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Introducción
La Enfermedad Renal Crónica afecta aproximadamente, a unos 4 millones de personas en nuestro país, de ahí su relevancia como problema de salud pública1,2. La incidencia de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), que corresponde a los estadios 4 y 5, está aumentando en países desarrollados entre el 5 y 10% anual3, debido al envejecimiento de la población y a la mayor prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) tipo II4. En el estadio 5, estos pacientes van a necesitar un tratamiento renal sustitutivo (TRS): hemodiálisis (HD) diálisis peritoneal (DP) o trasplante renal (TR)2. Actualmente, se mantiene el aumento progresivo de DP como opción terapéutica inicial en el 16,9% de los casos, y del trasplante anticipado, que continua su tendencia de crecimiento, hasta suponer el 5% del total, pero sin duda, en la mayoría de pacientes que necesitan un TRS, la HD es la modalidad terapéutica más utilizada en nuestro país5, igual que ocurre en la mayoría de los países de nuestro entorno6.
Un elemento imprescindible para poder realizar una HD es el acceso vascular (AV), y aunque todas las evidencias científicas coinciden en que la fístula arteriovenosa autóloga (FAVa) es la primera y mejor opción de AV, existen circunstancias en las que no siempre es posible realizarla; teniendo que recurrir en estos casos a otro tipo de AV. El AV de elección de segunda elección es la fístula arteriovenosa protésica (FAVp)7-9. No obstante, y debido a que la gran mayoría de pacientes en HD son de avanzada edad y/o con comorbilidad diabética y cardiovascular asociada, lo que provoca que su lecho vascular no sea apto para una FAV, un buen porcentaje de ellos tienen que ser dializados mediante un catéter venoso central tunelizado (CVCT)10.
Estos catéteres, están pensados para tener una larga duración en el tiempo8. Sin embargo, su uso provoca con bastante frecuencia la aparición de complicaciones de origen mecánico o infeccioso. Entre las complicaciones mecánicas, se incluyen la trombosis intraluminal del catéter, pudiendo producir desde la oclusión del catéter hasta tromboembolismo pulmonar en casos más graves, y la estenosis venosa11.
En cuanto a las complicaciones infecciosas, se sitúan como las más frecuentes entre los pacientes con CVCT y pueden dividirse en locales o sistémicas12. Entre las locales, destacan la infección del orificio de salida y la infección del túnel o tunelitis13; y como complicaciones sistémicas se encuentra la Bacteriemia Relacionada con el Catéter (BRC), que es una de las principales causas de morbilidad, hospitalización y mortalidad entre los pacientes en HD14,15.
La BRC se define como un cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través del catéter respecto a las obtenidas por venopunción16. Además, la BRC puede derivar en complicaciones más graves como osteomielitis, endocarditis, tromboflebitis o espondilitis infecciosa, que pondrían poner la vida del paciente en grave peligro8. Como factores de riesgo para desarrollar BRC se han señalado edad >65 años, DM y los niveles de albúmina <3,5 mg/dl; entre otros17.
Para el tratamiento de la BRC, existen diferentes medidas de abordaje, que van desde los antibióticos locales, hasta la retirada del catéter; centrándose las medidas de prevención en la utilización de medidas profilácticas farmacológicas14, y haciendo menor hincapié en los principios generales de la asepsia e higiene.
Sin embargo, no existe mucha bibliografía que documente el papel de los cuidados de enfermería en la prevención y/o incidencia de la BRC, motivo por el cual nos hemos planteado la presente revisión bibliográfica.
Por todo ello, nos planteamos como objetivo principal revisar la bibliografía existente sobre la bacteriemia relacionada con el CVCT para HD.
Como objetivos específicos:
Material y Método
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sistemática. Para su elaboración se ha realizado una búsqueda en diferentes bases de datos, con la finalidad de recopilar la literatura científica más adecuada al tema abordado.
Las bases de datos consultadas han sido Pubmed, Scielo y Scopus, en el periodo de tiempo comprendido entre el 2 de marzo de 2017 y el 22 de mayo de 2017.
