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Introducción
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se está convirtiendo en un problema de salud pública en todos los países y muy especialmente en España, en donde la prevalencia global en los estadios 3-5 es del 6,8%1. En el estadio 5, el filtrado glomerular es inferior a 15ml/min/1,73m2, como consecuencia de una lesión en la función renal, adquiriendo el término de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA)2.
En este último estadio, los riñones no pueden desempeñar su función de eliminar productos derivados del metabolismo proteico y de conservar el equilibrio hidro-electrolítico, por lo que se hace imprescindible una Terapia Sustitutiva Renal (TSR)3. Según el Registro de Diálisis y Trasplantes de 2017, de la Sociedad Española de Nefrología, la prevalencia de pacientes con TSR en España es de 1.284,2 por millón de población y la incidencia de nuevos pacientes es de 141,0 por millón de población4; estando el 53,8% con un Trasplante Renal (TR), el 41% en Hemodiálisis (HD) y el 5,2% en Diálisis Peritoneal (DP).
La ERCA ha tenido un rápido crecimiento en los últimos años, debido al aumento de la esperanza de vida y a la comorbilidad asociada, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares. Además, estos pacientes presentan peor calidad de vida que la población general, debido a la falta de un tratamiento definitivo5,6.
Las manifestaciones clínicas de la misma, comienzan paralelas al estadio evolutivo; a partir de los estadios 4 y 5, cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min, aparecen la mayoría de síntomas presentes en la ERCA, incrementándose su severidad a medida que progresa la enfermedad. A nivel sistemático podemos observar alteraciones en el sistema nervioso, en el sistema hematológico e inmunológico, en el sistema cardiovascular, en el sistema digestivo y en el sistema endocrino7.
Además de esta afectación en casi todos los sistemas, la ERCA va a afectar también a la piel. Entre las alteraciones más frecuentes destacan la hiperpigmentación, el prurito, la xerosis, y la calcifilaxis. Estas manifestaciones cutáneas son frecuentes en todas las etapas de la ERCA, siendo más manifiestas cuando los pacientes precisan una TSR, con una prevalencia de las mismas que puede ir desde el 50% al 100%6, 8, 9.
Las manifestaciones cutáneas de la ERCA se agrupan en dos categorías: inespecíficas y específicas. Las manifestaciones inespecíficas incluyen el prurito, cambios en el color de la piel y xerosis. Mientras las manifestaciones específicas incluyen, úlceras y la calcifilaxis7.
El prurito se considera una de las principales alteraciones de los pacientes que presentan ERCA y que reciben diálisis, afectando al 25-90% de los pacientes e incidiendo notablemente en la calidad de vida de estos pacientes. No se conoce la fisiopatología exacta del prurito urémico, pero es probable que sea multifactorial y se agrava con la pérdida de la función renal9, 10.
Otra alteración de la piel muy común, en los pacientes con ERCA, es la xerosis, que en ocasiones se presenta con prurito, aunque tiene una fisiopatología diferente. Mayormente se observa en las extremidades, sobre las superficies extensoras de los antebrazos, las piernas y los muslos; y pueden presentarse en el 50-85% de los pacientes11. Las alteraciones de la piel relacionadas con la pigmentación de esta, aparecen sobre todo en HD. Se produce una hiperpigmentación sobre todo de zonas fotoexpuestas y distales como son: las palmas, las plantas y la mucosa oral11.
La mayor complicación que pueden tener los pacientes con ERCA es la presencia de calcifilaxis. Esta alteración, también conocida como arteriolopatía urémica calcificada, se produce como consecuencia de la calcificación de pequeños vasos en la dermis y grasa subcutáneas, lo que da lugar a isquemia cutánea, infarto de tejido y necrosis. Está relacionada con una alta mortalidad con un rango que oscila entre 46 y 80%4, 12.
Por todo ello, nos parece interesante el estudio de las alteraciones de la piel del paciente con ERCA, pues su prevención es la herramienta más útil con que cuenta el profesional de enfermería para evitar riesgos y garantizar una práctica profesional segura.
