INTRODUCCIÓN

El importante aumento global de la obesidad es uno de los retos más difíciles en salud pública que debe afrontar la sociedad actual, situación que no sólo afecta a los países con rentas más altas, sino que también está en aumento en los países con rentas medias y bajas¹. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre 1980 y 2014, la prevalencia mundial de obesidad (índice de masa corporal [IMC]>30) casi se ha duplicado. En el mundo el sobrepeso y la obesidad se asocian con más muertes que el bajo peso².

La obesidad es una enfermedad crónica que se suele iniciar en la infancia y la adolescencia. Según la OMS la obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública a nivel mundial más graves del siglo XXI y está afectando progresivamente a muchos países de bajos y medianos ingresos, sobre todo en el medio urbano^{3 4}. De hecho, la obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en la infanto-adolescencia, habiendo aumentado progresivamente su prevalencia en los últimos años, de manera que en España un 16,1% de los niños con edad comprendida entre 6 y 12 años la presentan. Así pues, la perspectiva para esta población cuando alcanza la edad adulta no es nada halagüeña, ya que con elevada frecuencia un niño obeso será un adulto obeso.

El sobrepeso y la obesidad infantil se deben a múltiples causas, en las que confluyen factores genéticos, hormonales, estilos de vida e influencias ambientales, siendo los estilos de vida los que tienen una mayor relación. A menudo la tendencia al exceso de peso se inicia en la infancia, debido a unos patrones de conducta y unos estilos de vida poco saludables², que desarrollan dentro de un entorno obesogénico. El tratamiento de la obesidad infantil precisa combinar una alimentación no carencial y equilibrada que permita un crecimiento adecuado, el incremento de la actividad física y la modificación de actitudes y comportamientos alimentarios tanto del niño como de su entorno familiar^{5 6 7 8 9 10} sin descuidar los aspectos psicológicos, como la baja autoestima, rasgos de ansiedad o depresión, o el acoso que muchas veces sufren los niños con sobrepeso, los cuales pueden dificultar a corto y largo plazo su integración social y su desarrollo emocional^{11 12 13}.

Los niños de hoy se enfrentan a una cultura que valora profundamente la apariencia física y que ve a la obesidad como un síntoma de flojera, debilidad y egoísmo. Por tanto, es fácil ignorar las secuelas emocionales experimentadas por los niños y adolescentes con sobrepeso u obesos. Aunque la obesidad no está clasificada como un desorden psiquiátrico, puede manifestar severos síntomas psicológicos como ansiedad, sentimientos de poco valor, baja autoestima, agresión, segregación social, depresión y aun comportamiento suicida. Con el rápido incremento en el número de niños obesos, deberemos esperar un incremento en el número de niños que sufran desórdenes en su salud mental. Las intervenciones deben estar dirigidas hacia el estado psicológico y nutricional del niño; adicionalmente, las intervenciones deben contribuir a reducir los sesgos sociales hacia el obeso, ayudar a desarrollar mecanismos efectivos para que los niños obesos se enfrenten al estrés, incrementar las relaciones positivas y enfatizar los cambios positivos en el estilo de vida^{14 15 16 17 18 19}.

La obesidad debe tratarse como un problema crónico de salud, para conseguir un cambio estable que afecte a estilos de vida, pero a la vez a estados emocionales de vida, pues lo difícil en el manejo de la obesidad no es perder peso sino mantener esta reducción conseguida. Igualmente, los niños copian lo que hacen sus mayores y la mejor forma de manejar la obesidad en ellos es intervenir en estos²⁰.

Familias en Movimiento^{14 15 16 17 21} es un programa multidisciplinario (Pediatras, enfermeros/as, nutricionistas y psicólogos/as) dirigido a niños de 6-12 años de edad con sobrepeso y/u obesidad y a su entorno familiar, estructurado en 11 sesiones grupales (una por semana) de 90 minutos de duración, que promueve una alimentación normocalórica y equilibrada. Centra su atención en la salud general del niño, no sólo en el peso y la alimentación. También participan adultos de su entorno con problemas de obesidad o sobrepeso que guarden influencia sobre el niño, sobre todo progenitores que convivan con ellos y hermanos mayores. Engloba las áreas social, física y emocional, y se ha desarrollado a partir de: a) el dossier de consenso de 3 sociedades médicas españolas: la Asociación Española de Pediatría, la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria y la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad¹⁸; b) las guías de la Weight Realities Division de la Society for Nutrition Education para los programas de prevención de la obesidad en niños promoviendo un peso saludable; c) las recomendaciones del Comité del Centro Médico New England (Boston, Massachusetts, EE.UU.) para la evolución y el tratamiento de la obesidad infantil; d) los objetivos trazados por la estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) del Ministerio de Sanidad español para la prevención de la obesidad infantil⁵; e) experiencia del programa Niñ@s en movimiento^{22 23}; y f) la propia experiencia²⁰.