La estrategia de búsqueda consistió en introducir en cada base de datos las siguientes palabras clave: Bacteriemia (“Bacteremia”), Hemodiálisis (“Hemodialysis”), Catéter venoso central (“Central venous catheter”), Prevención (“Prevention”); y en las bases de datos con opción de tesauros fueron utilizados los siguientes: “Bacteremia”, “Central venous catheters”, “Renal dialysis”, “Prevention and Control”. Estos términos se asociaron entre sí mediante los operadores boleanos “and”, “or” y “not”, según conviniera, teniendo en cuenta la siguiente tabla.
Para la selección de los artículos los criterios fueron que los distintos descriptores apareciesen en título, resumen o palabras clave, que hubiesen sido publicados desde 2007 hasta 2017. En las bases de datos que lo permitían, se limitaron los resultados introduciendo el filtro de texto completo, y en las que no, se descartaron aquellos artículos que no tuviesen texto completo mediante la revisión de los resultados. Se incluyeron artículos en inglés, portugués y castellano.
Los criterios de inclusión fueron:
Artículos originales completos y de revisión.
Artículos que trataran la prevención de la BRCT, así como su influencia sobre esta.
Artículos que analizaran la epidemiología de la BRCT en HD, así como la etiopatogénia.
Artículos que compararan la eficacia de las distintas medidas terapéuticas ante BRC.
Los criterios de exclusión fueron:
Resultados
Selección de estudios preliminar
Al introducir las combinaciones de palabras clave en cada base de datos se obtuvieron un total de 141 artículos, y mediante la lectura del título y resumen se descartaron 48 por cumplir algún criterio de exclusión, quedándonos con 93 artículos. Volviendo a revisar estos 93 más detalladamente, eliminamos los que aparecían en 2 o más bases de datos, eligiendo Pubmed para descartar artículos que hubiésemos obtenido de aquí y, además, de más bases de datos, en total se eliminaron 25 artículos por duplicidad. Esto hacía que nos quedásemos con un total de 68 potencialmente adecuados para ser incluidos en nuestra revisión. Se volvió a revisar cada artículo, esta vez con más detenimiento, sobretodo en objetivos y resultados, y ya con más conocimiento sobre el tema abordado, haciendo una eliminación final de 41 artículos y seleccionando un total de 27 publicaciones para la elaboración de nuestra revisión, tal como se refleja en la Figura 1.
Además, se incluyó una Guía de Práctica Clínica sobre el AV de HD, que se encuentra “en prensa”, pero que está disponible para todos los profesionales relacionados con los accesos vasculares para HD (8).
Los 28 artículos incluidos quedan reflejados en la Tabla 1, incluyendo: autor, año y país de la publicación, el tipo de estudio, así como la muestra estudiada en cada artículo.
Descripción de los resultados
En relación a la bibliografía descrita en la anterior tabla, se procede a clasificar los resultados en función de las siguientes variables.
INCIDENCIA
La BRC presenta una incidencia muy variable; y sobre todo cambiante a lo largo de los años. Las series publicadas hace unos años (Lok et al y Aguinada A et al, 2011) reflejaban una incidencia que oscilaba entre 0.6 y 6.5 episodios por 1000 días de utilización de CVCT18,19.
Sin embargo, actualizaciones más recientes publicaban un rango de 2,5 a 5 episodios por 1000 días de utilización de catéter, lo cual se corresponde con una incidencia de 0,9 a 2 episodios de BRC por catéter y año8.
ETIOPATOGENIA
La base etiológica de la BRC se debe a un proceso gradual que comienza con la adherencia de microorganismos y colonización de la superficie interna del catéter, hasta la formación de un biofilm o película bacteriana madura, que consiste en una comunidad de microorganismos autosostenible alojada en la superficie interna del catéter y protegida por una matriz de exopolisacáridos secretada por los propios microorganismos. Este biofilm maduro va a desarrollar una alta resistencia a los antibióticos sistémicos, dificultando la erradicación de la BRC18,20.
