INTRODUCCIÓN

La marihuana es un producto derivado de la planta herbácea Cannabis sativa de la familia Cannabaceae¹. Los diferentes métodos de transformación de ésta pueden dar lugar a la producción del hachís o de la marihuana. El primero se obtiene al prensar la resina que produce la flor de esta planta, mientras que la marihuana se obtiene a partir de la mezcla de flores, hojas y pequeños tallos de la misma¹. A pesar de que el hachís posee un poder psicoactivo mayor que el de la marihuana, esta última es la mayor forma de distribución y consumo de Cannabis sativa en el mundo². El informe mundial sobre drogas de 2016 reportó valores constantes en la prevalencia del consumo desde el año 2014, siendo del 3,8% de la población mundial (183 millones de personas)². Sin embargo, en las subregiones de América del Norte, Europa central y occidental, se ha observado una tendencia al aumento².

Su consumo tiene explicaciones políticas, religiosas, sociales, medicinales y culturales, entre otras, encontrando que para algunos casos se permite o promueve el consumo y en otros se cuestiona, haciendo de este un tema polémico que suscita debate entre diferentes actores de la sociedad. Desde el punto de vista de las ciencias de la salud existe la posibilidad del uso medicinal de Cannabis sativa por medio de su inhalación, el consumo de infusiones y el uso tópico de cremas derivadas^{3 4}. No obstante, también se ha visto que siendo una sustancia adictiva^{5 6} podría afectar a los individuos consumidores en aspectos como la función normal del sistema nervioso central y el proceso para la utilización de algunos nutrientes.

Teniendo en cuenta las prevalencias de adición en el mundo y las posibles implicaciones en la salud humana, se pretende evaluar en esta revisión si el consumo de marihuana y la activación del sistema cannabinoide tienen la capacidad de activar mecanismos fisiológicos mediante los cuales se afecte la ingesta de alimentos, el metabolismo de los nutrientes y el estado nutricional de los adultos adictos. Ante el hallazgo, se pretende proponer alternativas de manejo nutricional como parte del proceso de rehabilitación de la adicción a la marihuana y posibles vacíos de conocimiento que requerirían futuras investigaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica en las principales bases de datos: Cochrane, Medline vía Pubmed, Scielo, Scopus y Science Direct. Los términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) implementados utilizados en la búsqueda fueron: cannabinoides, nutrición, estado nutricional, cannabis, grelina, insulina, leptina, metabolismo, peso corporal, núcleo accumbens, hipotálamo, CB1 y conducta alimentaria. Por su parte, los términos MeSH empleados fueron: cannabinoids, nutrition, nutritional status, cannabis, ghrelin, insulin, leptin, metabolism, body weight, nucleus accumbens, hypothalamus, CB1, feeding behavior and marijuana abuse.

La selección de los artículos tuvo en cuenta criterios de inclusión de: 1) relevancia: los artículos debían ser pertinentes para la revisión según el título de la misma, relacionando la adicción a la marihuana con la ingesta, metabolismo y estado nutricional en adultos; 2) idioma: los artículos debían ser escritos en idioma inglés y/o español; 3) revista y año de publicación: artículos publicados durante los últimos 10 años en revistas indexadas se seleccionaron para continuar su revisión; 4) diseño del estudio: para la revisión se tuvo en cuenta que el diseño correspondiera a artículos originales, revisiones de la literatura, revisiones sistemáticas y actualizaciones por temas.

Dada su relevancia para apartados específicos de la revisión, se incluyó un informe mundial sobre las drogas y dos capítulos de libros.

RESULTADOS

De 524 artículos identificados, se excluyeron 354 artículos poco pertinentes para la revisión y los realizados en adolescentes, madres gestantes, lactantes y niños. De los 170 artículos en revisión, se excluyeron 44 escritos en idiomas como portugués y francés, de manera que 126 artículos cumplieron con el criterio de idioma, de los cuales se mantuvieron 75 en revisión, por ajustarse a los requerimientos de revista y año. Finalmente, se excluyeron 8 artículos que no cumplían con el criterio de diseño del estudio. En total 67 artículos cumplieron con los criterios de inclusión (Figura 1).

Figura 1 Diagrama de flujo de selección de artículos para incluir en la presente revisión. 

La categorización final de estos artículos fue la siguiente: 40 artículos originales, 18 revisiones de la literatura, 5 revisiones sistemáticas, 2 actualizaciones por temas, un capítulo de libro y un informe mundial sobre las drogas.

Sistema Cannabinoide

El sistema cannabinoide se compone de receptores cannabinoides (tipo 1 y tipo 2) y su unión a sustancias cannabinoides endógenas (endocannabinoides)^{4 6 7}; sin embargo, los cannabinoides provenientes del cannabis (fitocannabinoides)^{8 9} y los elaborados artificialmente (exocannabinoides)¹⁰ tienen la capacidad de unirse a estos receptores, activar el sistema y alterarlo a largo plazo.

