ambas un aumento significativo en todos los cursos (Tabla). En la dimensión no técnica, las puntuaciones medias iniciales son superiores a las puntuaciones medias en la dimensión técnica en los tres cursos. Los alumnos se autoperciben al inicio más capacitados en las habilidades no técnicas de comunicación y trabajo en equipo que en las técnicas, como realizar una exploración física o interpretar unas pruebas complementarias.

Los alumnos de cuarto curso perciben mejor que los de tercero la mejoría de sus habilidades, y los de quinto mejor que la de los dos cursos anteriores (Figura). Esto ocurre tanto en las habilidades técnicas como en las no técnicas.

Figura.  Evolución de las medias agrupadas por curso sobre autopercepción de adquisición de competencia global 

Discusión

El programa de simulación desarrollado mejoró la autopercepción en todas las habilidades estudiadas de los estudiantes, desde el inicio de la primera simulación hasta el final del programa de cada curso. En todos los cursos se observa una percepción de aumento en el nivel de habilidades que siente el alumno después de los escenarios de simulación. Los alumnos parecen adquirir más confianza en el desempeño de las habilidades clínicas específicas (técnicas), así como las transversales genéricas (no técnicas), a medida que reciben formación sobre ellas basándose en una mayor experiencia en su aplicación adquirida durante las simulaciones. En general, este incremento en la confianza de los estudiantes en su capacidad para llevar a cabo determinadas habilidades a medida que progresa su formación y adquieren mayor experiencia suele ser lo habitual [⁸].

Además, es relevante señalar que, en las habilidades técnicas (anamnesis o redacción de la historia clínica, por ejemplo), la diferencia de puntuación entre el primer escenario de simulación y el último para los tres cursos es significativo, mientras que en las habilidades no técnicas las diferencias no son tan apreciables y no muestran, en todos los casos, diferencias significativas. Este hecho podría deberse a dos razones. Una es que las competencias no técnicas precisan un ambiente más real aún que el simulado para alcanzarse o que la adquisición de esas competencias responde a otros factores que son, en ocasiones, difíciles de medir: el profesionalismo, la madurez personal, etc. La otra es que en el itinerario de los alumnos de la Universidad Francisco de Vitoria desempeña un papel fundamental la formación de las habilidades no técnicas en los cursos de preclínica (primero y segundo), y, por tanto, los alumnos de tercero están más preparados y entrenados en esta dimensión no técnica de la comunicación clínica y el humanismo médico. Ésta puede ser una razón adicional que explique que las puntuaciones otorgadas por los propios alumnos a estas competencias sean superiores, lo que refleja una mayor sensación de capacitación por su parte.

Bandura [⁹] afirma que la gente puede aprender observando, que es lo que hacen los alumnos cuando están viendo una práctica clínica u observando un escenario de simulación. También nos dice que es fundamental conocer los modelos mentales del alumno, que es lo que buscamos en el debriefing, y también que, aunque el alumno aprenda, puede no haber un cambio en el comportamiento, y es ahí donde entra el debriefing de buen juicio, en el que exploramos el modelo mental del otro y lo enfrentamos al nuestro, se lo mostramos y le invitamos a buscar el cambio. Es ahí donde radica la importancia de la simulación.

Las limitaciones de nuestro estudio vienen derivadas de dos aspectos. El primero de ellos sobre el tamaño maestral, ya que el cuestionario no era obligatorio y lo rellenó sólo parte del alumnado. La segunda deriva de la falta de trazabilidad del alumno individual. Nuestro análisis está realizado a través del conjunto de puntuaciones de la clase. Sería interesante ver la evolución de forma individual de cada alumno a lo largo de los sucesivos cursos.

Estos ejercicios de autoevaluación son muy clarificadores tanto para el alumno como para el profesorado [¹⁰-¹²]. Preparan al alumno para detectar sus lagunas, que son inevitables, en su futura práctica clínica [¹³], y señalan a los profesores, junto con otros indicadores, hacia dónde dirigir los esfuerzos y los objetivos en cada curso [¹⁴]. Sin embargo, se considera que la autoevaluación debe refrendarse con una prueba objetiva con observador externo [¹⁵]. El alumno puede opinar que 'sabe hacer una tarea' que en realidad no sabe [¹⁶,¹⁷] y viceversa, por lo que es importante establecer métodos objetivos (por ejemplo, exámenes clínicos objetivos estructurados) para objetivar esa autoevaluación. No obstante, la percepción que tiene el alumno sobre su nivel de competencia es un indicador importante y sugiere cuál es la mejor forma de enseñar esas competencias. Hay evidencias sobre el mejor valor de la simulación sobre otros métodos [¹⁸,¹⁹].

Conclusión

Podemos concluir que los resultados que obtuvimos mostraron una mejora en la autopercepción de las habilidades de los estudiantes y en su confianza para realizar las tareas de las simulaciones. Los alumnos de cursos superiores se sienten más seguros tanto en habilidades técnicas como en no técnicas, como la comunicación.