La mayoría de la literatura revisada, coincide en que los organismos Gram-positivos son los responsables de la mayoría de las BRC en HD8,18,19,21-23. Dentro de estos, el Staphylococcus aureus se sitúa como el coco positivo que causa más BRC, seguido muy de cerca por el Staphylococcus coagulasa-negativa. Estos 2 gérmenes, son los responsables de entre el 40% y 80% de la BRC totales. El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) también aparece con frecuencia8,18,19,21,22.
Además de tener una alta incidencia, la BRC producida por Staphylococcus aureus está asociada en un 30-50% a mayor número de complicaciones metastásicas graves y mortalidad8,18,19,21, y un riesgo cuatro veces mayor de bacteriemia recidivante en comparación con otros microorganismos18.
También se han descrito BRC causadas por Staphylococcus epidermis, Streptococcus spp., Enterococcus spp. y Corynebacterium spp, y bacilos Gram-negativos como Pseudomonas/Stenotrophemonas, aunque con menos frecuencia que los organismos primeramente descritos8,18,19,22. No obstante, en los últimos años se está viendo aumentada la BRC por gramnegativos, pudiendo llegar a representar en algunos centros hasta el 30-40%8.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo asociados a la BRC de HD se han señalado, la higiene inadecuada del paciente, BRC previas, hospitalizaciones previas recientes, pautas de diálisis inadecuadas, hipoalbuminemia, DM, estatus inmunológico comprometido, hipertensión arterial (HTA) y arteroesclerosis18.
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA BRC
Las complicaciones derivadas de la BRC pueden ser graves, y más concretamente las complicaciones infecciosas metastásicas, que aparecen con una frecuencia de entre el 5% al 34%, y que en algunos casos pueden llegar a ocasionar la muerte8,18,21.
Se ha señalado a la endocarditis, como la complicación más frecuente derivada de la BRC. Como la complicación más frecuente en segundo lugar se ha encontrado la osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa8,18,21. Respecto a esta complicación, el estudio de Abid et al, reveló una incidencia de 1 episodio de espondilitis por cada 119 pacientes con CVCT y año, mostrando además las consecuencias tan devastadoras que supuso en los pacientes que la desarrollaron, dando lugar a una mortalidad del 46%24.
Además, se describen como complicaciones frecuentes, aunque menos que las dos anteriores, el shock séptico, la embolia séptica en encéfalo y pulmón principalmente8,18, y la artritis séptica18,21. Entre las complicaciones descritas como muy poco comunes se cita el absceso epidural espinal18,21.
La mortalidad derivada de la BRC, por tanto, se produce como complicación de alguno de los cuadros clínicos mencionados anteriormente y presenta una incidencia alta, con rangos que oscilan desde el 5% al 34% de los casos8,18,21.
DIAGNÓSTICO DE LA BRC
La sospecha y el diagnóstico de la BRC se ha basado en la presencia de manifestaciones clínicas, locales y/o sistémicas de infección. Por eso, la aparición de signos generales de infección como fiebre, escalofríos e inestabilidad hemodinámica, y otros más específicos, como presencia de exudado e inflamación local en el orificio de salida cutáneo del CVCT, pone de manifiesto la posible BRC8,19,21.
Sin embargo, los signos clínicos aislados se consideran insuficientes, por lo que para confirmar el diagnóstico de BRC, es necesario realizar hemocultivos de sangre periférica y del catéter y que en ambos aparezca aislado el mismo microorganismo en una proporción superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través del catéter respecto a las obtenidas por venopunción8,19.
ABORDAJE TERAPEÚTICO
Para abordar la BRC se han identificado diferentes estrategias de tratamiento, que dependen de la presentación clínica de la BRC, del microorganismo aislado, y las opciones alternativas de acceso vascular del paciente8,21, y se enumeran a continuación:
Retirada del CVCT
Las guías y evidencias describen como criterios para retirar el CVCT la presencia de alguna de estas circunstancias8,19:
Infección local complicada (tunelitis asociada a fiebre o exudado purulento en el punto de inserción).
