Introducción

El trasplante de órganos se presenta como una alternativa terapéutica para aquellos pacientes con graves problemas en el funcionamiento de un órgano vital¹. El trasplante renal es en la actualidad y desde hace años la terapia de elección para la mayoría de las causas de insuficiencia renal en la que pueda estar indicado². Estos problemas, suponen un conjunto de condicionantes en su estilo de vida, tales como: restricciones en la dieta, en las actividades diarias, disfunciones sexuales y en el caso del riñón dependencia de la diálisis¹,².

El trasplante de órganos ofrece a los pacientes mejor calidad de vida y, en principio, más años de vida. No obstante, y en ningún caso, este trasplante, es una solución total a su patología, puesto que siempre está latente el riesgo del rechazo. Esta permanente situación puede generar problemas psicológicos tanto el paciente como a su familia, durante el proceso y a lo largo de la vida.

Especialmente la fase o proceso post-trasplante, es un periodo de conflictos personales y familiares ambivalentes que oscilan entre el miedo y la esperanza, la dependencia y la independencia¹. En este proceso, resulta de especial trascendencia una buena adherencia terapéutica para la supervivencia del órgano trasplantado. Sin embargo, y a pesar de su importancia muchos pacientes no desarrollan una buena adherencia terapéutica.

Según algunos estudios, es difícil detectar precozmente el incumplimiento, aunque se han descrito perfiles con posible mal seguimiento se puede dar también en pacientes que a priori parecen bien adaptados³.

En la actualidad, el porcentaje estimado de pacientes trasplantados que muestran falta de cumplimiento terapéutico se sitúa entre el 20% y el 54%. En el trasplante renal, este incumplimiento, se estima que contribuyó al 20% de rechazos agudos y al 16% de pérdida de injertos. Lo cual supone un importante problema de salud pública⁴.

Se entiende por adherencia terapéutica, al grado de coincidencia entre el comportamiento de un paciente en relación con los medicamentos que hay que tomar, el seguimiento de la dieta o los cambios que ha de hacer en su estilo de vida, y las recomendaciones de los profesionales de salud que les atienden. Para que la adherencia se lleve a cabo, el paciente debe tener un estilo de vida físico, emocional, social y laboral favorable a su nueva situación de paciente trasplantado⁵.

En los últimos años, los organismos internacionales de salud, como la Organización Mundial de salud y la Organización Panamericana de Salud, en sus programas división, protección y provisión de salud⁶, han sugerido usar el enfoque de la resiliencia, entendida como: “la capacidad humana para enfrentarse, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por experiencias de adversidad”. En base a esta definición podemos decir que se refiere a la capacidad de la persona para mantener un funcionamiento efectivo frente a las adversidades del entorno o para recuperarlo en otras condiciones⁷.

Kobasa y cols⁸ mencionaron por primera vez el concepto de “personalidad resiliente” en 1982, en relación con la idea de protección frente a los factores que provocan estrés. Es así que establecieron que las personas con características resilientes presentan un gran sentido del compromiso, una fuerte sensación de control sobre los acontecimientos, están más abiertos a los cambios, a la vez que tienden a interpretar las experiencias estresantes y adversas como una parte más de la vida. Estos autores consideran la “personalidad resiliente” como un constructo multifactorial con tres componentes principales: compromiso, control y reto. La investigación basada en la evidencia ha sido concluyente al afirmar que la resiliencia es una variable protectora de salud física y mental en momentos de enfermedad. Una alta resiliencia se puede asociar a una buena adherencia en el tratamiento.

Entre los estudios realizados sobre este tema se encuentra el de Farber y cols⁹ quienes investigaron los factores de resiliencia asociados a la adaptación a la enfermedad del VIH/SIDA y encontraron que altos niveles de resiliencia estaban asociados con bajo distrés, mejor calidad de vida y creencias personales positivas, mejor sentido y propósito por la vida y mejor adaptación a la enfermedad. Es importante resaltar que la resiliencia puede ser fomentada, es decir, es una capacidad universal pero no es absoluta ni estable, por lo que una persona puede ser resiliente en un medio y no en otro⁷. Así, la teoría de la resiliencia cobra significado a partir de las diferencias en la reacción ante circunstancias adversas, generadoras de estrés⁷. Mientras algunas personas sucumben ante dichas situaciones, evidenciando desequilibrio y trastornos a diversos niveles, otras fomentan un proceso de adaptación exitosa y transformación a pesar de la adversidad.

