Introducción:
En la técnica de plasmaféresis por filtración se utiliza la heparina sódica o la de bajo peso molecular para prevenir la coagulación del filtro y/o circuito extracorpóreo. En caso de estar contraindicada, el riesgo de coagulación se dispara, aumentando los costes y la iatrogenia por manipulación del acceso vascular. En esta situación se puede considerar el uso de citrato sódico para la anticoagulación del circuito, estrategia ampliamente utilizada y validada en las técnicas renales continuas. El citrato quela el calcio iónico, inhabilitándolo para activar la cascada de coagulación. El citrato concentrado (ACD-A) tiene un alto contenido en sodio (224 mmol/l) y una vez metabolizado el complejo citrato-calcio en el hígado, se liberan 3 mmol de bicarbonato por cada mmol de citrato. Se requiere una infusión continua de calcio ionizado para prevenir hipocalcemias. Pueden presentarse desequilibrios hidroelectrolíticos y/o metabólicos secundarios a la infusión de citrato (hipocalcemias, hipernatremias, alcalosis metabólicas…).
Material y Método:
Estudio unicéntrico de cohortes prospectivo realizado en pacientes con indicación de plasmaféresis durante el periodo de junio a diciembre del 2016. El criterio de inclusión fue la contraindicación de anticoagulación sistémica. Se creó un protocolo y un algoritmo para la gestión de los flujos de citrato y calcio, las determinaciones analíticas y los cambios intrasesión en función de resultados analíticos. Las variables registradas fueron: características del paciente, variables de flujo, presiones del circuito extracorpóreo, determinaciones de calcio iónico, bicarbonato y sodio seriadas durante el procedimiento y coagulación del filtro. Análisis estadístico con el programa informático SPSS.
Resultados:
Se incluyeron un total de cuatro pacientes en 13 sesiones. Las variables relacionadas con el funcionamiento del filtro se registraron al inicio y al final de la sesión: Presión transmembrana: 28.87±10.19 i 37.5±12.3 mmHg; presión de efluente: 93.12±24.72 i 89.87±24.75 mmHg; diferencia de presión: 49.75±28.15 i 61±30.85 mmHg i resistencia: 0.24±0.14 i 0.30±0.15 ohm. La infusión media de citrato fue 206.15±41.94 mL/h y el tiempo medio de sesión fue 231±43 minuts (793 ml/sesión). La dosis de reposición de gluconato cálcico fue 3.2±0.65 mmoL/h (271 ml/sesión). Respecto las variables de seguridad al final de la sesión: sodio 145.1±4.28 meq/L, HCO3 29.69±3.32 meq/L y calcio iónico 1.04±0.06 mmol/L. No se registró ningún caso de coagulación del filtro/circuito ni clínica de hipocalcemia.
Conclusiones:
La anticoagulación regional con citrato a dosis terapéuticas ajustadas es una técnica segura y eficaz que puede ser utilizada en casos de contraindicación de anticoagulación sistémica o en casos de riesgo de sangrado. El volumen de citrato y calcio ionizado infundido (1.064 ml/sesión) puede suponer riesgo de hipervolemia en pacientes anúricos y/o en programa de diálisis. En estos casos, futuros proyectos podrían estudiar la viabilidad de simultanear la sesión de Plasmaféresis y Hemodiálisis mediante conexión en Y para deplecionar el volumen infundido y optimizar los niveles electrolíticos.