Persistencia de fiebre o bacteriemia 48-72 horas después de haber iniciado antibiótico adecuado a la sensibilidad de los microorganismos.
Evidencia de infección metastásica.
Aislamiento de microorganismos muy virulentos: Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp, Candida spp o microorganismos multirresistentes.
Tratamiento conservador del CVCT
El tratamiento conservador mediante sellado antibiótico del CVCT asociado a antibioterapia sistémica es utilizado con frecuencia y numerosas publicaciones le han otorgado un porcentaje de éxito alto. Además, todas coinciden en que el sellado antibiótico junto con antibioterapia sistémica presenta mayores índices de curación que los antibióticos sistémicos solos8,19,22,25. Sin embargo, los mismos autores22,26, que encuentran altas tasas de éxito con este tratamiento, señalaban como limitaciones que el sellado antibiótico junto con la antibioterapia sistémica habían fracasado en la mayoría de BRC producidas por Staphylococcus aureus, originándose numerosas recidivas de la infección.
De acuerdo a este hallazgo en concreto, aparecen estudios como el de Maya et al25, en el que utilizaron el sellado antibiótico unido a la antibioterapia sistémica para tratar BRC causada por Staphylococcus aureus, y concluye desaconsejando el tratamiento antibiótico conservador por no ser efectivo ante este microorganismo, refutando así las recomendaciones dadas por las guías8.
Recambio del CVCT a través de una guía
Una alternativa aceptable al tratamiento conservador con antibióticos en BRC no complicadas es el recambio del CVCT mediante una guía, ya que con esta opción terapéutica se elimina definitivamente la biocapa del interior del catéter causante de la infección. Además, permite conservar el lugar de implantación del catéter, algo especialmente útil en pacientes con el lecho vascular deteriorado8,22.
PREVENCION Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
Se han encontrado numerosas publicaciones referentes a la prevención de la BRC en HD8,18,20,23,27-44.
Existen estudios sobre medidas preventivas anteriores a la inserción del CVCT: el ensayo clínico de Huddam et al34documentó que la profilaxis con antibióticos, previa a la inserción del CVCT redujo significativamente la BRC y la pérdida del catéter. Por otro lado, una revisión sistemática29concluyó que los catéteres impregnados con antisépticos y la antibioterapia sistémica durante la implantación del catéter no mostraron reducción significativa. Hay otros autores que directamente han abordado la prevención de la BRC revisando los factores que disminuyen la utilización del CVCT, encontrando que la designación de al menos una enfermera especialista en el AV en las unidades de HD, redujo la utilización de CVCT y por tanto la infección relacionada con el mismo18.
Para los pacientes que ya portan un CVCT se ha descrito un amplio rango de diferentes medidas profilácticas: soluciones antimicrobianas tópicas8,20,23,27,29,43; sellado del catéter con antibióticos28,41,44sustancias anticoagulantes28,30,38,40con la combinación de ambas30,31,35,36o con otras sustancias37; uso de dispositivos como los bioconectores33y medidas universales de asepsia y uso de protocolos8,19,32,39.
El uso de soluciones antimicrobianas tópicas ha sido calificado por diversos autores como una de las mejores medidas profilácticas para la BRC8,20,23,27,29. Sin embargo, Silva et al documentaron que la eficacia del sellado antibiótico es superior a la de los antibióticos tópicos como medida profiláctica de la BRC, además añadió que el uso de ambos en el mismo CVCT no se asoció con efectos aditivos43.
En relación al sellado profiláctico del CVCT, la evidencia demuestra que en general, la combinación de citrato sódico y antibióticos es la más eficaz para prevenir la BRC8,28,30,35,36, aunque otras publicaciones también refieren buenos resultados para el sellado solo con antibióticos29,41,44. Por su parte, el citrato solo u otros anticoagulantes como la heparina no refieren efectos significativos en la prevención de BRC28,38,40.
