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INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas las prevalencias de sobrepeso y obesidad infantil han aumentado rápidamente, convirtiéndose en un importante problema de salud pública1. En Chile la prevalencia de sobrepeso en adultos es de 39,8% y en el caso de la obesidad llega a un 31,2%2. En la población escolar chilena, la prevalencia por malnutrición por exceso (incluyendo sobrepeso y obesidad) en los cursos de Pre kínder, Kínder, 1° Básico y 1° Medio fue de 50,3%, 52%, 51,2% y 45,2% respectivamente3.
La etiología de la obesidad infantil depende de la interacción de factores genéticos, conductuales y ambientales que impactan el balance energético nutricional. En cuanto a los factores ambientales que favorecen el aumento de la obesidad y el sobrepeso, se encuentra la mayor disponibilidad de alimentos de alta densidad energética, disminución de la actividad física y cambios en los hábitos de alimentación4, siendo uno de estos cambios la omisión del desayuno5.
El desayuno se define como la primera comida del día, consumida dentro de las 2 primeras horas del despertar y antes de comenzar las actividades diarias. Se sugiere que el desayuno contenga entre un 20 y un 35% de los requerimientos diarios de energía para una persona, proporcionando así las calorías y nutrientes que forman parte de una alimentación equilibrada y saludable6.
El consumo de desayuno es una fuente importante de energía y nutrientes después de un ayuno durante la noche, satisfaciendo así las necesidades energéticas y nutricionales diarias necesarias para el funcionamiento del organismo7. El desayuno igualmente contribuye a la calidad y cantidad de la alimentación de una persona, al aumentar la ingesta de otros nutrientes como son el consumo de fibra, calcio, hierro, ácido fólico, vitamina C y zinc8.
Estos nutrientes son fundamentales en los niños y adolescentes por tratarse de un periodo crítico en cual las necesidades nutricionales son mayores a consecuencia del crecimiento y el desarrollo9. Además, se ha asociado el consumo de desayuno con un mayor rendimiento cognitivo y académico, función psicosocial y asistencia escolar10. Por otra parte, el hábito de consumir un desayuno saludable y de manera regular durante la niñez y adolescencia se traspasa a la adultez.
A pesar de la recomendación de consumir desayuno diariamente, existe una tendencia mundial entre los escolares a saltarse el desayuno11. Esta omisión del desayuno ha sido asociada con una mayor prevalencia de sobrepeso, obesidad y otros trastornos metabólicos12. Esto se podría deber a que mientras mayor sea el tiempo de ayuno, existirían mayores concentraciones de grelina y menores concentraciones de insulina, induciendo de esta manera la sensación de hambre y provocando así un mayor consumo de alimentos durante el transcurso del día, tendiendo a ser más calóricos13.
Dada la escasez de investigaciones sobre el consumo de desayuno y su posible asociación con el estado nutricional en la población escolar chilena, el objetivo de este estudio es describir el estado nutricional, riesgo cardiovascular y consumo de desayuno en escolares chilenos, además de explorar la asociación entre estas tres variables.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio: Estudio transversal de asociación referente al consumo de desayuno, estado nutricional y riesgo cardiovascular.
Sujetos: Los cursos evaluados fueron de 1° a 4° Básico (6 a 9 años de edad), de ambos sexos, de un establecimiento educacional de la Comuna de Renca de Santiago de Chile, durante el año 2017. Los participantes potencialmente elegibles eran 514 escolares; sin embargo, se incluyeron en este estudio a 434 menores correspondiendo al 84,4% del total. El 15,6% de los escolares fueron excluidos del estudio debido a que no asistieron a todas las evaluaciones o los apoderados no autorizaron la participación.
El criterio de inclusión fue que estudiaran en los cursos mencionados y que estuvieran presentes al momento de la evaluación.
Criterio de exclusión: Se excluyeron aquellos alumnos que no asistieron a clases el día de la evaluación, no pertenecieran a los cursos antes referidos y presentaran alguna enfermedad metabólica según el estado de salud reportado por los padres en la entrevista personal.
Evaluación del estado nutricional
Para medir el peso corporal se utilizó una balanza SECA, modelo 803, dispuesta en una superficie lisa y plana, y calibrada en cero. El escolar presentaba el mínimo de ropa y se encontraba descalzo. Una vez situado en el centro de la plataforma, se mantuvo quieto con el peso distribuido uniformemente en ambos pies mirando hacia el frente14.
