INTRODUCCIÓN

Han pasado trece años desde que el Comité de Ministros del Consejo de Europa aprobara una serie de medidas encaminadas a estudiar y trabajar en los ámbitos de la alimentación y atención nutricional en los hospitales europeos¹. Desde entonces, la mayoría de los países han trabajado en el aspecto nutricional, no sólo desde el medio hospitalario, sino también a través de los centros de atención primaria. Sin embargo, no resulta sencillo aplicar estas medidas en los diferentes entornos y, gracias a los equipos multidisciplinarios, se logra avanzar en este aspecto.

En España, los ciudadanos tienen reconocido el derecho a la protección de la salud según La Constitución Española. Esta norma del ordenamiento jurídico establece el reconocimiento universal, con el máximo rango normativo, para el derecho a la protección de salud de todos los españoles (artículo 43)². Por su parte, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad³, establece el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como órgano coordinador entre las Comunidades Autónomas y la Administración General del Estado, de manera que se establece una organización que posibilita la asunción por las Comunidades Autónomas de competencias en materia de sanidad. Estas previsiones constitucionales erigen los principios y criterios que han configurado el Sistema Nacional de Salud (SNS), de forma que permita un funcionamiento cohesionado que garantice el acceso y las prestaciones sanitarias a todos los ciudadanos en condiciones de igualdad efectiva.

España es uno de los países más avanzados en cuanto a materia sanitaria se refiere, aunque en los últimos años la situación ha cambiado. Según el reciente informe Euro Health Consumer Index, que analiza la calidad de los servicios sanitarios de los países europeos, España se sitúa en la posición decimonovena de los treinta y cinco países europeos analizados⁴. Este informe analiza en cada país la cobertura de la cartera de servicios, la accesibilidad, la prevención, la información y los derechos de los pacientes.

SITUACIÓN ACTUAL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN ESPAÑA

España es el único país de la Unión Europea (UE) que no cuenta con la presencia de Dietistas-Nutricionistas (D-N) en su sistema sanitario en la mayoría de Comunidades Autónomas⁵. Sin embargo, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS), es decir, la ley que regula el ejercicio de las profesiones sanitarias, considera desde el año 2003 al D-N como profesión sanitaria en el SNS⁶. La LOPS considera profesionales sanitarios a los Licenciados en Medicina, Farmacia y Odontología, Diplomados en Enfermería, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Podología, Óptica y Optometría, Logopedia y, finalmente, a los Diplomados en Nutrición Humana y Dietética. Según esta legislación, se considera al D-N como un profesional universitario, especializado en Nutrición Humana y Dietética, que desarrolla actividades orientadas a la alimentación de la persona o grupo de personas, adecuadas a las necesidades fisiológicas y, en su caso, patológicas de las mismas, de acuerdo con los principios de prevención y salud pública⁶.

La Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) abogó por la inclusión de los servicios del D-N en el marco de las diferentes áreas del SNS en el año 2009 (Tabla 1)^5,7. En esta publicación se detalla cómo estos profesionales contribuirían en la mejora de la atención sanitaria integrada de los ciudadanos, así como en la optimización de los recursos del propio sistema. Un año más tarde, en el Boletín Oficial de las Cortes Generales del Senado se hace pública la instancia del Senado a reorganizar el SNS sumando otras profesiones sanitarias, entre las que se encuentra precisamente el D-N⁸.

Actualmente, la presencia de D-N clínicos-hospitalarios dentro del SNS Español es mínima. Las Comunidades Autónomas que cuentan con la categoría profesional de D-N dentro del servicio sanitario de salud son escasas y menos aún son las Comunidades que han podido convocar plazas dentro del grupo B (aunque en realidad debería ser el grupo A2 según la nueva normativa⁹) para la titulación en Nutrición Humana y Dietética.

Ahora bien, ¿por qué algunas Comunidades no cuentan con su correspondiente categoría profesional dentro de su autonomía? Principalmente es una cuestión de tiempo, teniendo en cuenta que la titulación en Nutrición Humana y Dietética es muy reciente¹⁰, sobre todo si se compara con otras profesiones que vienen trabajando ya desde hace varias décadas. Ésta es una limitación que se presenta junto con el proceso tardío de institucionalización de la profesión, ya que hasta ahora eran “otros” los profesionales que realizaban las funciones que le corresponden al D-N, aunque estas funciones no llegan a ser realizadas en la mayoría de las ocasiones¹¹.