El sellado con otras sustancias como la solución de NaCl hipertónico reveló importantes propiedades antimicrobianas37.
Sin embargo, la revisión de Niyyar et al31de 2013 concluye con que debido a la gran variedad de soluciones de sellado, la diversidad de pacientes y las limitaciones en el tamaño y diseño de los estudios no permiten dar recomendaciones generales respecto al uso del sellado del catéter de HD.
Sobre el uso de bioconectores solamente encontramos un estudio33y reporta que su uso originó una reducción del casi 60% de la BRC en CVCT.
Con respecto a la asepsia para prevenir la BRC, un estudio mostró tasas muy bajas de BRC mediante el cumplimiento de medidas estrictas de asepsia durante la manipulación del CVCT, sin que fuesen necesarias medidas farmacológicas preventivas adicionales. Para ello, se realizó una formación continuada del personal de enfermería39.
En esta misma línea, otras revisiones, recalcan la importancia de adoptar las intervenciones recomendadas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para la prevención de BRC de diálisis y la importancia de la asepsia estricta, como estrategia preventiva fundamental para evitar la BRC19,32.
Por último, el documento más actualizado, La Guía Española del Acceso Vascular, realiza una serie de Recomendaciones enfocadas a preservar la asepsia, entre las que se incluyen la correcta higiene de manos, y que las conexiones y desconexiones sean realizadas únicamente por enfermería especializada en unidades de diálisis, siendo necesarias dos personas, una de ellas enfermera8.
Discusión
El objetivo de este estudio fue conocer la bibliografía existente sobre la BRC en HD, pero sobre todo, su relación con los cuidados y las medidas de prevención desde el punto de vista de enfermería.
Su incidencia es muy variable, aunque se evidencia una disminución en los últimos estudios revisados, coincidente con la disminución del uso de catéteres para HD en los últimos años, y sobre todo a las recomendaciones de las guías8,45, pues como se ha publicado por algunos autores en series anteriores al periodo de revisión, existía mayor incidencia, hospitalizaciones y mortalidad en los pacientes con CVCT en HD, relacionadas con la BRC47.
Respecto a los gérmenes más frecuentes causantes de la BRC, se ha señalado al Staphylococcus aureus y al Staphylococcus coagulasa-negativa, responsables de entre el 40-80% del total del BRC en el paciente en HD8,18,19,21,22,23; aunque no son los únicos. Algunos autores han descrito episodios polimicrobianos, o incluso episodios de BRC causados por micobacterias u hongos46.
Como principales factores de riesgo asociados a la BRC de HD se han descrito higiene inadecuada, BRC previas, hospitalizaciones previas, hipoalbuminemia, DM, estatus inmunológico comprometido, hipertensión arterial (HTA) y arteroesclerosis18, aunque algunos autores solo han encontrado relación con las hospitalizaciones anteriores48.
En cuanto a las complicaciones de la BRC, cabe destacar sobre todo, las complicaciones. infecciosas metastásicas, siendo la endocarditis, y osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa las más frecuentes derivada de la BRC8,18,21. También se han descrito como complicaciones frecuentes, aunque menos que las anteriores, el shock séptico, la embolia séptica en encéfalo y pulmón principalmente8,18, y la artritis séptica18,21, siendo estas entidades infecciosas las responsables de la mortalidad derivada de la BRC, que puede oscilar entre el 5% al 34% de los casos8,18,21.
Por otro lado, hay que destacar que aunque el diagnóstico de la BRC no era un objetivo principal de nuestro estudio, se ha encontrado abundante bibliografía al respecto8,19,21, y aunque existe un consenso sobre los signos clínicos del mismo, algunos autores destacan que en ocasiones no está claro el diagnóstico49,50. Por ello, las últimas guías aconsejan la confirmación mediante hemocultivos de sangre periférica y del catéter y que en ambos aparezca aislado el mismo microorganismo8.
