Introducción

En España, según datos de la Organización Nacional de Trasplantes, en el año 2014 la tasa de donación se situó en 30,8 donantes efectivos p.m.p., con cifras similares desde 2010, en donde hubo una disminución significativa¹. Cantabria se sitúa a la cabeza en cuanta a tasa de donaciones a nivel nacional en los dos últimos años, pero ésta ha descendido (55, 8 p.m.p. en 2013 a 52,7 p.m.p. en 2014)^1,2. Esta situación está íntimamente ligada a la disminución de la mortalidad por siniestralidad de tráfico y por enfermedad cardiovascular, como consecuencia de una mejor seguridad vial y atención al paciente neurocrítico.

Respecto al número de trasplantes renales (TR), éste se ha estancado en torno a los 2500 trasplantes al año en España desde el 2011. En 2013 a nivel estatal, el 23,6% de los riñones generados no pudieron trasplantarse³. En Cantabria el número de TR se duplicó entre el año 2012 y el 2013, por un aumento en el número de donantes vivos y por la implantación de un programa de donación en asistolia, con buenos resultados en cuanto a tiempos y viabilidad de los injertos^3,4.

A pesar de esta buena situación en nuestra comunidad, la demanda de la lista de espera del programa de trasplante renal aumenta a un ritmo mayor⁵. Esta situación da lugar al planteamiento de estrategias dirigidas a aumentar la accesibilidad al trasplante, que fundamentalmente son 4: optimización de la donación en muerte encefálica, potenciar el programa de donante vivo, considerar el donante con criterios expandidos y desarrollar programas de donación en asistolia (ver tabla 1)⁶. En este sentido, en nuestro hospital se ha puesto en marcha un protocolo de donación tras muerte cardiaca (donante tipo III de Maastricht), con la peculiaridad del uso de un sistema de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO).

Tabla 1 Clasificación de los donantes a corazón parado según clasificación de Mastricht modificada - Madrid 2011⁶ 

Nuestro objetivo es analizar el impacto de un programa de donación tras muerte cardiaca controlada con soporte de ECMO (PMCC-ECMO) en el programa de TR de nuestro centro.

Material y Método

Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo en una cohorte de injertos renales (IR) procedentes de un PMCC-ECMO de nuestro centro entre Junio de 2014 y Marzo de 2015. Se evalúan los IR procedentes de 8 pacientes con enfermedad irreversible (EI) en los que se aplica limitación del esfuerzo terapéutico y se consideran como potenciales donantes.

El PMCC-ECMO incluye a aquellos pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con enfermedad grave irreversible y sin perspectiva de evolución a muerte encefálica. La secuencia de actuación es la siguiente: El equipo de UCI junto con la familia decide la limitación terapéutica del soporte vital (LTSV). Llegado este momento de decisión, es cuando el equipo de coordinación de trasplantes plantea la posibilidad de donación a la familia. De esta forma la posibilidad de conflicto ético o de intereses desaparece pues se ha separado la limitación del esfuerzo terapéutico de la petición de órganos.

Una vez aceptada la donación, la familia es informada de todo el proceso y se le pedirá el consentimiento informado para la canulación de la ECMO y la administración de fármacos antemortem. Interviene entonces el equipo de cirugía cardiovascular para la canulación la ECMO (catéter fogarty introducido en la arteria femoral con balón en aorta torácica descendente, para excluir de la circulación los órganos torácicos).

Es el momento ahora de ofrecer a la familia la posibilidad del acompañamiento para su despedida. Una situación delicada en la que juega un papel muy importante la enfermera de UCI junto al equipo de coordinación de trasplantes porque es el momento en el que se procede a la retirada del soporte vital.

A partir de la extubación es fundamental el control de la monitorización de las constantes vitales y del tiempo en el que la tensión arterial sistólica esté por debajo de 60 mmHg, un tiempo denominado Tiempo Agónico o tiempo de isquemia caliente funcional que debe ser inferior a 60 minutos para asegurar la viabilidad de los órganos (se aconseja < 30-60 minutos para hígado y < 120 minutos para riñón)⁷.