No obstante, el artículo 15 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud¹², modificado por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones¹³, establece que cada servicio autonómico creará, modificará o suprimirá las categorías necesarias. Al amparo del citado contexto normativo, así como a la vista de la LOPS⁶, se resalta la necesidad de ir adecuando las categorías profesionales a las necesidades actuales debido a la aparición de nuevos servicios, la evolución de determinadas prestaciones, y la entrada de nuevas titulaciones y especializaciones. En este contexto se hace necesario adaptar a las necesidades y nomenclaturas actuales las determinadas categorías de personal estatutario existentes en el ámbito de las distintas instituciones sanitarias de cada servicio autonómico de salud, de manera que se logre establecer plazas diferenciadas para cada categoría creada, de forma que se regulen las funciones, los requisitos de acceso, y las retribuciones.

En este sentido, recientemente ha sido publicada una nueva actualización según el Real Decreto 184/2015, de 13 de marzo, por el que se regula el catálogo homogéneo de equivalencias de categorías profesionales de personal estatutario de los servicios de salud¹⁴. Concretamente, en su anexo 1 viene recogido como grupo profesional el D-N con categoría A2, profesional diplomado sanitario.

El presente Real Decreto deja constancia de que el D-N se encuentra enmarcado dentro del SNS, reconociendo por tanto la existencia de esta categoría profesional dentro del propio sistema de salud español¹⁴.

Sin embargo, aquellas Comunidades que no cuentan con el reconocimiento de su categoría profesional dentro de su autonomía, no pueden apostar por la inclusión del D-N. Sin este requisito no se puede avanzar hacia la introducción progresiva del D-N, ya que es un requisito indispensable para comenzar a formar parte de la plantilla orgánica de los distintos servicios de salud. Sólo una vez concluida la inclusión de la “categoría profesional D-N” dentro de las categorías profesionales de los diferentes ámbitos sanitarios autonómicos, será una realidad la incorporación progresiva de este profesional en el SNS. En la Tabla 2 se muestran los criterios que deben regir para la creación de dicha categoría.

ABORDAJE DE LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA: REALIDAD, CIFRAS Y COSTES

En la actualidad existen pruebas suficientes para integrar a este profesional con titulación expresa en Nutrición Humana y Dietética dentro del SNS^{5,15,16,17,18,19,20,21}. Los ámbitos posibles de intervención son innumerables y más si se tiene en cuenta la estrecha relación entre enfermedad y nutrición. Este estrecho vínculo ha generado, por ejemplo, nuevos conceptos que hasta ahora no eran tan relevantes para la comunidad sanitaria. En la Tabla 3 se enumera un resumen de las competencias básicas del D-N clínico-hospitalario.

La Desnutrición Relacionada con la Enfermedad (DRE), definida ésta como una alteración que se produce en la composición corporal debido a un déficit de nutrientes (por disminución de la ingesta o aumento de las pérdidas o de los requerimientos) como consecuencia de una enfermedad aguda o crónica, es una condición que disminuye las funciones vitales y repercute negativamente en la evolución clínica de los pacientes, elevando principalmente su morbimortalidad^22,23. Asimismo, son los pacientes desnutridos los que requieren la utilización en mayor medida de los recursos sanitarios, con un mayor número de visitas al médico de atención primaria, estancias hospitalarias más prolongadas, mayor necesidad de centro de convalecencia al alta y mayor porcentaje de reingresos, incrementando a su vez los costes sanitarios^{15,16,19,20,21}. La DRE está haciendo plantear, de nuevo, la necesidad de establecer el estado nutricional dentro de la enfermedad, mostrando así la importancia de los aspectos dietético-nutricionales, teniendo en cuenta que constituye un problema sanitario de elevada prevalencia (afecta a 30 millones de personas en Europa) y altos costes (170.000 millones de euros anuales)^1,22,23.

En este sentido, cuando la desnutrición se produce o se diagnóstica en el propio hospital se denomina Desnutrición Hospitalaria (DH)²⁴. Los pacientes que ingresan en un hospital son habitualmente el colectivo más susceptible de presentar DRE o riesgo de la misma^24,25, aunque en general, puede afectar a todos los niveles de atención sanitaria (atención primaria, atención especializada y atención sociosanitaria).