Por tanto el propósito de esta revisión fue conocer las principales alteraciones de la piel, así como su prevalencia, en los pacientes con ERCA; con los siguientes objetivos específicos:
Metodología
Diseño y ámbito de estudio
Revisión sistemática.
El ámbito de estudio han sido las bases de datos: Pubmed, Scopus, Google Académico y Cochrane.
Objeto de estudio
Documentos encontrados en las bases de datos seleccionadas.
Criterios de inclusión:
Artículos originales, artículos de revisión, artículos en inglés y castellano y estudio en humanos.
Estudios en los cuales se tratara las alteraciones en la piel en el paciente en diálisis.
Variables
La búsqueda en bases de datos con motores de búsqueda en ingles se llevó a cabo utilizando las palabras clave: renal insufficiency chronic, dialysis, hemodialysis, peritoneal dialysis, dermatoses, cutaneous manifestation, endstage renal disease. Unidos dichos términos por los conectores boleanos “and” y “or”.
Periodo de estudio
En el estudio se incluyeron aquellos documentos publicados entre los años 2008 y 2018, con el objetivo de recopilar la mayor producción posible disponible en relación con el tema a tratar. En un principio se eligió un periodo de 5 años, pero ante la falta de bibliografía se decidió ampliar la revisión a los últimos 10 años.
Periodo recogida de datos
El periodo de consulta tuvo lugar desde noviembre de 2018 hasta febrero de 2019.
Procedimiento, recogida de datos y diagrama de flujo
Para realizar la revisión sistemática se siguieron las recomendaciones de la revisión PRISMA13, cuya creación ha surgido con el fin de mejorar la claridad, la trasparencia y el desarrollo homogéneo de las revisiones sistemáticas.
La búsqueda se realizó en diversas bases de datos con el objetivo de recopilar la mayor producción posible disponible en relación con el tema a tratar.
El método de búsqueda consistió en utilizar como palabras clave en las bases de datos: “insuficiencia renal crónica” (renal insuffciency chronic); diálisis (dialysis); hemodialisis (hemodialysis); “diálisis peritoneal” (peritoneal dialysis) “dermatosis” (dermatoses); “manifestaciones cutáneas” (cutaneousmanifestation); “enfermedad renal terminal” (endstage renal disease) unidos dichos términos por los conectores boleanos “AND” y “OR”.
La selección de artículos se realizó mediante la lectura del título y/o resumen y posteriormente, mediante la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión.
Se revisaron los títulos y resúmenes de 312 artículos, de los cuales 44 fueron revisados a texto completo. Posteriormente, 12 fueron excluidos por no presentar datos concluyentes.
Los detalles del proceso de búsqueda se muestran en el diagrama de flujo (Figura 1).
Análisis de los datos
Con el fin de evaluar la calidad metodológica de los artículos se utilizaron listas de verificación específicas para cada tipo de estudio. Los estudios observacionales y transversales fueron evaluados por STROBE14 y los estudios experimentales según la lista de verificación CASPe 15 (Tabla 1).
Resultados
Descripción de los resultados
• Prevalencia de las alteraciones en la piel
Del total de artículos revisados, 5 analizaban la existencia de una o varias alteraciones en la piel, en el paciente en diálisis, con los siguientes resultados: al menos 1 alteración en la piel (rango entre 95% y 97%) 16 varias manifestaciones cutáneas (rango entre 41% y 86%) 16 17 18 19-20. Las alteraciones cutáneas más frecuentes son: xerosis, prurito e hiperpigmentación.
En el 80% de los estudios, los pacientes presentan más de un alteración en la piel 16 17 18-19.
En uno de los artículos revisado, solo el 10% de la población examinada tenía la piel sana, en comparación con el 43% del grupo de control y más de la mitad de los pacientes en diálisis requirieron atención dermatológica20.
• Alteraciones en la piel en la ERCA (Estadios 4-5)
Los pacientes en pre diálisis tienen al menos 1 hallazgo cutáneo. En un estudio analizado el 20% de los pacientes presentan prurito en la ERC en pre diálisis y la xerosis es un factor determinante para la ERCA21.