El objetivo de este estudio piloto fue valorar los cambios antropométricos, dietéticos y psicológicos, tras la realización del programa Familias en Movimiento tanto en los niños como en sus padres.

MATERIAL Y MÉTODOS

Participaron en el estudio 11 niños (10 niñas y 1 niño) del área de salud de Abrera (Barcelona) con edades comprendidas entre 6 y 12 años, todos ellos con sobrepeso u obesidad. Fueron seleccionados por el pediatra de área tras haber sido tratados para la obesidad en condiciones normales sin éxito. Los niños y sus padres recibieron toda la información del programa en una reunión, y aceptaron participar de forma voluntaria en el mismo. Los padres además fueron entrevistados con el fin de obtener información respecto al contexto familiar, los antecedentes de salud y los acontecimientos vitales estresantes, si los hubiera, en la vida del niño.

Se trató de un estudio de intervención no experimental, con evaluación antes y después de participar en el programa Familias en Movimiento, que fue un programa de reeducación conductual dirigido a niños con sobrepeso u obesidad, cuyo objetivo era modificar aquellos estilos de vida, hábitos alimentarios y condicionantes psicológicos del niño y su entorno familiar que contribuyen a una ganancia ponderal patológica y al desarrollo de obesidad. Ayudaba a los participantes a introducir cambios en su conducta alimentaria, en su actividad física y en su área emotiva con objeto de conseguir una disminución progresiva del IMC y sentar las bases que contribuyeran a prevenir la obesidad en la edad adulta. Promovió una alimentación normocalórica y equilibrada, y no persiguió disminuciones rápidas del IMC, sino que éstas se plantearon a medio y largo plazo contando con el hecho de que el niño estaba en época de crecimiento y que una alimentación equilibrada contribuiría a la normalización progresiva de su IMC¹³. Centró su atención en los aspectos emocionales, de estilo de vida y nutricionales considerados el origen de la obesidad infantil.

Además de abordar la alimentación en las sesiones, se insistió en trabajar con las emociones y estilos de vida: publicidad engañosa, autocontrol, imagen corporal, comunicación, resolución de conflictos, asertividad, derechos personales, autoestima, relajación, actividad e inactividad física (horas de televisión, juegos de ordenador e internet), se utilizaron técnicas cognitivo-conductuales y afectivas, con carácter grupal (5 y 6 niños por grupo), desarrollándose en 2 espacios simultáneos y separados, uno para los niños y otro para los familiares (uno o dos por cada niño, preferentemente padres o abuelos o hermanos con influencia sobre los niños), donde se analizaron y expresaron conceptos y emociones relacionados con el sobrepeso, la obesidad y sus consecuencias a corto y largo plazo.

Las sesiones tenían una duración de 90 minutos, una por semana, durante 11 semanas. El programa ofreció material didáctico para los niños, la familia y el educador²⁴.

Todos los participantes se evaluaron al inicio del estudio y tras la intervención. En los niños se midió el peso y la talla de modo directo, e indirectamente se calculó el IMC (peso en kg/estatura en metros al cuadrado) y el peso en los adultos. Ambos, niños y adultos, completaron el cuestionario KIDMED, para valorar la adherencia a la Dieta Mediterránea. Dicho cuestionario comprende 16 ítems, obteniéndose una puntuación entre 0 y 12 puntos, de modo que cuanta mayor puntuación mayor adherencia²⁵. La ansiedad fue medida por la escala de ansiedad revisada de Reynolds y Richmond (CMAS-R)¹⁷. Se trata de un cuestionario auto-aplicable diseñado para determinar el nivel y naturaleza de la ansiedad en niños y adolescentes entre los 6 y 19 años de edad. Consta de 37 ítems y la suma de las respuestas positivas determina la puntuación de ansiedad total, así como la evaluación de cuatro subescalas: ansiedad fisiológica, inquietud/hipersensibilidad, preocupaciones sociales concentración y mentira.