Sus similitudes estructurales infieren a los tres tipos de cannabinoides la capacidad de unirse al receptor CB1 (Figura 2). El grado de reacción de los cannabinoides depende de la afinidad que tengan por el receptor CB1 (el más afín es el tetrahidrocannabinol [THC]), el cual se ubica en múltiples partes del cuerpo como el cerebro, hígado, pulmones, páncreas, tracto gastrointestinal, órganos reproductivos^{11 12} (Figura 3).

Fuente: Elaboración propia

Figura 2 Estructura química de algunos cannabinoides: 9-tetrahidrocannabinoide (fitocannabinoide), anandamida (endocannabinoide) y dronabinol (exocannabinoide). 

Fuente: Elaboración propia

Figura 3 Localización de los receptores cannabinoides CB1 en algunos órganos del cuerpo humano. 

Efectos del sistema cannabinoide sobre el metabolismo de los nutrientes

En la Figura 4 puede verse un resumen esquemático que representa los efectos del sistema cannabinoide en el cuerpo según su localización.

Fuente: Elaboración propia

Figura 4 Esquema sobre los efectos del sistema cannabinoide en el cuerpo según su localización 

Hígado: La activación de los CB1 a nivel hepático promueve la lipogénesis, a través del incremento de la expresión del factor de transcripción lipogénico proteína de unión al elemento regulador del esterol (SREBP-1c), que incrementa la producción de enzimas lipogénicas como ácido graso sintasa, de los niveles internos de ácidos grasos, producción de lipoproteínas VLDL, LDL y disminución en la producción de HDL, lo que finalmente se traduce en un aumento de niveles séricos de colesterol y triglicéridos^{13 17 34}.

El estudio en ratas de Amrani y Cols. sugiere que el consumo de marihuana puede estar relacionado de forma directa e indirecta con la deficiencia de vitamina A³⁴. La forma indirecta se relaciona con la disminución del peso corporal y de la ingesta de alimentos fuentes de vitamina A que se observa en los consumidores de marihuana. La forma directa se relacionaría con la activación de los CB1 a nivel del hígado, debido a que se producen más lipoproteínas VLDL y LDL, y se prima el transporte de THC frente al transporte de otros nutrientes³⁵.

Adipocitos: Además de ser el lugar encargado del almacenamiento del THC, la activación de los CB1 en estas células se asocia con inhibición de la producción de adiponectina, una hormona encargada de regular la oxidación de ácidos grasos en hígado y músculo^{13 16 17}.

Se genera una hipertrofia de los adipocitos mediada por el receptor activado por proliferadores peroxisomales (PPARγ), involucrado en el proceso de diferenciación de los adipocitos y en la captación de glucosa tras el aumento de la sensibilidad a la insulina, proceso en el cual también se conoce la participación de dicho receptor^{34 36 37}. De manera que se favorece la generación de grasa a nivel del hígado y su acumulación en el tejido adiposo^{9 17 38 39}. A través del aumento en la expresión de PPARγ, el sistema cannabinoide puede generar un aumento en el número de adipocitos y la activación de los CB1 presentes en estos, se relacione con un aumento en su tamaño, fenómeno conocido como hipertrofia.

Páncreas: La activación de los CB1 en este órgano tiene la capacidad de estimular las células β pancreáticas, aumentando la liberación de insulina; sin embargo, la activación del mTORC1 (por sus siglas en inglés de mammalian target of rapamycin complex 1), un mecanismo involucrado en la homeostasis de la glucosa, se relaciona la fosforilación de los receptores de insulina, causando a largo plazo resistencia a la insulina^{29 40 41}. Esto causa que tras el consumo de marihuana, se eleven los niveles de glucosa en sangre^{40 42}.

DISCUSIÓN

Partiendo de la revisión realizada, se describieron los diferentes mecanismos mediante los cuales el consumo de marihuana y la activación del sistema cannabinoide tienen la capacidad de incidir en procesos motivacionales de la ingesta, en el metabolismo de los nutrientes y el estado nutricional.

Se encontró que la activación del sistema cannabinoide genera un estímulo positivo sobre la ingesta de alimentos ricos en energía por parte de los individuos adictos a la marihuana ya que incide en el aumento de hormonas orexigénicas como la grelina^{14 19 20} e insulina^{16 17 18}, la disminución de hormonas anorexigénicas como leptina^{14 15 19 20 22} y colecistoquinina²³. Dicho estímulo orexigénico, se relaciona con una ingesta caracterizada por el consumo de alimentos palatables que a nivel nutricional podrían no ser altamente recomendados dado que suelen ser alimentos con altos contenidos de azúcares y/o grasas^{21 28 30}.

