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Introducción
A nivel global el proceso de transición nutricional ha modificado el patrón alimentario tradicional hacia una alimentación denominada “occidental”, caracterizada por elevado consumo de grasas saturadas, carbohidratos refinados y baja en fibras, acompañada de estilos de vida sedentarios1. En América Latina, este proceso se ha producido de manera acelerada, aumentando los niveles de sobrepeso y obesidad, mientras todavía existe desnutrición, situación que genera la coexistencia de ambos tipos de malnutrición denominada doble carga2,3.
Estos cambios transicionales parecen haberse originado en los entornos urbanos para luego extenderse hacia las poblaciones rurales de mayores ingresos, donde antes era frecuente encontrar habitantes con desnutrición4,5. Sin embargo, el sobrepeso y la obesidad están aumentando más rápidamente en las zonas rurales que en las zonas urbanas6.
El concepto de ruralidad ha estado asociado a baja densidad demográfica, predominio de la agricultura en la estructura productiva y a ciertos rasgos culturales, como valores, creencias y conductas, diferentes de las poblaciones urbanas7. Más allá de las precisiones, en términos de cantidad de personas, disponibilidad de servicios en la zona, o localización geográfica, en general se la refiere como una categoría ligada a la dicotomía urbano-rural8.
Las estadísticas oficiales de América Latina han señalado alta correlación entre el grado de ruralidad y los niveles de pobreza9. Particularmente en Argentina, los informes han indicado que la pobreza rural superaba ampliamente a la urbana y que la indigencia se profundizaba hacia el norte del país, principalmente en la región del Noroeste Argentino (NOA)10. Esta región es una de las más deprimidas en relación a los indicadores socioeconómicos11, y sus consecuencias se manifestaron en la salud de sus habitantes12. En efecto, estos procesos han persistido y, actualmente, la incidencia de la pobreza es superior en las áreas rurales de gran parte de Latinoamérica9 incluyendo a Argentina10. En tal sentido, se considera mínima a la población rural no alcanzada por esta condición13.
El ámbito de residencia así como el contexto socioeconómico determinan la disponibilidad y el acceso a los alimentos, influyen en los comportamientos alimentarios14 y consecuentemente, en el estado nutricional de las poblaciones. Esta condición resulta de al menos tres factores concurrentes: disponibilidad, producción y distribución de alimentos y se agregan hábitos alimentarios relacionados con condiciones geográfico-climáticas; influencias culturales, como educación, costumbres y creencias; y requerimientos que corresponden a cada etapa del ciclo de vida15.
En las últimas décadas hubo creciente interés por comprender cómo el ambiente afectaba la salud y la nutrición. Al respecto, se ha observado que los entornos rurales configuran un contexto de menor calidad socioambiental para el crecimiento infantil16,17. Esto se materializa en menores oportunidades de educación y trabajo; mayores niveles de inseguridad alimentaria determinada por la baja disponibilidad de alimentos, y mayores precios en relación a los escasos ingresos18; menor acceso a servicios esenciales como agua potable19 y a red de desagües cloacales para la eliminación de excretas20; ambientes que se vinculan a mayor exposición a enteroparásitos21,22.
En el contexto del NOA, Tucumán está integrada por departamentos como Famaillá que evidencia una importante presencia de población rural y cuya actividad productiva se encuentra ligada a la agricultura. En relación a ello, el objetivo del trabajo fue analizar el estado nutricional, las condiciones sociales, económicas y ambientales y los estilos de vida de escolares que residen en zonas rurales de Famaillá.
Material y métodos
El diseño del estudio fue observacional transversal, se llevó a cabo durante el año 2017, en el marco del proyecto de la tesis doctoral titulado «Estado nutricional de la juventud rural tucumana en los comienzos del siglo XXI» (Universidad Nacional de Tucumán, Resolución 82/2017).
Población y muestra
La provincia de Tucumán posee una división político-administrativa organizada en 17 departamentos. Famaillá se ubica en la zona central de la provincia (27°03'S 65°24'O), a 36 kilómetros al sur de la capital y a 339 msnm. Presenta una superficie de 427km2 y predomina el clima subtropical húmedo; posee 34.542 habitantes, de los cuales 34% reside en zonas rurales (ver Figura MA1 en Materiales Adicionales: http://www.renhyd.org/index.php/renhyd/article/view/1162/735).