Un apartado importante revisado, ha sido sin duda, el abordaje terapéutico, proponiéndose distintas estrategias, según la presentación clínica de la BRC, el microorganismo aislado, y las opciones alternativas de acceso vascular del paciente8,21. La retirada del catéter, el tratamiento conservador del mismo o el recambio del CVCT a través de una guía8,19, son las medidas aconsejadas. De todos ellos, y teniendo en cuenta sus indicaciones, el más controvertido es el tratamiento conservador del catéter, puesto que se han empleado diferentes procedimientos y pautas de tratamiento, siendo el sellado antibiótico del CVCT asociado a antibioterapia sistémica el más utilizado8,19,22,25; aunque presenta limitaciones en la mayoría de BRC producidas por Staphylococcus aureus22,26.
La última variable ha sido la más determinante para nuestra revisión. Se ha observado múltiples estrategias profilácticas para la BRC, aunque sin embargo, la mayor parte de la literatura se ha centrado en comprobar la efectividad de los recursos farmacológicos. No obstante, se han revisado diferentes publicaciones que defienden las medidas asépticas y de higiene como la base fundamental para evitar la BRC, y la mayoría de ellas explicitan la necesidad de cuidados de enfermería que mantengan la asepsia estricta durante el manejo del CVCT, para lo que se resalta como instrumento principal la formación específica de los enfermeros que vayan a estar en contacto con CVCT.
Es por ello, por lo que pensamos que es imprescindible la implicación de enfermería en la aplicación de las recomendaciones basadas en la evidencia que recogen algunas guías, como garantía de cuidados de calidad, y que aseguren la seguridad del paciente.
Limitaciones del estudio
Como principales limitaciones del estudio, señalar que la mayoría de artículos y revisiones encontradas, se centran en investigaciones médicas, derivadas de la epidemiología, etiología, diagnóstico, complicaciones y tratamiento farmacológico de la BRC.
Sin embargo, existe muy poca bibliografía que documente el papel de los cuidados de enfermería en la prevención de la BRC. Si existen, muchas recomendaciones sobre la necesidad de cuidar los aspectos preventivos desde el punto de vista de la higiene y la asepsia, pero no se encuentran originales de investigación de enfermería que aborden este objetivo de estudio.
Consideraciones prácticas
A pesar de todas las medidas terapéuticas recomendadas, y de las diferentes estrategias desarrolladas para evitar la BRC, como el sellado preventivo, etc; pensamos que lo más importante es seguir las recomendaciones de las Guías elaboradas recientemente, porque son las que recogen la última evidencia, y porque en concreto en la española, se le dedica un apartado muy especial, a los cuidados de enfermería y como se debe manejar el CVCT para HD.
Conclusiones
La BRC es un cuadro clínico que aparece con una frecuencia relativamente elevada en pacientes portadores de CVCT. Sin embargo, su incidencia ha sido cambiante, disminuyendo durante los últimos años. Como los microorganismos más frecuentes se situan el Staphylococcus aureus y coagulasa-negativa, responsables de producir la mayoría de los casos de BRC.
Su aparición está asociada a numerosos factores de riesgo, entre ellos patologías crónicas como DM e HTA, y situaciones como BRC previas u hospitalizaciones recientes del paciente. Además, puede derivar en complicaciones metastásicas graves que, en algunos casos, llegan a poner en riesgo la vida del paciente.
Para confirmar su diagnóstico, ante la presencia de signos y síntomas de infección, son necesarios hemocultivos, y para su abordaje existen diversas medidas terapéuticas.
En cuanto a la prevención de la BRC existe una gran variedad de medidas farmacológicas, pero las medidas de higiene y asepsia constituyen una herramienta imprescindible para disminuirla. Debido a que la mayor parte de la literatura se centra en la profilaxis farmacológica, se hace evidente la necesidad de otorgarle a estas medidas no farmacológicas la importancia que merecen.
Además la enfermería desarrolla un papel fundamental en la prevención mediante medidas de higiene y asepsia, ya que es la que está en constante contacto con el CVCT y es la que puede asegurar que estas se cumplen de manera estricta.