La estatura se midió con un tallímetro SECA, modelo 213, ubicando al escolar de pie, descalzo con la cabeza orientada en el plano de Frankfort, con los brazos a ambos lados del tronco, extendidos y con palmas tocando cara externa de los muslos, talones juntos tocando el extremo inferior de la superficie vertical, con el borde interno de los pies en el ángulo 45 a 60 grados, zona occipital, escapular, nalgas, cara posterior de las rodillas y pantorrillas tocando superficie vertical del antropómetro14.
Se obtuvo el Índice de Masa Corporal (IMC=Peso en kg/Talla2 en m) de los escolares, y la puntuación fue estandarizada utilizando z-scores con el fin de normalizarla. Para clasificar el alumnado con “desnutrición”, “bajo peso”, “normal”, “sobrepeso” y “obesidad” se utilizaron los puntos de corte para el z-score de la norma técnica chilena15. Los puntos de corte utilizados fueron bajo peso ≤-1; normal: +0,9 a -0,9; sobrepeso ≥+1 a +1,9; obesidad ≥+2.
Evaluación del riesgo cardiovascular
Para determinar el riesgo cardiovascular de los escolares se midió la circunferencia de cintura por medio de una cinta métrica SECA, modelo 201, flexible pero no extensible, y con una precisión de 0,1cm. El escolar se ubicó de pie, identificando la zona a medir en 1cm sobre el reborde latero-superior de la cresta iliaca, y realizando la medición después de una espiración normal15. Para la clasificación se utilizó la norma técnica chilena15: “Normal” <p75; “Riesgo de obesidad abdominal” 75<p<90; “Obesidad abdominal” >p90.
Encuesta de consumo de desayuno
Esta encuesta fue elaborada para estudio, siendo validada por tres nutricionistas de la Escuela de Nutrición de la Universidad Bernardo O´Higgins y posteriormente aplicada en un grupo de 10 escolares de entre 6 a 9 años de un establecimiento educacional de la Comuna de Pedro Aguirre Cerda de Santiago de Chile, obteniendo el instrumento final. El desayuno se definió como la primera comida consumida antes del inicio de las actividades diarias. La frecuencia con la cual cada participante consume desayuno fue clasificada en tres categorías: “Nunca”, 0 a 2 veces por semana, “Ocasional”, 3 a 4 veces por semana; y “Siempre”, 5 a 7 veces por semana.
Análisis estadístico: Los datos se muestran como porcentaje, promedio y desviación estándar. Para evaluar diferencias de los parámetros antropométricos según el género se utilizó el test T de Student a dos colas para datos independientes.
La asociación entre la frecuencia de consumo de desayuno con el estado nutricional y el riesgo cardiovascular fue evaluada mediante análisis de regresión logística, cuyos resultados se reportan como Odds Ratio (OR) respecto al grupo normopeso y consumo diario de desayuno.
La dependencia de las variables género y edad sobre la frecuencia de consumo de desayuno fue evaluada mediante la prueba Chi2. La significatividad es reportada al 95% de confianza con p-value <0,05. Se utilizó RStudio versión 1.0.136 para los análisis estadísticos.
Aspectos éticos: Los padres y/o apoderados firmaron un formulario de consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Bernardo O’Higgins.
RESULTADOS
Las características antropométricas de los escolares evaluados se presentan en la Tabla 1. En el curso 1° Básico, tanto en la edad como en la circunferencia de cintura existieron diferencias significativas, siendo ambas variables mayores en las niñas. No se encontraron diferencias significativas en los otros cursos evaluados.
Tabla 1. Características generales y parámetros antropométricos de los escolares evaluados (n=434).
