Introducción

El virus de la hepatitis C (VHC) fue identificado en 1989 por Michael Houghton y se consideró como el origen de la mayoría de las hasta entonces denominadas hepatitis no-A no-B¹,². A día de hoy, constituye un problema de salud pública de gran magnitud en todo el mundo dado su alta prevalencia y elevada evolución hacia la cronicidad, convirtiéndose en una de las principales causas de trasplante hepático³.

La incidencia y prevalencia de la infección por VHC entre los pacientes sometidos a hemodiálisis a menudo es mayor que en la población en general⁴. A pesar de que el control de la infección intrahospitalaria ha mejorado gracias a las múltiples líneas de investigación dirigidas a optimizar las medidas de bioseguridad, el alto riesgo de sufrir daño hepático progresivo, cirrosis, fallo hepático o carcinoma hepatocelular, convierten a este virus en todo un desafío para las políticas sanitarias⁵.

En respuesta a esto, en los últimos años, el avance en la investigación farmacéutica ha provocado que el afrontamiento terapéutico del VHC haya evolucionado cambiando completamente el pronóstico de la infección en la población general. El desarrollo de antivirales de acción directa sobre la replicación viral (AAD) ha dejado a un lado el tratamiento estándar con Interferón Pegilado y Ribavirina caracterizado por sus efectos adversos⁶.

En hemodiálisis, a pesar de que se han evidenciado resultados esperanzadores, la experiencia con los AAD es muy reducida.

Por tanto, el objetivo de este artículo es valorar el plan de cuidados de enfermería diseñado para un paciente con infección aguda por VHC en programa de hemodiálisis en tratamiento con AAD.

Caso clínico

Varón de 69 años diagnosticado en 2003 de Enfermedad Renal Crónica Grado V de etiología no filiada con inicio en programa de hemodiálisis en ese mismo año. Trasplante renal de donante cadáver (2004) con debut diabético e infección por citomegalovirus como complicaciones post-trasplante. Cese funcional del injerto y reinclusión en hemodiálisis en 2015. Otros antecedentes: Vitíligo generalizado, hiperucemia, neumonía y shock séptico, intervenido de hernia inguinal izquierda y hernia discal L4-L5.

Tras analítica ordinaria, se detecta Ac-HVC positivo con VHC RNA PCR positivo (5.89 log UI/ml) y alteración en enzimas hepáticas sin identificación de la causa de seroconversión. Presenta serologías previas negativas para VHC. Se activa aislamiento en hemodiálisis y es derivado a consulta de digestivo para valorar opciones de tratamiento.

Tras detección de genotipo y subtipo (VHC 1b) y evaluación del grado de fibrosis a través de Elastografía hepática (Fibroscan® 9,2kPa), comienza terapia con Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir (Viekirax®) y dasabuvir (Exviera®) durante 12 semanas.

Con una adherencia al tratamiento del 100%, tras cuatro semanas con AAD, no se detectó carga viral de VHC y las enzimas hepáticas se normalizaron. Se retira aislamiento a las 24 semanas de respuesta viral sostenida.

La descompensación de la tensión arterial en las primeras semanas, la presencia de astenia, ligera trombopenia y descenso de la hemoglobina fueron las principales complicaciones, y se requirió cambio en el tratamiento antihipertensivo y modificación de posología del quelante de fósforo por posible interacción con AAD.

Plan de cuidados de enfermería

Para la elaboración del plan de cuidados se hizo una valoración del paciente según los patrones funcionales de Majory Gordon al inicio del tratamiento con AAD, reevaluándose una vez finalizado el tratamiento farmacológico.

Valoración inicial:

Patrón 1: Mantenimiento-Percepción de la Salud.

Es conocedor del proceso patológico que padece, sin embargo, no tiene claro su repercusión en su estado de salud. No entiende el origen de la situación, pues no refiere hábitos tóxicos ni prácticas que supongan un aumento del riesgo de contagio. Es conocedor del plan de tratamiento pero desconoce sus posibles complicaciones.

Patrón 2: Nutricional y Metabólico.

Dieta baja en sodio y potasio con ingesta de líquidos reducida a 500 mililitros de agua. Transgrede en muy pocas ocasiones las recomendaciones dietéticas. Presenta ligeros edemas en miembros inferiores. Ganancia de peso interdiálisis de 2 kilogramos.

Patrón 3: Eliminación.

Paciente en anuria con hábito intestinal regular (una deposición al día).