En España, los últimos datos informan de que uno de cada cuatro pacientes hospitalizados está en riesgo de desnutrición o desnutrido (23,7%), y que este porcentaje aumenta al 37% entre los pacientes mayores de 70 años, afectando fundamentalmente a pacientes con enfermedades neoplásicas (35%), del sistema cardiocirculatorio (29%) y respiratorio (28%)²⁵. Además, estudios llevados a cabo en pacientes mayores de 65 años muestran una prevalencia de desnutrición del 21,7% en hospitales, del 15,6% en residencias, del 2,2% en sujetos atendidos en atención primaria, y del 0,4% en los centros de mayores²⁶.

A pesar de estos datos, y teniendo en cuenta que son muy similares a los que se encuentran en otros países²⁷, en muy pocos hospitales en España se atienden adecuadamente las necesidades nutricionales de los pacientes. En la práctica clínica habitual se cuenta con escaso personal especializado que someta a la totalidad de pacientes a una valoración nutricional, se carece de los suficientes medios para su realización y, finalmente, la codificación de la desnutrición es prácticamente nula en los informes de alta.

Debido a estas preocupantes cifras, la Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral (SENPE) ha desarrollado el programa “Masnutridos”, mediante el que se buscan medidas de intervención gubernamental para paliar el efecto de la DH. Entre ellas, se ha instado al gobierno central y a los autonómicos a implantar de manera universal un cribado nutricional en todos los hospitales de tercer nivel (hospitales generales) en España. En este sentido, en mayo de 2014 fue aprobado por unanimidad en el Senado el aspecto nutricional como condición específica dentro de las diferentes estrategias que lleva a cabo el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y que, conjuntamente con las Comunidades Autónomas y en el marco del Consejo Interterritorial de Salud, acordaron la necesidad de establecer medidas destinadas a la prevención, detección y tratamiento de la desnutrición en todos los ámbitos de la sociedad, con especial atención a pacientes sanitarios y de servicios sociales²⁸. Asimismo, determinadas Comunidades Autónomas comienzan a aplicar normativas que impulsen el desarrollo de cribados nutricionales de obligado cumplimiento en el año 2015²⁹.

No obstante, ya la UE tras el Consejo de Europa sobre alimentación y atención nutricional en hospitales (ResAP 2003), estableció ciertos elementos de obligada consideración¹. Entiende que la valoración nutricional, la identificación y prevención de las causas de la desnutrición, el soporte nutricional, la alimentación convencional y la alimentación artificial, son cuestiones que deben ser tratadas en todos los marcos hospitalarios y, entre sus recomendaciones en cuanto a la DH, recomendaba la formación universitaria de D-N generales y clínicos a escala nacional, debiendo alcanzar el mayor nivel posible, a fin de permitir que todos los D-N europeos desempeñen un papel relevante en la atención y el soporte nutricional.

Por citar aún más referencias, la European Nutrition for Health Alliance (ENHA)³⁰ se fundó con el objetivo de centrar la atención de la desnutrición, su urgencia y su tratamiento. Se proponía como objetivo crear una agenda en la UE y en los países miembros para desarrollar acciones conjuntas e intentar formar una estrategia sanitaria (Together for health: a Strategic Approach for the EU 2007-2013) en consonancia con las líneas de la ResAP 2003¹. En la Declaración de Praga de junio de 2009³¹, los representantes de los Ministerios de Salud de los estados miembros de la Comisión Europea recalcaron de nuevo la necesidad de sistematizar el cribado nutricional obligatorio como uno de los pasos esenciales para combatir la desnutrición en todos los niveles asistenciales. Igualmente, la ENHA, en el año 2014, lanzó otra campaña (Optimal Nutritional Care for All) encaminada a impulsar el desarrollo de programas de cribado nutricional y planes de cuidados nutricionales en ocho países europeos (entre ellos España)³².