| 6 años (Curso 1º Básico) | ||||
|---|---|---|---|---|
| SEXO | NIÑOS (N=87) | NIÑAS (N=39) | TOTAL (N=126) | P-VALUE |
| Edad (meses) | 76,9 (5,4) | 79 (5,1) | 77,5 (5,4) | 0,041 |
| Peso (kg) | 24,9 (5,5) | 26,5 (8,9) | 25,4 (6,7) | 0,246 |
| Talla (cm) | 118,9 (5,5) | 119,7 (5,5) | 119,1 (5,5) | 0,418 |
| IMC (kg/m2) | 17,6 (2,8) | 18,2 (4,4) | 17,7 (3,4) | 0,293 |
| zIMC | 1,2 (1,4) | 1,1 (1,5) | 1,1 (1,4) | 0,849 |
| CC (cm) | 59,9 (7,8) | 63,5 (10,4) | 61,0 (8,8) | 0,036 |
| 7 años (Curso 2º Básico) | ||||
| SEXO | NIÑOS (N=63) | NIÑAS (N=48) | TOTAL (N=111) | P-VALUE |
| Edad (meses) | 90,9 (7,7) | 89,8 (6,1) | 90,4 (7,0) | 0,414 |
| Peso (kg) | 29,3 (7,2) | 28,9 (5,7) | 29,1 (6,6) | 0,740 |
| Talla (cm) | 125,7 (6,4) | 125,8 (6,5) | 125,5 (6,4) | 0,911 |
| IMC (kg/m2) | 18,4 (3,4) | 18,2 (2,9) | 18,3 (3,1) | 0,770 |
| zIMC | 1,3 (1,4) | 1,0 (1,3) | 1,2 (1,4) | 0,306 |
| CC (cm) | 62,7 (9,2) | 64,1 (8,2) | 63,3 (8,8) | 0,427 |
| 8 años (Curso 3º Básico) | ||||
| SEXO | NIÑOS (N=48) | NIÑAS (N=58) | TOTAL (N=106) | P-VALUE |
| Edad (meses) | 102,6 (7,0) | 101,2 (5,8) | 101,8 (6,4) | 0,280 |
| Peso (kg) | 34,2 (9,4) | 35,1 (8,5) | 34,7 (8,9) | 0,613 |
| Talla (cm) | 131,3 (5,8) | 132,1 (6,2) | 131,7 (6,0) | 0,533 |
| IMC (kg/m2) | 19,6 (4,1) | 19,9 (3,4) | 19,8 (3,7) | 0,693 |
| zIMC | 1,5 (1,4) | 1,5 (1,1) | 1,5 (1,2) | 0,951 |
| CC (cm) | 68,3 (10,5) | 69,0 (9,4) | 68,7 (9,9) | 0,723 |
| 9 años (Curso 4º Básico) | ||||
| SEXO | NIÑOS (N=49) | NIÑAS (N=42) | TOTAL (N=91) | P-VALUE |
| Edad (meses) | 115,5 (6,7) | 115,8 (5,9) | 115,6 (6,3) | 0,801 |
| Peso (kg) | 37,5 (9,6) | 39,3 (11,3) | 38,3 (10,6) | 0,429 |
| Talla (cm) | 137,4 (7,1) | 136,7 (8,1) | 137,1 (7,6) | 0,624 |
| IMC (kg/m2) | 19,7 (4,1) | 20,8 (4,7) | 20,2 (4,4) | 0,220 |
| zIMC | 1,2 (1,3) | 1,3 (1,1) | 1,3 (1,2) | 0,671 |
| CC (cm) | 70,0 (10,9) | 74,1 (11,9) | 71,9 (11,5) | 0,091 |
Los datos se presentan como medias (desviación estándar).
La Tabla 2 expone el estado nutricional según IMC, consumo de desayuno de los alumnos y la asociación entre estas dos variables. En cuanto al estado nutricional de los estudiantes evaluados: el 43,1% se clasifica como bajo peso y normal; el 26,7% presenta sobrepeso y el 30,2% es obeso. Con relación al consumo de desayuno: el 13,4% consume hasta 2 veces por semana desayuno; el 5,5% entre 3 a 4 veces por semana y el 81,1% entre 5 a 7 veces por semana. Respecto a la asociación entre el estado nutricional según IMC y el consumo de desayuno de los escolares, no existió una asociación significativa entre ambas variables (p=0,306).
Tabla 2. Estado nutricional según IMC y frecuencia de consumo de desayuno semanal en escolares chilenos.
| Estado nutricional | Nunca (hasta 2 veces) | Ocasional (3 a 4 veces) | Siempre (5 a 7 veces) | Total |
|---|---|---|---|---|
| Bajo peso-Normal | 19 (4,4%) | 10 (2,3%) | 158 (36,4%) | 187 (43,1%) |
| Sobrepeso | 21 (4,8%) | 8 (1,8%) | 87 (20,0%) | 116 (26,7%) |
| Obesidad | 18 (4,2%) | 6 (1,4%) | 107 (24,7%) | 131 (30,2%) |
| Total | 58 (13,4%) | 24 (5,5%) | 352 (81,1%) | 434 |
Significatividad de Prueba Chi2; p-value=0,306.