• Alteraciones en la piel en diálisis
- Prurito
En 12 artículos analizan la existencia de prurito con diferentes prevalencias. En el 27,2% de los estudios, el prurito se considera la principal manifestación cutánea en el paciente en diálisis, (rango entre 51% y 71%) 19, 22. Se considera la 2º alteración de la piel con un 36,3%16, 18, 23, 25 (rango entre 39% y 85% de pacientes que tienen prurito). Y con un 18,1%, se considera la tercera manifestación más frecuente17, 24, (rango 36% y 51% de pacientes).
En este tipo de alteración, el tipo de diálisis, también compromete a la piel, en DP el prurito se produce alrededor del 63% de los pacientes y en hemodiálisis el prurito se produce en torno al 48,3%25. Lo cual, difiere con otros artículos, ya que, el prurito en la DP, se encuentra entre el 32%y 55%, y en la HD entre el 42% y el 57%26, 27.
De los cinco estudios que analizan el prurito en diálisis, el 40 % de los estudios analizados, el prurito prevalece en la DP25, 26. Mientras que en HD, el 60% de los estudios, sugieren que el prurito es la principal alteración19, 26, 27.
Se ha descrito por algunos autores, una disminución de la prevalencia del prurito en los últimos años HD (15% y el 28%)28.En HD, el prurito depende de la duración de la misma y de la falta de adherencia a la dieta prescrita29.
- Xerosis
La xerosis, es también es una de las alteraciones de la piel más frecuentes. De los 7 artículos revisados en relación con esta alteración, el 71,4% de los estudios, la consideran la alteración cutánea más frecuente entre los pacientes con ERCA (rango entre 60% y 91%)16, 17, 28, 23, 24. En 2 artículos se considera la segunda más frecuente (rango 52,8% y 77,8%)19, 21.
Dependiendo del tipo de diálisis, el 80% de los estudios analizados presentan la xerosis como principal alteración de la piel en HD.
- Hiperpigmentación
En cuanto a la hiperpigmentación, cabe destacar que se encuentra entre la segunda y la tercera alteración de la piel más frecuente en los pacientes en HD (rango entre 32,3% y 62%)16, 17, 19, 23, 24.
Además se ha relacionado, una mayor prevalencia de hiperpigmentación en paciente con mayor duración de enfermedad23, 24.
- Calcifilaxis
La calcifilaxis es una enfermedad poco frecuente, pero de mal pronóstico y elevada mortalidad30, 31. Varios artículos, reportan la existencia de calcifilaxis, siendo la diabetes, el factor de riesgo más importante30, 32, 33. El tiempo en HD, es también otro factor importante, pues algunos de estos estudios encuentran que la calcifilaxis suele aparecer después de un tiempo avanzado en tratamiento30, 33, aunque un artículo, destaca que la aparición de calcifilaxis comenzó en menos de 4 meses32. La evolución hacia la curación de las úlceras en los pacientes dializados, es mucho menor que en pacientes no dializados34.
Algunos autores destacan la relación entre la calcifilaxis y la duración de la HD (62,5% de pacientes analizados)32. En uno de los artículos revisados los pacientes presentan niveles elevados de fósforo al diagnóstico de calcifilaxis31.
• Factores de riesgo
Es importante destacar que el prurito tiene relación con las enfermedades cardiovasculares. En efecto, en una población de 866 pacientes, el prurito urémico se mostró como uno de los factores predictivos de mortalidad cardiovascular35. Otro grupo encontró que la hiperpigmentación y otras alteraciones cutáneas, se asociaron de forma independiente con un aumento de la mortalidad36; además el 86% de los pacientes estudiados, presentaron al menos una alteración en la piel y la mayoría de ellos tenían Diabetes Mellitus DM en mayor proporción que enfermedad coronaria36.
La DM y las enfermedades cardiovasculares favorecen la aparición de úlceras y calcifilaxis en pacientes que están en diálisis32, 33.