Nos planteamos como objetivo en esta investigación, determinar si existe relación significativa entre el nivel de resiliencia, la adherencia al tratamiento y sus factores asociados, en una población de trasplantados renales.

Material y Método

Estudio descriptivo transversal prospectivo, en pacientes trasplantados renales desde enero de 2012 hasta junio de 2016, con injerto funcionante en la actualidad. Se incluyeron en el estudio sujetos mayores de 18 años, autónomos en su autocuidado, y pertenecientes, como socios, a la Asociación ALCER Cantabria.

Se realizó un muestreo intencional, no probabilístico. El reclutamiento de sujetos fue realizado por la trabajadora social de ALCER en la Asociación, informando sobre la relevancia del estudio y solicitando el consentimiento informado.

Para determinar el nivel de resilencia se utilizó la escala de resiliencia de Connor-Davidson (CD-RISC) en su versión validada en población española⁹, ¹⁰. Esta escala consta de 25 ítems estructurados en una escala sumativa tipo Likert, que en su versión original se agrupa en cinco dimensiones:

La persona ha de indicar hasta qué punto cada una de las afirmaciones ha sido verdadera en su caso durante el último mes en una escala de 0-4, donde 0= “no ha sido verdadera en absoluto” y 4= “verdadera casi siempre”. Las puntuaciones totales oscilan entre 0 y 100; a mayores puntuaciones, mayor resiliencia (no tiene establecido un punto de corte) ¹⁰.

Para determinar la adherencia, se utilizó la Escala Informativa de Cumplimiento de la Medicación (The Medication Adherence Report Scale, MARS) ¹¹, ¹². Consta de 30 preguntas que se agrupan en tres dimensiones sobre:

Permite identificar los predictores de cumplimiento de la medicación en pacientes con enfermedades crónicas y contrastar el buen cumplimiento autorreferido. Los encuestados indican su grado de acuerdo o desacuerdo con afirmaciones sobre el uso de su medicamento en una escala Likert de 5 puntos. Una puntuación de 25 indica buen cumplimiento, mientras que si es menor de 25 revela un cumplimiento subóptimo. En nuestro caso, la puntuación en la que se estimó como adherente o no, se estipuló en 19 puntos.

Así mismo se recogieron otras variables sociodemográficas: Edad; Sexo (mujer/hombre); Nivel académico (Básicos, formación profesional, universitarios); Actividad laboral (activos en los que se incluyen los parados; jubilados); Estado civil (soltero; casado; viudo).

La distribución y recogida de las escalas en un plazo de 15 días tras la entrega del material, compuesto por: el documento de consentimiento informado y ambas escalas de medida (CD-RISC y MARS) se llevó a cabo por la trabajadora social de ALCER.

Con carácter previo, se pilotó la cumplimentación de las escalas y se enviaron a 5 socios quienes las rellenaron y entregaron correctamente en un plazo inferior a 15 días.

El abordaje estadístico se llevó a cabo con el programa IBM SPSS 25. Las variables y sus subescalas se presentaron con la mediana, mientras que la representación gráfica se realizó a través de diagramas de dispersión y diagramas de cajas. Se concretó el análisis de significación estadística para p=0,05, considerándose valores inferiores, estadísticamente significativos. La relación entre las variables se cotejó con las pruebas no paramétricas Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Atendiendo a este criterio de normalidad, se utilizó el test no paramétrico de Rho de Spearman para el análisis correlacional.

El proyecto se desarrolló siguiendo los principios éticos recogidos en la declaración de Helsinki para las investigaciones médicas en seres humanos; y la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. El proyecto fue aprobado por del Comité Ético de Investigación Clínica de Cantabria.

Resultados

Se incluyeron en el estudio un total de 18 personas con trasplante renal funcionante. En cuanto a las características sociodemográficas, que se exponen dentro de la Tabla 1, destaca el predominio de varones, con una edad inferior de 50 años, un tercio tenían estudios universitarios, la mayoría estaban casados y la mitad jubilados.

Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes inclui dos en el estudio. FP: Formación profesional 

En la Tabla 2 se muestran las puntuaciones promedio (medianas) en las escalas de adherencia y resiliencia. En cuanto a la resiliencia se aprecia que las mujeres, los pacientes con edad ≥ 50 años y los que poseen estudios universitarios, son los que obtienen puntuaciones mayores de resiliencia, aunque ninguna de las diferencias alcanzó el nivel de significación. Los pacientes que mostraron unas puntuaciones mayores en el P75 de adherencia también fueron los de las categorías mencionadas anteriormente para resiliencia, es decir: mujeres, ≥ 50 años y con estudios universitarios; aunque tampoco fueron significativas las diferencias encontradas.

Tabla 2 Puntuaciones en los cuestionarios de adherencia y resiliencia para el total de la muestra y según las variables sociodemográficas: edad, sexo, nivel de estudios y actividad profesional. P25: percentil 25. P75: percentil 75 

En la Tabla 3 se aprecia que los pacientes considerados como adherentes tienen puntuaciones más altas en la dimensión “tolerancia a efectos negativos”; además también se constata como los pacientes considerados como no adherentes tienen puntuaciones más altas en la dimensión “control”, no obstante, en ninguno de los dos casos las diferencias fueron significativas.

La figura 1 muestra los resultados de medida comparativa de las dos variables, Adherencia y Resiliencia. Se puede apreciar que solo el 3% de la variabilidad de resiliencia influye positivamente sobre la adherencia.

Figura 1 Relación entre las puntuaciones totales obtenidas en la escala de resiliencia y adherencia 

Por su parte, en la figura 2 se exponen las puntuaciones en la dimensión de “tolerancia a efectos negativos” entre pacientes con y sin adherencia.

Figura 2 Puntuaciones en la dimensión de “tolerancia a efectos negativos” entre pacientes con y sin adherencia 

Discusión/Conclusiones

Algunas de las características demográficas del grupo de estudio se comparten con otros trabajos¹³. Se demuestra que existen diferencias significativas en alguna de las variables, como la actividad profesional, nivel de estudios y edad, siendo esta última, la que se relaciona más directamente con la no adherencia. En nuestro estudio, se identifica el grupo de menor edad como el de mayor riesgo de pérdida de injerto renal por su menor adherencia y baja resiliencia.

No ocurre lo mismo en cuanto a los resultados de medida del nivel académico puesto que en algunos estudios considera que no es una variable influyente, por el contrario, nuestros resultados demuestran una discreta tendencia a mayor resilencia cuanto mayor nivel de estudios¹³.

En cuanto a las dimensiones de la resiliencia que se mostraron más relacionadas con la adherencia, creemos que son la “tolerancia a efectos negativos” y el “control”. Ambas pueden tener utilidad en la práctica clínica, dado que, si se identifica a los pacientes con menor tolerancia a los efectos negativos que serán los previsiblemente menos adherentes al tratamiento inmunosupresor, se puede establecer una mayor vigilancia para detectar precozmente el posible incumplimiento del tratamiento prescrito, esto permitirá una mayor supervivencia del trasplante. Por otro lado, los pacientes identificados con una mayor autopercepción de “control” son los más proclives a tomar, por su propia iniciativa, la decisión de abandonar el tratamiento pautado, con el consiguiente riesgo de rechazo del trasplante.

En relación con la resiliencia, otros autores refieren que juega un papel importante como variable protectora en la calidad de vida a nivel de salud mental de los pacientes, relacionando que niveles altos de resiliencia se asocian con menor riesgo de sufrimiento psicológico¹⁴,¹⁵. Se sugiere que la resiliencia individual puede ser modificada, pudiendo tener un efecto positivo sobre la adherencia¹⁴.

Por nuestra parte, se propone un programa de apoyo al inicio del proceso de trasplante para fortalecer la resiliencia y así mejorar el proceso de rehabilitación física y emocional, como el que se desarrolla desde la Asociación Psicológica Americana, donde se promueve un programa de 10 formas de construir la resiliencia, trabajando como establecer relaciones, evitar considerar las crisis como problemas insalvables, aceptar que los cambios son partes de la vida.

Debido al limitado número muestral, los resultados y conclusiones del estudio deben ser tomados con cautela. En este sentido, el estudio debe ser considerado exploratorio, con la finalidad de sugerir posibles variables que pueden explicar la falta de adherencia al tratamiento en los pacientes trasplantados, que deberán ser evaluadas con futuros estudios.

Sería preciso realizar el estudio aumentando el tamaño muestral y continuar en esta línea de investigación sobre la importante consecuencia de la no adherencia en la pérdida del injerto de los pacientes trasplantados.