De acuerdo con el perímetro de cintura, el 43,5% se clasifica sin riesgo cardiovascular; el 25,3% tiene riesgo de obesidad abdominal y el 31,2% presenta obesidad abdominal. No se observó una asociación positiva (p=0,498) entre el consumo de desayuno y el riesgo cardiovascular (Tabla 3).
Tabla 3. Riesgo cardiovascular según perímetro de cintura y frecuencia de consumo semanal de desayuno en escolares chilenos.
| Riesgo cardiovascular (RCV) | Nunca (hasta 2 veces) | Ocasional (3 a 4 veces) | Siempre (5 a 7 veces) | Total |
|---|---|---|---|---|
| Normal | 21 (4,9%) | 10 (2,3%) | 156 (36,3%) | 187 (43,5%) |
| RCV | 15 (3,5%) | 9 (2,1%) | 85 (19,7%) | 109 (25,3%) |
| Obesidad abdominal | 20 (4,6%) | 5 (1,2%) | 109 (25,3%) | 134 (31,2%) |
| Total | 56 (13,0%) | 24 (5,6%) | 350 (81,4%) | 430 |
Significatividad de Prueba Chi2; p-value=0,498.
En la Figura 1 se presenta el riesgo de obesidad en escolares que nunca consumen desayuno en comparación con aquellos escolares que consumen siempre desayuno (OR: 1,9 [95%IC: 0,91 a 2,97], p=0,11). En el caso de los escolares que consumen ocasionalmente desayuno, el riesgo de obesidad podría aumentar en un 40% (OR: 1,4 [95%IC: 0,49 a 2,69], p=0,77).
Como se aprecia en la Figura 2, la omisión del desayuno o el consumo ocasional de desayuno podría aumentar el riesgo cardiovascular en un 66% (OR: 1,66 [95%IC: 0,91 a 2,97], p=0,32), y en un 40% (OR: 1,4 [95%IC: 0,49 a 2,69], p=0,78), respectivamente, cuando se compara con el consumo diario de desayuno.
DISCUSIÓN
La presente investigación determinó el estado nutricional de escolares entre 6 a 9 años de edad de la Comuna de Renca de Santiago de Chile, en donde el 30,2% de los evaluados presentó obesidad y el 26,7% sobrepeso. Respecto al riesgo cardiovascular evaluado en los menores, destaca que el 25,3% tiene riesgo de obesidad abdominal y un 31,2% posee esta condición.
Las elevadas prevalencias de sobrepeso y obesidad reportadas en esta investigación son resultados comparables con otros estudios chilenos, como es el caso del estudio llevado a cabo en el sur de Chile, en donde la prevalencia de obesidad fue de 31,5%, porcentaje similar al reportado en este estudio16. Otro estudio con resultados similares a los nuestros fue el de Aravena et al., en el que las prevalencias de sobrepeso y obesidad de los escolares chilenos de 1er Ciclo (6 a 9 años de edad) fue de 23,5% y 37,6% respectivamente17. Una de las causas que explica estas elevadas prevalencias de malnutrición por exceso es la disminución de la actividad física, acompañada por el mayor tiempo de uso del computador, televisión, videojuegos y/o aparatos electrónicos como smartphone y tablets18. Otras de las causas implicadas en las elevadas prevalencias de obesidad son el aumento del consumo de alimentos procesados, comida chatarra y alimentos ricos en azúcares simples, los que se caracterizan por ser alimentos con una elevada densidad energética19. Los datos obtenidos en este estudio son preocupantes por las consecuencias nutricionales implicadas, dentro de las cuales se encuentran el mayor riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles, así como el de presentar obesidad en la etapa adulta.
La evidencia científica ha demostrado que la circunferencia de cintura es un buen predictor de enfermedad cardiovascular y grasa visceral. Además, se ha señalado que aquellas personas que presentan mayor circunferencia de cintura tienen mayor probabilidad de tener diabetes, dislipidemia, hipertensión y síndrome metabólico20. En relación a los resultados obtenidos respecto a la prevalencia de obesidad abdominal, son mayores a los descritos en otros estudios en escolares chilenos, como es en el estudio transversal realizado en la Provincia del Biobío en donde la prevalencia de obesidad abdominal reportada fue de 11,8%21. En otro estudio llevado a cabo en el norte de Chile la prevalencia de riesgo cardiovascular fue de 18,6%22, valor inferior al reportado en esta investigación.