Como se observa en la Figura MA1C (ver Materiales Adicionales), la zona este-central de Famaillá corresponde a las regiones agro-ecológicas de llanura y pedemonte, mientras que la zona oeste-central a las regiones serranas. La actividad económica está basada en la agricultura y la agroindustria. El uso del suelo se caracteriza por el predominio del cultivo azucarero y citrícola, seguido en menor escala por plantaciones de soja y arándanos, por pequeños horticultores y apicultores. La agricultura se desarrolla en las regiones de llanura y pedemonte (este-central).
De acuerdo a los datos censales22 el análisis del nivel educativo de la población de 15 años o más, presentaba una tasa de analfabetismo del 3,6%, valor que aumentaba al 4,5% en la población rural.
Para realizar la investigación se solicitó autorización al Ministerio de Educación provincial, cuya base de datos permitió identificar 17 localidades rurales. A partir de esta información y considerando: a) las profundas barreras geográficas en términos de distancia y carencia en la infraestructura de accesibilidad y b) que dispusieran de una matrícula escolar adecuada a la población de interés, se seleccionaron 5 localidades. Las mismas estaban ubicadas en las áreas de llanura y pedemonte y correspondieron a: Campo de Herrera, Estación Padilla, Kilómetro 102, Los Laureles y San Gabriel (Figura MA1C en Materiales Adicionales).
Para el cálculo del tamaño muestral se consideró la totalidad de jóvenes entre 10,0 y 15,9 años, de ambos sexos, que vivían en áreas rurales del departamento Famaillá (1.613 jóvenes). Considerando un supuesto de varianza máxima (p*q=0,25) para distribución binomial, resolución de 3% y nivel de confianza de 95%, el tamaño de la muestra requerido correspondió a 311 escolares, número que fue superado (356 escolares).
En los establecimientos escolares se invitó a participar a los escolares con edades comprendidas en el estudio. Se excluyeron quienes estaban ausentes al momento de la práctica antropométrica, que presentaban enfermedad manifiesta y/o indicación medicamentosa, que no contaban con autorización escrita de los padres o tutores y que, aun teniéndola, manifestaban su negativa a ser medidos. El relevamiento de datos se desarrolló mediante una sola evaluación a cada estudiante.
Estudio antropométrico
El estudio antropométrico se realizó siguiendo protocolos estandarizados23. El peso corporal (kg) se midió con una balanza digital (TANITA UM-061) con precisión de 100 gramos, con el escolar descalzo y vestido con ropa ligera. El peso de la vestimenta fue posteriormente descontado. La talla (cm) se midió utilizando un antropómetro vertical portátil (SECA 213) con precisión de 1 milímetro. En función de la fecha de nacimiento de cada escolar se calculó la edad exacta (decimal) (E). Con los datos de peso corporal (P) y talla (T) se calculó el Índice de Masa Corporal (IMC = P (kg) / T (m2)). Las mediciones antropométricas fueron realizadas por un único observador (RJSB).
Con las variables e índices calculados se efectuó la determinación del estado nutricional que fue comparada con los patrones de referencia propuestos por la OMS 200724. Se utilizó como punto de corte <-2Z para desnutrición crónica (Baja Talla/Edad (BT/E)) y aguda (Bajo IMC/Edad (BIMC/E)). El exceso ponderal incluyó el sobrepeso (S) (IMC/Edad >1Z y ≤2Z) y la obesidad (O) (IMC/Edad >2Z). Los escolares que no quedaron incluidos en las categorías anteriormente mencionadas fueron considerados con estado nutricional adecuado (ENA).
Análisis socioeconómico, ambiental y de estilo de vida
A fin de evaluar las condiciones socioeconómicas, ambientales y los estilos de vida, los escolares completaron un cuestionario estructurado, diseñado y validado25-28. Este cuestionario incluyó las dimensiones: socioeconómicas y ambientales y los estilos de vida: alimentación (consumo de alimentos y utilización de métodos de cocción hipercalóricos); actividad física (sin contar las realizadas en la escuela) y actividades sedentarias (mirar televisión, utilizar la computadora y/o celular).
Análisis estadístico
Para la determinación del estado nutricional se utilizó el software WHO Anthro Plus versión 1.0.429. Se calcularon prevalencias y frecuencias del estado nutricional y de las variables socioeconómicas, ambientales y de estilo de vida. Con los datos del estado nutricional, según sexo y edad, se realizaron pruebas de χ2, con nivel de significación en p<0,05. El procesamiento estadístico se realizó con el software SPSS versión 25.030.