Pese a la abundante normativa, por no hacer aún más hincapié en la magnitud del problema, resulta ser que la DRE es un problema infravalorado e inadecuadamente tratado, en muchos casos debido al desconocimiento²². Hoy en día no está extendida la realización de un cribado nutricional de forma generalizada en todos los niveles asistenciales en España, situación que genera una atención inadecuada de las necesidades nutricionales de muchos pacientes durante su enfermedad³³. Entre las posibles causas de la inadecuación e infravaloración del tratamiento nutricional se encuentran: en primer lugar, la falta de sensibilización, formación e información de los profesionales sanitarios; en segundo lugar, el desconocimiento sobre la utilización de tratamientos específicos; en tercer lugar, la falta de seguimiento de los pacientes durante su proceso de hospitalización, así como entre los distintos niveles de atención sanitaria; y por último, la falta de inclusión de nuevos profesionales con titulación expresa en Nutrición Humana y Dietética dentro del SNS^1,11,33.

Existiendo grandes grupos de trabajo, alianzas, organismos nacionales e internacionales, sociedades científicas, entre otras, vuelve a resultar paradójico cómo, tendiendo en la actualidad dificultades para llevar a cabo una adecuada intervención nutricional en los hospitales de tercer nivel en España, no se preste la importancia debida a un profesional expresamente cualificado en esta materia como es el caso del D-N. Como se ha citado anteriormente, en el año 2009 la entonces AEDN, reconvertida hoy en día en la Academia Española de Nutrición y Dietética, ofreció una propuesta para la incorporación del D-N en el SNS de manera progresiva (Tabla 1)⁵, a raíz de los datos que planteaba la UE y la Organización Mundial de la Salud (OMS)^34,35. Sin embargo, lamentablemente esta situación no se ha convertido en realidad y parece que la situación no tiene visos de mejora a corto plazo.

Según el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, que constituye las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, las Unidades de Nutrición y Dietética se definen como unidades asistenciales encargadas de la adecuada nutrición de los pacientes ingresados y de todos aquellos que precisen continuar con tratamiento tras el ingreso hospitalario³⁶. Inicialmente, en 1997, se negoció una Cartera de Servicios de Endocrinología y Nutrición entre expertos miembros de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y el Instituto Nacional de la Salud, que posteriormente ha sido actualizada en el año 2011 y, recientemente, publicada por la SEEN en este mismo año. No obstante, ya desde el año 2011 se considera fundamental la inclusión del D-N dentro de la cartera de servicios de esta área por parte de la SEEN, con funciones específicas dentro de un grupo multidisciplinar que incorpora varios profesionales^37,38,39.

La incorporación del D-N al SNS, especialmente en atención primaria y especializada, ofrecería la posibilidad final de combatir la DRE en todos sus niveles, pero además, ofrecería seguridad y eficacia en los servicios relacionados con la atención nutricional. Y no sólo contribuiría a la mejora de la salud, sino que serviría incluso para optimizar las inversiones en sanidad mejorando así la relación coste-efectividad^5,7.

El pasado año 2016 se inició la elaboración de un documento marco a nivel nacional para el abordaje de la DRE en el SNS que continúa en fase de borrador y pendiente de ser publicado. Este documento ha sido elaborado mediante consenso entre un grupo multidisciplinar, con representantes de sociedades científicas y profesionales expertos vinculadas al abordaje de la DRE, que han contribuido a la identificación de puntos críticos y necesidades en la atención relacionada con esta circunstancia de salud. En las estrategias de salud del SNS que llevan a cabo los expertos, se establecen un conjunto de objetivos y recomendaciones que permiten orientar la organización de los servicios hacia la mejora de la salud de la población y sus determinantes, la prevención de las condiciones de salud y las limitaciones en la actividad. A lo largo de estos últimos años se han ido identificado diferentes proyectos, estrategias y líneas de trabajo para llevar a cabo la implementación, el seguimiento y la evaluación de las mismas.

Es evidente que este manifiesto es una auténtica oportunidad para el colectivo de D-N, principalmente porque si se detallara la incorporación de este profesional dentro del grupo de trabajo, abogando por su inclusión dentro del SNS, se generaría un sistema sanitario de acuerdo a los estándares propuestos por la UE y la OMS^34,35. En este aspecto, son varios los D-N que se han especializado y trabajan en las premisas sobre la DRE, por lo que una vez más no se entendería la reticencia a incorporar esta figura profesional^{40,41,42,43,44}. En este sentido, el Consejo General de Dietistas-Nutricionistas de España deberá abogar aún más por la inclusión de este profesional en el desarrollo de los planes de actuación de forma que se configuren equipos donde se integre al D-N.