Los adultos autocumplimentaron el Cuestionario de ansiedad STAI para la valoración de la ansiedad rasgo y la ansiedad estado.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se muestran la mediana (rango intercuartílico; RI) del IMC en niños, de peso en adultos, de la adherencia a la Dieta Mediterránea y la ansiedad en niños y adultos al inicio y tras la finalización del programa. La mediana de IMC disminuyó de 25,2 (RI:23,3-28,0) frente a 23,9 (RI:22,9-27,6) tras el programa, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p>0,086).

Los 7 de los 9 adultos que participaron en la evaluación tras el programa disminuyeron su peso y 2 lo aumentaron. Aunque el peso disminuyó su valor mediana en 3,6kg, es llamativo que un participante llegó a perder 13,700kg. A pesar de ello, no se alcanzaron diferencias significativas (p=0,086).

Al inicio de curso la puntuación media de la adherencia a la Dieta Mediterránea en niños era de 7,12 (RI:6,99-7,8 necesita mejorar) mientras que al finalizar el curso la puntuación media fue de 9,32 (RI:9,10-10,32 dieta óptima), por tanto, la dieta de los niños que participaron en el programa resultó más saludable al finalizar el mismo (p=0,006 Tabla 1). Al empezar el programa, la mayoría de los niños, un 67% (n=6), presentaban puntuaciones en el KIDMED equivalentes a una dieta con necesidad de mejora (valor nutricional medio) mientras que al final todos ellos alcanzaron puntuaciones que indicaban que realizaban una dieta óptima, observando aumento del porcentaje de niños que consumían frutas, verduras, pescado, pasta o arroz y lácteos. Así mismo, el porcentaje de niños que no tomaban desayuno pasó de un 44,4% a un 0%, al igual que el consumo de golosinas o el tomar como desayuno bollería industrial, que ambos pasaron de un 22,2% a un 0%.

En adultos, la puntuación media al inicio del curso fue de 7,7 (RI:7,1-8,2), dieta de valor nutricional medio, con necesidad de mejora. Al finalizar el curso la media de puntuación se situó en 9,71 puntos (RI:9,2-10,7 Tabla 1), observando una mejora en la calidad de la dieta también en los padres después de concluir el programa (p=0,007).

En la escala de ansiedad total del CMAS-R, se observó que 6 sujetos disminuyeron su puntuación al finalizar el curso, uno de ellos se mantuvo en el mismo percentil y tan sólo uno de los niños aumentó en esta escala. Un sujeto fue descartado porque no había respondido correctamente el cuestionario (n=10). Los percentiles observados al inicio del estudio oscilaron entre un mínimo de 16 y un máximo de 95. Dos niños presentaron percentiles de ansiedad alta (p95; p72). Al terminar el curso se observó que el percentil mayor que se alcanzó fue p65 y el más bajo p1. El 75% de los niños disminuyeron sus puntuaciones de ansiedad, sólo uno la aumentó.

Los niños mejoraron en cuanto a la valoración general de su aspecto físico con diferencias estadísticamente significativas (p=0,040).

De los adultos, 9 de ellos participaron en la evaluación inicial y tras la intervención, la media de disminución de peso fue de unos 3,6kg y la disminución de la ansiedad pasó de 45,6 a 27,3 (p=0,02).

DISCUSIÓN

La detección precoz y el tratamiento de la obesidad infantil, así como definir y estructurar cómo lograrlo, es prioritario para su lucha; cualquier método saludable para conseguirlo constituye una necesidad urgente del sistema sanitario español. En la actualidad el tratamiento se realiza habitualmente por los profesionales de pediatría, el propio pediatra y enfermería pediátrica y se basa en iniciar modificaciones en las pautas de alimentación, así como en promover la actividad física y el ejercicio. Este abordaje no logra resultados favorables ni a corto ni a largo plazo y conduce, en muchas ocasiones a fracasos tempranos. Algunas experiencias más integradoras que han promovido un abordaje holístico, como el programa Niñ@s en Movimiento¹⁹ han logrado mejores resultados, si bien no se dispone de datos a largo plazo.