Un hallazgo importante de este estudio fue que alrededor del 20% de los escolares encuestados consumen menos de 5 veces a la semana desayuno. Los resultados obtenidos son similares a los del estudio de Donin et al., donde el 25% de los escolares entre 9 y 11 años no tomaban desayuno todos los días23. En el estudio ISCOLE realizado en 12 países con 6.941 escolares entre 9 a 11 años de edad, alrededor del 20% no toma desayuno todos los días24. En el estudio transversal de Arora et al. llevado a cabo en 1.814 estudiantes, más del 25% reportó no consumir desayuno todos los días25. Las posibles razones de la omisión del desayuno en los escolares son el no experimentar sensación de hambre durante la mañana, estar influenciados por los compañeros o no poseer el hábito de consumir esta comida. Es importante identificar las razones de la omisión de desayuno, ya que ello aportaría información valiosa para la implementación de intervenciones en el consumo de desayuno.
Se ha demostrado que el consumo habitual de desayuno en niños y adolescentes está asociado a una menor prevalencia de sobrepeso y obesidad. Shafiee et al. observó en estudiantes de 10 y 18 años una asociación positiva entre la omisión del consumo de desayuno y obesidad26. En adolescentes europeos se reportó que los consumidores regulares de desayuno tuvieron un menor IMC27 frente aquellos que omitían desayuno. Esto coindice con dos revisiones sistemáticas en niños y adolescentes en donde aquellos escolares que consumían desayuno presentaban un menor riesgo de tener sobrepeso u obesidad28.
Dentro de los objetivos de esta investigación, se analizó la asociación entre el estado nutricional, riesgo cardiovascular y frecuencia de consumo de desayuno, observando en aquellos escolares que nunca consumían desayuno un incremento en el riesgo de obesidad, así como de obesidad abdominal, en relación con los niños que consumían siempre desayuno. Este incremento del riesgo de obesidad fue independiente de factores de confusión como sexo y edad. A pesar de este mayor riesgo, no se encontró una asociación estadísticamente significativa.
Estos resultados coinciden con otros estudios reportados, dejando en evidencia que esta posible asociación con el estado nutricional aún no está totalmente clara29-31. A pesar de que no se encontró asociaciones entre el consumo de desayuno y estado nutricional, la omisión del desayuno se asocia con una mayor ingesta de snacks salados, bebidas gaseosas y a una menor ingesta de frutas y productos lácteos32, siendo una de las posibles causas de las elevadas prevalencias de obesidad y sobrepeso en la muestra estudiada.
Dentro de las principales fortalezas de este estudio están el gran tamaño de la muestra, así como la estandarización en la recopilación de los datos antropométricos para el diagnóstico del estado nutricional.
Una de las limitaciones de esta investigación fue la de no incluir el tipo de alimentos consumidos en el desayuno (pan, lácteos, cereales para desayuno y frutas, entre otros), así como la no consideración de otros factores relacionados con el sobrepeso y obesidad como es la ingesta dietética total y el nivel de actividad física, los cuales podrían influir en el riesgo de padecer de obesidad. Una segunda limitación fue el proceso de validación de la encuesta de consumo de desayuno, generando un sesgo de información. Por último, dada la naturaleza de corte descriptivo de este estudio no se pueden suponer relaciones causa-efecto entre la malnutrición por exceso y el consumo de desayuno.
CONCLUSIONES
Este estudio reporta una alta prevalencia de malnutrición por exceso en los escolares, acompañada de un porcentaje importante de escolares que no consumen desayuno regularmente. En los escolares es importante fomentar el hábito del consumo de desayuno, no sólo porque se ha asociado a menores prevalencias de obesidad, sino también porque están en una etapa de adquisición de hábitos de alimentación, junto con el desarrollo de los patrones del compartimiento sobre alimentación y nutrición. Un lugar apropiado para la promoción del consumo de desayuno es el entorno escolar. Los programas de educación en nutrición deberían estar dirigidos a promover un desayuno que contenga principalmente cereales de grano entero, leche baja en grasa y fruta fresca. Estas intervenciones deben enfatizar un ambiente social de apoyo en donde no sólo se trabaje con los escolares sino con toda la comunidad escolar, como son los apoderados y profesores. Los resultados este estudio sugieren que una menor frecuencia del consumo de desayuno juega un papel fundamental en el riesgo de presentar obesidad, así como obesidad abdominal. Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones en donde se incluyan los otros factores que influyen en la prevalencia de malnutrición por exceso.