Declaración ética
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán (Expediente 80258/2019). El estudio respetó los principios proclamados en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, las Normas Éticas del Código de Nüremberg y la Declaración de Helsinski y sus enmiendas. Además, se contempló la ley Nacional 25.326 de protección de datos personales, modificada por la ley 26343/08; y la Resolución 1480 (2011) “Guía para Investigaciones con Seres Humanos, del Ministerio de Salud de la Nación”.
Resultados
La muestra quedó conformada por 356 escolares cuya distribución, según edad y sexo, se describe en la Tabla 1.
Tabla 1. Composición de la muestra.
| Edad (años) | Sexo | Total | |
|---|---|---|---|
| Varones | Mujeres | ||
| 10,0 - 10,9 | 33 | 40 | 73 |
| 11,0 - 11,9 | 35 | 37 | 72 |
| 12,0 - 12,9 | 31 | 26 | 57 |
| 13,0 - 13,9 | 35 | 32 | 67 |
| 14,0 - 14,9 | 37 | 22 | 59 |
| 15,0 - 15,9 | 22 | 6 | 28 |
| Total | 193 | 163 | 356 |
El análisis del estado nutricional indicó que aproximadamente la mitad de los escolares presentaba ENA seguido por sobrepeso y obesidad y por último desnutrición (Figura 1). Hubo diferencias no significativas para edad y sexo.
ENA: Estado nutricional adecuado; T: Talla; E: Edad; IMC: Índice de masa corporal.
Figura 1. Estado nutricional.
Los resultados de las variables socioeconómicas y ambientales se presentan en las Tablas 2 y 3.
Tabla 2. Análisis de frecuencias (%) correspondientes a variables socioeconómicas de padres y madres.
| Variables | Padres | Madres | ||
|---|---|---|---|---|
| n | (%) | n | (%) | |
| Nivel educativo de padres y madres | ||||
| Primario incompleto | 60 | (16,9) | 54 | (15,2) |
| Primario completo | 108 | (30,3) | 103 | (28,9) |
| Secundario incompleto | 75 | (21,1) | 76 | (21,3) |
| Secundario completo | 82 | (23,0) | 101 | (28,4) |
| Terciario o superior | 2 | (0,6) | 3 | (0,8) |
| Ns/Nc | 29 | (8,1) | 19 | (5,3) |
| Total | 356 | (100,0) | 356 | (100,0) |
| Condición laboral de padres y madres | ||||
| Asalariado/a | 92 | (25,8) | 46 | (12,9) |
| Cuentapropista | 30 | (8,4) | 13 | (3,7) |
| Desocupado/a | 13 | (3,7) | 17 | (4,8) |
| Changarín | 114 | (32,0) | 10 | (2,8) |
| Jubilado/a o pensionado/a | 8 | (2,2) | 3 | (0,8) |
| Ama de casa | - | (-) | 205 | (57,6) |
| Ns/Nc | 99 | (27,8) | 62 | (17,4) |
| Total | 356 | (100,0) | 356 | (100,0) |
Ns/Nc: no sabe, no contesta.
Tabla 3. Análisis de frecuencias (%) correspondientes a variables socioeconómicas y disponibilidad de bienes de consumo que poseen los escolares y sus familias.
| Variables | n | (%) |
|---|---|---|
| Escolares que trabajaron | 68 | (19,1) |
| Asistencia económica y/o alimentaria estatal | 286 | (80,3) |
| Cobertura por obra social | 147 | (41,3) |
| Huerta para autoconsumo | 97 | (27,2) |
| Animales para autoconsumo | 125 | (35,1) |
| Aire acondicionado | 67 | (18,8) |
| Automóvil | 132 | (37,1) |
| TV por cable/satélite | 308 | (86,5) |
| Acceso a internet | 57 | (16,5) |
Las condiciones ambientales intra- y peri- domiciliarias de las viviendas se muestran en la Tabla 4.