Sumado a esto -se observó que se favorece la generación de ácidos grasos y de lipoproteínas como VLDL y LDL a nivel hepático^{13 17}-, es posible pensar que este fenómeno se relacione con una remodelación en el sistema de transporte de lípidos, ya que el organismo podría crear mecanismos de adaptación al THC, favoreciendo la generación de vías transportadoras de este. La producción de las lipoproteínas requiere de la presencia de ácidos grasos, podría ser que un aumento en la demanda de lípidos en el organismo tenga un rol en el aumento de la ingesta de alimentos ricos en grasa. De igual manera, es posible que el uso de las lipoproteínas transportadoras por parte del THC genere cambios en el transporte de triglicéridos al hígado, provocando que se mantengan en el plasma sanguíneo, se favorezcan procesos de agregación plaquetaria y a largo plazo aterosclerosis^{48 49 50}.

En cuanto a procesos como la lipólisis, la activación del sistema cannabinoide bloquea los mecanismos necesarios para el uso de los lípidos como sustrato energético a nivel de los adipocitos^{13 16 17}, además de aumentar la expresión de PPARγ, el cual favorece la proliferación de los adipocitos y su hipertrofia^{34 35 36}. Lo anterior puede propiciar la reserva de energía en forma de grasa y bloquear su gasto. Frente a lo cual, se podría suponer que la estimulación del sistema cannabinoide se relacionaría con una predisposición a desarrollar mayores índices de masa corporal en los individuos, debido al incremento en la ingesta, los cambios en el metabolismo y transporte de los lípidos.

En contraste a esta explicación fisiológica que muestra un efecto orexigénico y tendencia al incremento de la adiposidad, algunos estudios reportan que los adictos a la marihuana presentan bajos índices de masa corporal^{43 44}, es posible que durante el curso de la adicción, en una etapa del consumo crónico de la marihuana se efectúe un aumento en el gasto energético relacionado con cambios de humor en los individuos e incluso ataques de agresividad que se puedan observar en los mismos^{51 52}. Autores como Sophocleous y Cols. plantean la opción de que en consumidores pesados de marihuana el THC se convierta en un antagonista del CB1⁴⁴, causando así los efectos opuestos en relación al consumo de alimentos.

Otra explicación desde el punto de vista fisiológico es que el consumo crónico de marihuana estimule la síntesis de receptores y al aumentar la expresión se afecten las vías de señalización que inicialmente se asociaban con un incremento en la adiposidad. La hipertrofia e hiperplasia excesivas de los adipocitos se relaciona con la alteración de su capacidad para almacenar lípidos, de manera que estos empiezan a almacenarse ectópicamente a nivel intramuscular.

Dicho almacenamiento ectópico causa una disfunción mitocondrial en las células que se caracteriza por la sobreexpresión de agentes inflamatorios como miosinas y especies reactivas de oxígeno, que desembocan una inflamación sistémica, la cual puede disminuir la síntesis proteica y aumentar el gasto energético. El mantenimiento o disminución del peso derivado, cuenta con cambios en la composición corporal, en donde se observa un aumento de la reserva lipídica y una disminución del tejido muscular derivada del catabolismo proteico, generándose una especie de sarcopenia por malnutrición, cambios hormonales e inactividad física⁵³. Los hallazgos de bajo índice de masa corporal también podrían asociarse a cambios en la masa corporal relacionados con reducción de masa ósea o a procesos asociados a un consumo deficiente de nutrientes importantes para mantener el equilibrio en la composición corporal.

Debe caracterizarse hasta qué punto el factor económico incide en el consumo de alimentos de los individuos consumidores de marihuana, al igual que los cambios conductuales durante el curso de la adicción que pueden causar el que estos sujetos prefieran consumir la sustancia psicoactiva en lugar de alimentarse. También se podría pensar que los consumidores de marihuana presenten un menor índice de masa corporal debido al policonsumo de sustancias psicoactivas^{54 55}, dada la exposición que tienen a otras sustancias psicoactivas como la heroína, cocaína, bazuco y demás, de las cuales se conocen sus efectos devastadores sobre el estado nutricional de sus consumidores^{56 57 58}. De la misma manera, se debe continuar la investigación sobre la respuesta fisiológica frente a los cannabinoides en diferentes etapas de la adicción, el cuerpo desarrolla una tolerancia frente a los efectos producidos por el THC, debe estudiarse el papel de antagonistas del CB1 como el cannabidiol en esta etapa, ya que el estudio de Ignatowska y Cols. sugiere que este cannabinoide unido al receptor CB2 tiene un rol importante en la pérdida de peso corporal⁵⁹; no obstante estas hipótesis requieren más investigación.

Con respecto al manejo nutricional de los adictos a la marihuana en proceso de rehabilitación, en el presente artículo se plantea la base de un potencial manejo diferenciado en dos de las principales fases del proceso de rehabilitación, la fase de desintoxicación y la fase de deshabituación.