Tras 5 min de parada cardiorrespiratoria el médico intensivista certifica la muerte y es ahora cuando se inicia la preservación de los órganos, conectando la ECMO para normotermia (37ºC) y la despedida de la familia para el traslado a quirófano y extracción por laparatomía de los órganos abdominales.

Se excluyeron del análisis los IR enviados fuera de la comunidad. Se evaluaron indicadores del proceso de donación (IPD) y resultados clínicos de los injertos (RCI). Al ser un reducido número de casos se muestran datos descriptivos y no se realiza inferencia estadística.

Resultados

En el periodo de estudio se realizaron 11 TR con injertos procedentes de 8 donantes del programa de PMCC-ECMO.

Las características clínicas y los IPD de cada uno de los donantes se presentan en la tabla 2: 100% hombres, edad media 60 años, tiempo medio agónico 9,37 minutos; causa EI 62,5% de origen pulmonar, 37,5% de origen neurológico, media de estancia en UCI 7 días (rango entre 5 y 13 días). El tiempo medio entre la LTSV y el inicio del tiempo agónico (tiempo que transcurre desde la retirada de las medidas hasta que la TAS baja por debajo de 60mm Hg y se produce la assistolia) fue de 11 minutos (rango entre 6 y 20 minutos). El tiempo medio entre el tiempo agónico y la parada cardiorrespiratoria (tiempo que transcurre desde que la TAS baja por debajo de 60mm Hg y la asistolia) fue de 8,75 minutos (rango entre 4 y 17 minutos). En todos los casos, el tiempo de isquemia caliente estuvo muy por debajo de las 2 horas (máximo 25 minutos, mínimo 11 minutos).

Tabla 2 Características de los donantes del protocolo de donación tras muerte cardiaca controlada con soporte de ECMO. 

ACVA-T: accidente cerebrovascular del tronco. APPCR: anoxia post parada cardiorrespiratoria. UCI: unidad de cuidados intensivos. LTSV: limitación de las técnicas de soporte vital. PCR: parada cardiorrespiratoria. ECMO: sistema de oxigenación de membrana extracorpórea. A0P: alarma cero de trasplante pulmonar. RR: riñones. RI: riñón izquierdo. H: Hígado. PP: pulmones.

Se obtuvieron 13 riñones, 3 hígados y 2 pulmones: 2 IR fuera de la comunidad. Los IR provenientes del PMCC-ECMO supusieron un 20% de los IR del 2014 en nuestro centro.

De los 11 IR trasplantados en nuestro centro, sólo 1 no fue viable por trombosis de las venas renales, y otro IR se retrasó la función renal por causas inmunológicas. Los valores medios analíticos de los IR al mes fueron: creatinina sérica media 1.88 mg/dl (rango 1-2,7 mg/dl), aclaramiento creatinina medio 56,82 mL/min (rango 130-22,3 mL/min), Urea 0,798 g/L (rango 0,3-1,39 g/L). Las características clínicas y evolución analítica de los receptores se muestran en la tabla 3. Uno de los pacientes presentó rechazo humoral, precisando tratamiento con plasmaférisis e inmunoglobulinas endovenosas, presentando una creatinina sérica al 2º mes de 2,3 mg/dl y al 3er mes de 1,9 mg/dl.

Tabla 3 Características de los pacientes trasplantados de riñón en nuestro centro y de su evolución analítica. 

GN: glomerulonefritis. EVR: enfermedad vascular renal. PNF: pielonefritis. ND: Nefropatía diabética. EP: Enfermedad poliquística.

*Rechazo humoral que precisó plasmaférisis + inmunoglobulinas e.v. Creatinina sérica al 2º mes 2,3 mg/dl, al 3^er mes 1,9 mg/dl.