Aunque el aspecto más relevante a la hora de abordar la DH es la aplicación de un cribado nutricional que permita detectar al paciente con peor pronóstico clínico (fundamentalmente en base a parámetros nutricionales) a fin de dar un tratamiento nutricional que pueda mejorar dicho pronóstico, se hace necesario, en vistas de introducir al D-N hospitalario en el SNS, aportar datos económicos para consolidar la implementación de cualquier tipo de medida de prevención sanitaria.

Diversos trabajos han mostrado el aumento del coste económico asociado a la DH debido fundamentalmente a la prolongación de la estancia hospitalaria, aumento de reingresos y al tratamiento adicional de las complicaciones^{19,20,21,40,45,46}. En Reino Unido, por ejemplo, el Instituto Nacional para Salud y Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés) publicó una lista de ahorros de costes para apoyar su sistema sanitario, y extensible a otros estados para que puedan compartir esta visión en la toma de conciencia con determinadas medidas terapéuticas. Si se mejorara la atención nutricional de los pacientes mediante la implantación de un cribado universal y se llevara a cabo una correcta evaluación con su respectivo tratamiento, se conseguiría tener pacientes mejor nutridos con una clara reducción de las complicaciones hospitalarias más prevalentes. Las estimaciones más conservadoras de la menor cantidad de ingresos y reducción de la permanencia de los pacientes ingresados, la reducción de la demanda de atención por el médico de cabecera y otras consultas externas, indican un importante ahorro que podría ascender a 28.472 libras por 100.000 habitantes⁴⁷. Por su parte, Países Bajos, país que cuenta con bastante experiencia en el ámbito de la DH, mostró cómo la intervención nutricional (a través de la implementación de cribados nutricionales) permitía identificar a los pacientes en riesgo nutricional, reduciendo la estancia hospitalaria en un día y, por tanto, reduciendo el coste por hospitalización^19,20. El beneficio que se obtiene cuando se trata adecuadamente la DRE supone un ahorro neto de entre 1.433 y 3.105 euros por paciente. Las estimaciones que de nuevo realizaban los neerlandeses son que por cada euro invertido en el tratamiento de la persona con DRE la sociedad ahorra entre 1,9 y 4,2 euros, mostrando por tanto que el tratamiento de la DRE es coste-efectivo²¹. Además, sus conclusiones van más allá en términos de coste anual, ya que si se tratara a la práctica totalidad de los pacientes desnutridos con cánceres gastrointestinales y de pulmón, cáncer de cabeza y cuello, y pacientes ancianos hospitalizados, se ahorraría entre 4-42 millones, 1,5-3,8 millones, y 15-78 millones de euros anuales, respectivamente²¹.

En España, los datos económicos en relación a la DH se han obtenido gracias al estudio Predyces®²⁵. Los resultados de este estudio estiman un mayor coste hospitalario por parte de los pacientes desnutridos respecto a los normonutridos (8.590 euros frente a 7.085 euros) con una diferencia media de 1.505 euros. Además, el coste que se le atribuye a la DH en España ronda los 1.143 millones de euros, suponiendo este coste aproximadamente el 2% del presupuesto del SNS²⁵.

CONCLUSIONES

La identificación precoz de los pacientes que presentan DH, y la pronta actuación mediante tratamiento nutricional, reduciría costes económicos en base fundamentalmente a su efecto atenuante sobre ciertos parámetros (estancia media, reingreso y complicaciones). En este sentido, la introducción progresiva de un D-N por cada hospital de tercer nivel en España es un propósito tibio para abordar la DH, pero sin embargo, supondría un ahorro de costes en términos hospitalarios y sería un gran paso de cara a la incorporación del colectivo D-N en el ámbito clínico. Un D-N por centro hospitalario con dedicación exclusiva al cribado nutricional, en conjunto con un equipo multidisciplinar, sería una forma coherente de actuar en consonancia contra la DRE en España. De este modo, se detectaría la desnutrición en el momento del ingreso hospitalario, se procedería a la valoración nutricional y se intervendría en conjunto con el equipo médico en la intervención nutricional. En consecuencia, España cumpliría además con los estándares propuestos por la UE y la OMS.