Patrón 4: Actividad - Ejercicio físico.

Realiza actividades habituales de forma independiente. Su ejercicio principal se basa en caminatas de 40 minutos con una frecuencia de 3-4 días semana.

Patrón 5: Sueño - Descanso.

Problemas para conciliar el sueño motivado por la presencia de discopatía y pensamientos sobre su situación de salud. Refiere cansancio desde que comenzó el tratamiento con hemodiálisis.

Patrón 6: Cognitivo- Perceptual.

Consciente y orientado. No presenta dificultad para el entendimiento de la información proporcionada.

Patrón 7: Autopercepción- Autoconcepto.

Refiere miedo por la situación actual y la repercusión que pueda tener en la posibilidad de trasplante de donante vivo.

Patrón 8: Rol y Relaciones.

Vive con su pareja convaleciente de un episodio de accidente cerebrovascular con secuelas en la deambulación y en el habla. Es el cuidador principal y realiza las tareas del hogar. Apoyo familiar disminuido, ya que su única hija y demás familiares viven en otra ciudad.

Patrón 9: Sexualidad - Reproducción.

Niega contagio por vía sexual

Patrón 10: Adaptación y Tolerancia al estrés.

Refiere estar preocupado por la situación actual y por el impacto que puede suponer en el cuidado de su mujer.

Patrón 11: Valores - Creencias.

Religión Cristiana pero no practicante.

Tras la valoración inicial se identificaron siete diagnósticos enfermeros utilizando la taxonomía NANDA7; se fijaron los resultados NOC8 y sus indicadores de resultado, los cuales se valoraron al inicio y al final del tratamiento con AAD mediante una escala Likert, y se establecieron las intervenciones NIC9 (Tabla 1).

Tabla 1 Diagnósticos de enfermería (taxonomía NANDA) con los criterios de resultados (taxonomía NOC) e intervenciones (taxonomía NIC) durante el tratamiento con AAD. 

Una vez finalizado el tratamiento farmacológico a las 12 semanas, con una adherencia del 100%, el paciente se encontró más tranquilo, confiado y agradecido.

Tras la intervención en la crisis inicial, explicándole su situación y proporcionándole apoyo emocional mediante escucha activa en cada sesión de hemodiálisis, se consiguió al final del tratamiento, puntuaciones en la escala Likert muy superiores a las registradas al inicio del tratamiento, en todos los indicadores de resultado utilizados, tal y como se muestra en la Tabla 1.

Discusión

El cambio de panorama en el manejo terapéutico del VHC con el empleo de los AAD constituye un avance esperanzador. Aunque la experiencia con esta terapia en hemodiálisis es reducida¹⁰, los resultados disponibles evidencian una gran eficacia con mínimos efectos adversos como se observa también en nuestro caso.

A pesar de ello, la hepatitis C, sigue provocando un gran impacto emocional en la persona afectada y en su entorno. La preocupación, ansiedad y el miedo, junto con una necesidad imperiosa comprender y saber más sobre la enfermedad, no sólo dificultan la evolución del proceso patológico sino que conforman un nuevo problema, que en muchos casos impide que la persona pueda afrontar este proceso de manera efectiva. Esta situación se vio reflejada en nuestro caso. Sin embargo, mediante una intervención adecuada creando un espacio de escucha para proporcionar seguridad, aceptación y ánimo, favoreciendo la expresión de los sentimientos y pensamientos, se ha conseguido una mejora en el afrontamiento a la nueva situación clínica.

Por tanto, es imprescindible destacar que el avance farmacológico ha de ir acompañado de un abordaje multidisciplinar en el que la enfermería juega un papel fundamental, ya que el contacto continuo con el paciente genera una relación de cercanía y confianza que facilita la intervención sobre la esfera emocional, pilar fundamental para garantizar una óptima adherencia al tratamiento y un mínimo impacto en la calidad de vida del paciente¹¹-¹⁵.

Conclusiones

El uso de lenguaje estandarizado, aplicando las taxonomías enfermeras posibilita la normalización de la práctica enfermera y consecuentemente la unificación de criterios para poder identificar los problemas, las necesidades de los pacientes y poder realizar las intervenciones adecuadas.

En este caso, la identificación de un afrontamiento ineficaz y el consiguiente diseño de estrategias para el manejo emocional que implicaron la habituación del paciente a responsabilidades respecto de la toma de medicamentos y cambios del estilo de vida, fueron fundamentales para garantizar el éxito de la terapia.