• Tratamiento y cuidados de enfermería
Respecto al tratamiento, la suplementación con omega 3, ha resultado un tratamiento eficaz para el alivio del prurito en pacientes con ERCA338.
En uno de los artículos examinados, el uso de la vitamina D es un predictor independiente para menos intensidad de prurito27.
El fármaco con mayor evidencia para la mejora del prurito es la gabapentina, la cual alivia el picor en alrededor de un 85% de los pacientes39, 40 41 42-43.
Para tratar la calcifilaxis, algunos estudios sugieren que el uso de tiosulfato de sodio mejora esta complicación43.
En cuanto a los cuidados de enfermería, en un estudio experimental se observó que un programa de educación sanitaria en pacientes en HD, apoyados en documentación educativa, disminuyó los niveles de fósforo y el prurito37. Respecto a los cuidados específicos de las úlceras derivadas de las alteraciones de la piel en los pacientes en diálisis, hay que seguir unas pautas de actuación comunes, que pueden resumirse de forma general en44:
Evaluar el tamaño de las úlceras, medidas higiénicas, posturales y curas locales.
Valorar signos de infección, cuando haya evidencia de infección local o como cobertura profiláctica, usar pomadas antibióticas. En caso de infección, administrar antibióticos por vía oral o intravenosa, previamente prescritos.
Administrar analgesia, y valorar si realizar la cura intra o posthemodiálisis según tolerancia.
Limpieza de la herida, uso de antisépticos tópicos, colocación de apósitos hidrocoloides.
Discusión
Con esta revisión se pretendía conocer las alteraciones en la piel más frecuentes en el paciente en diálisis, así como las diferencias en el paciente en distinta modalidad de tratamiento tanto en prediálisis, HD y DP.
Se ha podido comprobar, que la mayoría de estudios revisados, comunican al menos una manifestación cutánea en el paciente en diálisis. Respecto a la prevalencia de las alteraciones en la piel, en el 80% de los estudios predominan pacientes que tienen más de una alteración en la piel, siendo menos frecuente que el paciente en diálisis solo presente una o ninguna alteración en la piel. Siendo por tanto, la presencia o el tipo de alteración en la piel de los pacientes en diálisis variable, dependiendo lógicamente de todos los factores que entran en juego en la aparición de la misma (tipo de diálisis, enfermedad asociada, estadio de la enfermedad); algo común en la mayoría de los pacientes en diálisis45, 46.
Respecto a las alteraciones en la piel en la etapa prediálisis, (estadio 4-5), se puede afirmar, que la xerosis es la alteración más frecuente en esta etapa de la prediálisiERCA21, 47; siendo el prurito más frecuente en pacientes con HD (50%) que en pacientes en prediálisis (40%), al igual que la intensidad de este, que también se ve afectada 49.
En cuanto a las alteraciones en la piel en el paciente en diálisis, ya sea DP o HD, podemos observar, el prurito, la xerosis, la hiperpigmentación y la calcifilaxis. Se ha podido constatar, en relación con el prurito, que en el 36,3% de los estudios revisados se considera la segunda alteración más frecuente6, 18, 23, 49, siendo menos frecuente, con un 27,2%, la principal alteración de los pacientes en diálisis 19, 22; aunque en algunos estudios se considerada la tercera alteración más frecuente 50, 51. Sobre la técnica de diálisis en la que se encontraban los pacientes, se ha observado que la prevalencia en DP es del 40% y en HD del 60%; aunque podemos encontrar diferencias con otro estudio, que encuentra que estas alteraciones ocurren con mayor frecuencia en DP que en HD52.
Respecto a la xerosis, se ha constatado que es la alteración de la piel más frecuente. En cuanto a la modalidad de tratamiento, los pacientes en HD presentan con más frecuencia xerosis, aunque algunos autores la destacan como la principal alteración de la piel en DP49.