Tabla 4. Análisis de frecuencias (%) correspondientes a variables ambientales intra- y peri- domiciliarias.
| Variables | n | (%) |
|---|---|---|
| Materiales de paredes | ||
| Madera | 32 | (9,0) |
| Chapa | 11 | (3,1) |
| Ladrillo | 309 | (86,8) |
| Ns/Nc | 4 | (1,1) |
| Materiales de pisos | ||
| Tierra | 16 | (4,5) |
| Cemento | 178 | (50,0) |
| Revestimiento | 160 | (44,9) |
| Ns/Nc | 2 | (0,6) |
| Hacinamiento | ||
| Hacinamiento crítico | 58 | (16,3) |
| Sin hacinamiento | 290 | (81,5) |
| Ns/Nc | 8 | (2,2) |
| Combustible para cocinar | ||
| Utiliza leña | 79 | (22,2) |
| Utiliza gas | 276 | (77,5) |
| Ns/Nc | 1 | (0,3) |
| Calle de la vivienda | ||
| Calle pavimentada | 113 | (31,7) |
| Calle sin pavimento | 243 | (68,3) |
| Recolección de residuos | ||
| Con servicio de recolección | 163 | (45,8) |
| Sin servicio de recolección | 192 | (53,9) |
| Eliminación de excretas | ||
| Pozo ciego | 197 | (55,3) |
| Otros | 159 | (44,7) |
| Agua para consumo | ||
| Agua de pozo en vivienda | 26 | (7,3) |
| Agua de red en vivienda | 294 | (82,6) |
| Ns/Nc | 36 | (10,1) |
Ns/Nc: no sabe, no contesta.
El cuestionario alimentario evidenció que los escolares consumían siempre o casi siempre alimentos ricos en grasas saturadas (pan con grasa), harinas refinadas (panes), azúcares (bebidas azucaradas y golosinas) y fibras, vitaminas, minerales y proteínas a través de las frutas, carnes y yogur (ver Tabla MA1C en Materiales Adicionales).
Además, respondieron consumir también, siempre o casi siempre, alimentos preparados con métodos de cocción hipercalóricos, como el baño de fritura (50,3%) y el guiso (técnica tradicional que consiste en rehogar los ingredientes en grasa, para luego cocinarlos en la salsa), generalmente elaborado en base a cereales y/o legumbres (67,4%).
Por último, en lo concerniente al estilo de vida el 72,5% (n=258) señaló realizar ejercicio físico semanal por fuera de las clases escolares y el 67,7% (n=259) no superar las 3 horas diarias mirando televisión o utilizando la computadora.
Discusión
Los países de bajos y medianos ingresos enfrentan un importante incremento de la doble carga de malnutrición, causado por aumento del sobrepeso y la obesidad31. En Argentina la malnutrición afecta a la mitad de los niños y adolescentes, con predominio del exceso de peso32,33. Al respecto, en países latinoamericanos se ha observado disminución de la desnutrición con incrementos acelerados de sobrepeso y obesidad, como consecuencia de las décadas de desnutrición a las que estuvieron expuestos34. Coincidentemente, los resultados obtenidos en los ámbitos rurales de Famaillá evidenciaron que la malnutrición infanto-juvenil alcanzó prevalencias cercanas al 50%, con predominio del exceso ponderal sobre la desnutrición.
El 6% de los escolares tucumanos presentaron desnutrición, compuesta por baja Talla/Edad (4%) y bajo IMC/Edad (2%). Prevalencias semejantes fueron reportadas recientemente en Argentina para poblaciones urbanas32. Sin embargo, los datos hallados fueron inferiores a las estimaciones mundiales, con excepción del bajo IMC/Edad, que mostró similitud con las prevalencias registradas para Latinoamérica35. Si bien la magnitud de desnutrición es comparativamente baja a la descripta para regiones de Perú o de Ecuador (mayor al 30% y 50%, respectivamente), o para poblaciones indígenas de Guatemala (valores cercanos al 60%)36, la sola presencia de esta condición constituye una situación preocupante que impacta negativamente en la salud, educación y economía de las personas, pudiendo generar secuelas físicas y cognitivas permanentes37.
La mayoría de los padres y madres de los escolares sólo habían alcanzado la educación inicial y los ingresos económicos provenían principalmente de trabajos informales y mal remunerados, denominados “changas” y vinculados a la agricultura. Al respecto, Llovet y Verner38 describen ausencia de relaciones laborales consolidadas y niveles de escolaridad muy bajos o analfabetismo entre los jefes de hogares rurales pobres de Argentina. Además, numerosos jóvenes mencionaban inserción temprana en el mundo del trabajo rural, problemática abordada por los informes sobre infancias rurales39 que señalan su impacto negativo en las trayectorias escolares y el aprendizaje efectivo40.