Discusión

El PMCC-ECMO en nuestro centro ha supuesto un incremento en el número de IR disponibles en nuestra comunidad, sin detrimento del programa de donación en muerte encefálica (ME). En algunos países como Reino Unido o los Países Bajos, la puesta en marcha de un programa de donantes tipo III de Maastrich ha tenido un efecto de vasos comunicantes: los donantes en asistolia tipo III aumentaban mientras que los de ME disminuían^8,9. Un adecuado seguimiento e instauración de un programa de donación en asistolia controlado sin detrimento de la donación por ME, por parte de la coordinación de trasplantes, ha de permitir maximizar el pool total de órganos.

En nuestro país se han descrito series de IR procedentes de programas de donantes tipo III de Maastrich. Portolés y cols presentaron 10 casos con una mediana de creatinina sérica al mes de 2,1 mg/dl (rango 0,7-3,2 mg/dl) con un caso de rechazo agudo¹⁰. Frutos y cols publicaron 6 casos de trasplante renal, con peores valores analíticos al mes (creatinina sérica media 3,34 mg/dl, rango 1,3 a 5,5 mg/dl) y a los 6 meses (creatinina sérica media 1,96 mg/dl, rango 0,9 a 2,7 mg/dl) comparados con nuestra serie¹¹. Estas diferencias se pueden dar por varios factores, pero principalmente por 2 relacionados en el proceso de donación: tiempos de isquemia caliente funcional mayores y el no uso de la ECMO para revertir el tiempo isquémico (posibilidad que ya apuntaba Frutos en su artículo).

La ECMO en sus distintas modalidades, presenta múltiples aplicaciones clínicas, entre ellas, como soporte circulatorio para la perfusión y preservación de órganos para el trasplante en donantes en asistolia^12,13. A nivel mundial 3 grupos han publicado sus resultados en un programa de trasplante renal con órganos procedentes de un programa de donación en asistolia utilizando ECMO en distintas modalidades^14-18. El grupo del Hospital Nacional de Taipei publicó un análisis retrospectivo de 31 IR procedentes de donantes en asistolia (Maastrich II, III y IV), perfundidos en hipotermia, y los compararon con 219 donantes en ME y 68 donantes vivos, no observando diferencias significativas respecto a la supervivencia de los IR a los 5 años entre ambas modalidades. Este análisis, sin embargo, no distingue entre los 3 tipos de donantes de la categorización de Maastrich^14,15. El grupo de Michigan presentó un estudio retrospectivo de 24 IR perfundidos en normotermia y sus resultados se compararon con 100 IR de donantes en ME, con un catéter que ocluía la aorta y preservaba la circulación abdominal, como en nuestra serie. El retraso en la función renal fue del 24% en el grupo de ME y del 8,3% en grupo con ECMO^16,17. El tercer grupo, de Carolina del Norte, publicaron un estudio retrospectivo comparando 19 IR de un programa de donación en asistolia con ECMO perfundido a 22ºC y 53 sin el uso de ECMO: encontrando mejor funcional al primer mes en el grupo que usaba la ECMO comparado con el que no (aclaramiento de creatinina 50±25 ml/min vs 38±18 ml/min; p< 0,002)¹⁸.

Estos estudios, junto con la comparación de nuestros resultados con otros programas de trasplante renal con donantes en asistolia controlada sin el uso de ECMO a nivel nacional, parecen indicar la mejor evolución de los mismos utilizando ECMO como soporte circulatorio. En nuestro caso, su uso no sólo ha permitido mejorar los tiempos relacionados con el proceso de donación, sino que además permite a las familias tener la posibilidad de acompañar al paciente en un entorno más propicio, con personal de UCI que ya conocen; y no en un espacio hostil para las familias como puede ser un quirófano.

Conclusiones

El PMCC-ECMO ha tenido un alto impacto en el programa de trasplante renal, tanto por incrementar la tasa de donación, como por la alta tasa de viabilidad de los injertos.