La hiperpigmentación, se encuentra entre la segunda y la tercera alteración de la piel más frecuente, en los pacientes en tratamiento con HD, de lo cual, difiere un artículo que la considera la principal alteración de la piel en el tratamiento con DP46.
En cuanto a la calcifilaxis, una de las mayores complicaciones que tiene el paciente en tratamiento de diálisis, tanto la DM asociada, como el tiempo prolongado en HD, se consideran factores de riesgos para esta alteración. En un estudio, el 62,5% de pacientes presentaron esta complicación, relacionada con la duración de la HD y niveles elevados de fósforo sérico32 y en otro solo apareció ulceración en el 21,6% de los casos30. Aunque en algunos estudios la incidencia de úlceras en extremidades inferiores no encuentran grandes diferencias entre pacientes en la etapa de prediálisis y en tratamiento con diálisis, algunos autores han considerado el tipo de tratamiento o etapa de la enfermedad, como factores de riesgo independientes para la aparición de úlceras 52.
Respecto a las patologías asociadas a las alteraciones la piel, se puede afirmar que existe una relación entre la DM y la enfermedad coronaria con los cambios en la piel en el paciente en HD36, estando ambas entidades muy relacionadas con la aparición de calcifilaxis y ulceras.
Por último, destacar que en varios de los artículos revisados se señala la necesidad de los cuidados de enfermería y el tratamiento médico para las alteraciones cutáneas anteriormente mencionadas, aunque luego no existen estudios específicos que hayan analizado los cuidados de enfermería en las alteraciones de la piel; tan sólo se encuentran algunas referencias a los cuidados generales del paciente en HD53.
Respecto al tratamiento farmacológico y medidas concretas para las alteraciones de la piel de estos pacientes, se ha comprobado que una dieta baja en fósforo mejora el prurito, ya que en muchos casos el prurito se debe a una falta de adherencia a la dieta prescrita. Cuando aparecen las úlceras de la calcifilaxis, el tiosulfato de sodio en perfusión venosa, se ha mostrado como un tratamiento eficaz.
En cuanto al prurito, el fármaco con mayor evidencia para la mejora del mismo es la gabapentina, la cual alivia los síntomas en casi el 85% de pacientes.
- Limitaciones del estudio:
La principal limitación del estudio ha sido la falta de homogeneidad de los estudios, pues los resultados son muy dependientes del tipo de diálisis que tenga en ese momento el paciente, por lo que algunos resultados no son nada concluyentes. Otra limitación importante ha sido la falta de estudios específicos de resultados de los cuidados de enfermería en estas alteraciones, por lo que las conclusiones sobre los cuidados son muy genéricas.
- Consideraciones prácticas
Teniendo en cuenta que la mayoría de pacientes presentan algún tipo de alteración en la piel y considerando los factores de riesgo analizados, es fundamental desde la actuación de la enfermería referente de los pacientes en diálisis, ser partícipes de este problema, intentando ayudarles, asesorándolos sobre medidas para una protección mayor de la piel, dirigidas a minimizar las complicaciones; y sobre la prevención de la calcifilaxis, indagar en la adherencia al tratamiento de los quelantes del fósforo y la dieta.
A la vista de los resultados de esta revisión podemos concluir que:
La gran mayoría de pacientes que se encuentran en prediálisis y en tratamiento de diálisis, ya sea, HD o DP, presentan alteraciones de la piel; siendo la xerosis la principal alteración cutánea, siguiéndole el prurito y la hiperpigmentación.
Los factores de riesgo más influyentes en la aparición de las alteraciones en la piel de los pacientes en diálisis son, la DM y las alteraciones cardiovasculares. Mayor tiempo en HD y niveles elevados de fósforo sérico, se asocian con calcifilaxis.
En cuanto a los cuidados de enfermería, para el manejo local de las lesiones no existe un protocolo estándar. En el caso de la calcifilaxis, estos cuidados están orientados a evitar la infección de las lesiones cutáneas, siendo la educación sanitaria para la adherencia al tratamiento y la dieta baja en fósforo, la mejor prevención de la una las causas de muerte en estos pacientes.