En el ambiente intra- y peri- domiciliario predominaron las viviendas construidas con paredes de mampostería de ladrillo y pisos de cemento sin revestimiento de mosaicos. Las calles de circulación eran de tierra y/o piedras, no disponían del servicio de recolección de residuos así como tampoco de eliminación de excretas mediante cloacas. Si bien la mayoría de los escolares señalaba tener red de agua dentro de la vivienda, esto no garantizaba su potabilidad. Algunos autores han referido como “condición natural” del medio rural, a la dificultad en el acceso a servicios públicos, como agua potable, y a las deficiencias de materiales constructivos de viviendas o sanitarios41,10. Sin embargo, no puede soslayarse que estas condiciones representan mayor exposición a agentes patógenos hasta llegar a favorecer las enteroparasitosis20.
Se registró que el 40% de los escolares presentaba sobrepeso u obesidad, por encima del 18% informado a nivel mundial42 y del 30% indicado para Latinoamérica, en niños y adolescentes43. Coincidentemente, FAO, OPS, WFP y UNICEF informaron que Argentina era el país con mayor obesidad de Sudamérica44. También los resultados mostraron similitudes con las prevalencias reportadas a nivel nacional, enmarcadas en el contexto de transición epidemiológica y nutricional32,33. Dicho proceso se ha caracterizado por una alimentación rica en hidratos de carbono refinados y grasas saturadas, y pobre en fibras y micronutrientes45; patrón alimentario semejante al de este estudio, con excepción de la elevada ingesta de frutas frescas aquí registrada, alimento rico en fibras y micronutrientes, y cuyo consumo ha sido históricamente bajo en Argentina46. Probablemente, esto se encuentre relacionado a la condición de productor frutihortícola del departamento Famaillá, que favorecería la disponibilidad y el acceso a frutas por parte de la mayoría de las familias rurales. Además que, más de un tercio de ellas desarrollaban huertas y criaban animales de granja a fin de contribuir con la alimentación del hogar, factores que podrían ser considerados protectores frente a la malnutrición infantil en ámbitos rurales47,16.
En la mayoría de los hogares se utilizaban técnicas hipercalóricas en la preparación de alimentos, tales como frituras o guisos. Culturalmente, estas comidas se caracterizan por brindar elevada saciedad, propiedad que podría explicar el amplio uso en la población estudiada. Esta función suele primar en las elecciones culinarias de las poblaciones pobres, donde los alimentos con alta densidad calórica representan la energía necesaria para el trabajo intenso, que además se encuentra condicionada por los escasos recursos económicos disponibles48.
Finalmente, los resultados constituyen un abordaje novedoso del estado nutricional y los hábitos alimentarios de los escolares, así como del ámbito de residencia de ellos y sus familias. Permiten además, la comprensión de cómo impactan los procesos globales de transición nutricional en las poblaciones infanto-juveniles de ámbitos rurales, particularmente en Famaillá.
Cabe mencionar como limitación que, por tratarse de un trabajo realizado con extensas distancias a recorrer y con dificultades de acceso, resultó imposible abordar a toda la población rural del departamento.
Conclusiones
La desnutrición, particularmente el retardo lineal del crecimiento constituye una problemática vigente en los ámbitos rurales de Tucumán y podría provocar secuelas irreversibles en el crecimiento de la población infanto-juvenil. Se reafirma la condición epidémica del exceso ponderal. Los procesos de transición nutricional y epidemiológica impactan negativamente en ámbitos rurales, cuyas carencias socioeconómicas y ambientales agravan la problemática de salud pública, desde una mirada prospectiva. Se evidencia un patrón alimentario habitualmente vinculado a ámbitos urbanos que explican los elevados niveles de exceso ponderal, aunque con hábito de consumo de frutas, vinculado a la disponibilidad del lugar de residencia, y al bajo nivel de sedentarismo. Estos resultados podrían ser utilizados como herramienta para elaborar estrategias sanitarias tendientes al mejoramiento del estado nutricional de los escolares.
Mensajes Clave
1. La doble carga de malnutrición, con predominio del exceso ponderal, avanza en ámbitos rurales de Tucumán, Argentina.
2. La desnutrición constituye una problemática vigente.
3. La disponibilidad alimentaria proveniente de la producción para el autoconsumo representa un factor a considerar en los ámbitos rurales.