Dado que el niño crece dentro de la estructura familiar en donde muchos de sus adultos están afectos de la misma patología, se planteó ofrecer el programa a la integridad del grupo familiar, con el propósito de que lo siga el mayor número posible de adultos que conviven en el mismo domicilio^{14 15 16 21}.

Los datos obtenidos muestran que el seguimiento del programa incide de forma positiva en los niños/as y sus familias, facilitando la pérdida de peso y modificando los hábitos alimentarios así como los aspectos emocionales que contribuyen al desarrollo de la obesidad. De manera global, al inicio del programa ninguno de los niños era clasificado como normopeso mientras que al finalizar el curso uno de ellos (lo cual supone un 11%) cumple parámetros de normalidad. El porcentaje de niños con obesidad se disminuye al acabar el programa (de un 56% a un 33%) y parte de estos niños pasan a engrosar el porcentaje de sobrepeso que pasa de un 44% a un 56%. Cabe apuntar que la duración del estudio fue sólo de 11 semanas y que el objetivo no fue una disminución drástica de peso sino una detención de su aumento, por tanto, algunos de los niños, aunque siguieron una tendencia positiva en cuanto a la mejora de peso, no alcanzaron los puntos de corte de normopeso.

El IMC mejora y la calidad de la Dieta Mediterránea también, aumentando el consumo de frutas, verduras, lácteos, pescado, legumbres y arroz. Otro factor determinante es que disminuye el número de niños que no desayunaban en casa. Es conocido que no desayunar es un factor que predispone a la obesidad dado que provoca un aumento de la ingesta de alimentos a media mañana o a la hora de comida o que coman alimentos altamente energéticos.

También es importante que, aunque resulta interesante tomar medidas de malestar psicológico tanto a padres como a niños, las variables psicológicas estudiadas sirven como guía en el proceso de intervención pero difícilmente puede afirmarse que todos los cambios (tanto positivos como negativos) tengan una relación causal con el programa, dado que existen muchos otros factores, a parte del peso, que pueden estar influyendo en la ansiedad y la depresión (notas de fin de curso, relaciones interpersonales, factores económicos, problemas familiares o laborales, etc.). Una intervención de tan sólo tres meses resulta insuficiente para que se produzcan cambios significativos y duraderos en ciertos rasgos psicológicos^{14 15 16}.

En relación a un único estudio publicado²⁴ utilizando métodos comparables, como la reducción de peso utilizando IMC, es similar en ambos. Igualmente los dos mejoran el KIDMED, si bien el otro estudio parte de índices más bajos que podrían facilitar mejor el éxito. La escala para mejorar la ansiedad del presente trabajo es más completa y los resultados son muy significativos.

Mientras que en este estudio todos los niños presentaron reducción ponderal, en el de Gussinyer y Cols.¹⁶, con una muestra de 81 niños, un 11% mantuvo o incluso presentó incremento de peso. En la población de este estudio el 82,7% eran obesos y un 17,3% niños con sobrepeso, mientras que en el presente trabajo la proporción era de 56% de obesidad frente a un 44% de sobrepeso. Al finalizar el programa en el estudio de Gussinyer y Cols.¹⁶, los valores del IMC estaban en la categoría de normalidad en 4,9%, en la de sobrepeso el 30,9% y en la de obesidad 64,2%; mientras que en el presente trabajo 11%, 56% y 33% respectivamente.

La principal fortaleza de este estudio reside en la propia idea de involucrar a niños obesos y sus familias en un programa, así como en el esfuerzo logístico que esto conlleva. La principal limitación, sería el tamaño de la muestra, pero se trata de un estudio piloto. Los resultados, que tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo, animan a continuar con un proyecto a más largo plazo y tamaño muestral adecuado.

CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio piloto aplicando el programa Familias en Movimiento fueron favorables en la composición corporal (disminución del IMC), aumentó la adherencia a la Dieta Mediterránea y disminuyó rasgos de ansiedad y depresión tanto en los niños como en los adultos que les acompañaron. Al tratarse de un estudio piloto, estos resultados positivos y prometedores animan a los autores a continuar en esta línea ya comenzada y comprobar su eficacia en un estudio diseñado al efecto, con la muestra adecuada y el análisis estadístico correcto.