En la fase de desintoxicación, sería recomendable promover la recuperación del estado nutricional por medio del consumo de una dieta hipercálorica (teniendo en cuenta los requerimientos nutricionales de cada paciente) e hiperproteica cuya fuente sean las proteínas de origen animal con el fin de normalizar el pull de proteínas en los consumidores; esto con el fin de promover la producción de dopamina y contribuir a la normalización del circuito de recompensa. Es posible la existencia de deficiencias de micronutrientes por inadecuadas prácticas de alimentación de estos individuos, por lo cual se recomendaría aumentar el consumo de vitamina C y otras vitaminas hidrosolubles ofrecidas en frutas y hortalizas, dado que se conoce su importancia a nivel nutricional por su capacidad antioxidante^{60 61 62} y estudios como el de Harrison y Cols.⁶³ reportan efectos positivos de las vitaminas y minerales sobre la normalización del comportamiento y reducción de la ansiedad. De la misma manera, se recomendaría el control del consumo de alimentos y bebidas que contengan cafeína y otros estimulantes del sistema nervioso central que podrían contribuir a incrementar ataques de ansiedad y dependencia.

En la fase de deshabituación, una estrategia recomendable podría ser controlar el consumo de ácido araquidónico, dado que la alimentación en centros de rehabilitación puede ser rica en estos. El control consistiría en la sustitución de aceites vegetales ricos en ácido araquidónico tales como el aceite de oliva y soja, por otros aceites que tengan menor proporción de este compuesto. También aceites que adicional a esta característica, tengan un contenido considerable de vitaminas antioxidantes como Vitamina E y carotenoides, provitamina A o no provitamina A. Existen estudios^{64 65 66} que indican el efecto favorable de los tocoferoles y tocotrienoles sobre la reducción del colesterol LDL y el incremento del colesterol HDL.

Igualmente, se recomienda la restricción del consumo de alimentos de pastelería y comidas rápidas, y una disminución importante del consumo de frutos secos y carnes rojas ya que componen fuentes relevantes en la dieta normal de ácido araquidónico, es importante cuidar la proporción de ácidos grasos esenciales omega-3 y omega-6, en relaciones entre 1:3 y 1:5 las cuales son recomendadas en ciertos trabajos⁶⁷. Con el fin de disminuir el porcentaje de absorción de los lípidos y los niveles de colesterol en los individuos, se recomienda el aumento de consumo de fibra soluble y agua.

En el proceso de rehabilitación, uno de los mayores retos para los profesionales a cargo de dicho proceso es el manejo de la ansiedad en los pacientes. En este sentido, como parte de la base para la propuesta de manejo nutricional se recomienda la actividad física y consumo esporádico de postres naturales (1 porción 2 a 3 veces por semana en las etapas iniciales del tratamiento), ya que se conocen sus efectos estimulantes sobre el núcleo accumbens, que junto a la normalización de la producción de dopamina, podría dar lugar a una alternativa para controlar los trastornos de ansiedad derivados del síndrome de abstinencia que ocurre en los adictos crónicos en los centros de rehabilitación.

Es importante continuar con el desarrollo de una propuesta de manejo nutricional de estos individuos a partir de la base planteada y efectuar pruebas con el fin de observar los efectos de dicha dieta en el proceso de rehabilitación de los adictos a la marihuana, además de considerar realizar estudios en donde se efectúe una valoración nutricional completa de estos individuos, con el fin de observar cambios en la composición corporal asociados al incremento de la masa grasa y la reducción de la masa muscular. Adicionalmente, podría extenderse el estudio a grupos poblacionales diferentes a los adictos a la marihuana, ya que se ha descrito cómo ciertos alimentos podrían relacionarse con la base fisiológica de la adicción a la marihuana, convirtiéndose en foco de adicción.

CONCLUSIONES

El consumo de marihuana, tras activar el sistema cannabinoide, tiene la capacidad de incidir en la ingesta. Los mecanismos fisiológicos de estos fenómenos incluyen la disminución de estímulos anorexigénicos y el aumento de estímulos orexigénicos, la estimulación de estructuras cerebrales que promueven la ingesta de alimentos ricos en energía. En cuanto al metabolismo de los nutrientes, el mecanismo incluye la producción de reguladores del metabolismo lipídico como SREBP-1c y PPARγ, que aumentan la producción de ácidos grasos y estimulan la diferenciación de los adipocitos respectivamente, además de la sobreproducción de hormonas como la insulina (y posiblemente la disminución de su sensibilidad), necesaria para la oxidación de los ácidos grasos. Aún no está claro el mecanismo por medio del cual el consumo de marihuana se relaciona con una disminución del peso corporal. Es importante efectuar más estudios relacionados.