INTRODUCCIÓN

El trasplante renal es el tratamiento renal sustitutivo de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada dado que mejora su calidad de vida y su morbimortalidad^1)-(3. Los avances terapéuticos y quirúrgicos han propiciado un incremento en las tasas de supervivencia, tanto del paciente como del injerto, sobre todo a corto plazo^4),(5.

No obstante, la asociación entre una falta de adherencia al régimen inmunosupresor, el rechazo tardío y la pérdida del injerto, lo convierte en un determinante crítico de la evolución clínica del paciente trasplantado^6),(7. La prevalencia reportada de no adherencia en pacientes trasplantados oscila entre el 15% y el 30%, dependiendo del órgano trasplantado⁸. Los receptores de un riñón, en comparación con otros órganos, han demostrado mayores niveles de falta de adherencia⁹.

La Organización Mundial de la Salud define el cumplimiento o adherencia terapéutica como “el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de los hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario”¹⁰.

La adherencia está influenciada principalmente, por factores sociales o relacionados con el paciente y factores del régimen farmacológico. Entre todos los factores sociales, se ha informado que la edad, la calidad de vida, la depresión y los eventos adversos influyen en gran medida en la adherencia en pacientes trasplantados⁸. En nuestro país, hay pocos estudios que evalúen la adherencia terapéutica en pacientes con un trasplante renal, oscilando la falta de adherencia entre un 10% y un 30%¹¹; dato que se prevé que continúe aumentando. Según estudios previos^{4),(6),(9),(12}, la no adherencia es directamente proporcional a los años transcurridos desde el trasplante renal; aunque, ninguno de estos estudios evaluó la relación entre la adherencia terapéutica y el nivel de inmunosupresores en sangre. Por este motivo, realizamos la presente investigación, cuyo objetivo fue determinar si existe una relación entre la variabilidad de los niveles de inmunosupresores en sangre y la adherencia al tratamiento inmunosupresor en los pacientes trasplantados renales, seguidos en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander. Como objetivos específicos nos planteamos:

MATERIAL Y MÉTODO

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 100 pacientes: 72 varones (72%) y 28 mujeres (28%); siendo el 77% (n=77) de la población estudiada mayor de 50 años. La media de edad fue de 60±12 años. La nefropatía de base más común en los pacientes estudiados fue la glomerular (33%) (n=33). Por otro lado, la media de seguimiento post-trasplante de los pacientes estudiados fue de 6,5±6,8 años. El 93% (n=93) de la muestra era receptor de un trasplante renal mientras que el 7% (n=7) restante, estaba en seguimiento por un trasplante combinado, siendo el páncreas-riñón lo más común con el 4% (n=4) de los casos. Para el 75% (n=75) de los pacientes, el seguimiento correspondía al primer trasplante realizado. En la tabla 1 se muestran las variables socio-clínicas recogidas.

Tabla 1. Variables socioclínicas de la población estudiada (N=100). 

DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartílico.

Los pacientes presentaron una media de 11,6 ± 3,9 fármacos pautados. El 72% (n=72) de la muestra tenía pautada triple terapia inmunosupresora. El tacrolimus fue el inmunosupresor principal más utilizado, prescrito en el 92% de los pacientes (n=92); de los cuales, el 54,3% (n=50) recibían este fármaco en presentación de una única administración diaria.

En cuanto a la adherencia al tratamiento, en la población analizada se identificaron como no adherentes el 29% (n=29) de los pacientes (tabla 2). La pregunta “En alguna ocasión, ¿se ha olvidado de tomar la medicación?” fue la que con más frecuencia se respondió de forma afirmativa en los pacientes no adherentes (28%) (n=28).

Tabla 2. Adherencia al tratamiento inmunosupresor según cuestionario simplificado SMAQ. 

En las tablas 3 y 4 se muestra la comparación entre pacientes adherentes y no adherentes en función de las variables socio-clínicas recogidas: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos. Llama la atención que la distribución por sexos ha sido la misma entre adherentes y no adherentes (72% hombres y 28% mujeres en cada grupo).

Tabla 3. Variables relacionadas con el grado de adherencia al tratamien to; utilizando el test estadístico T Student. 

DE: desviación estándar.

Tabla 4. Variables relacionadas con el grado de adherencia al tratamien to; utilizando el test estadístico Chi Cuadrado. 

DE: desviación estándar.

En la tabla 5 se muestra la diferencia en la desviación estándar y el coeficiente de variabilidad entre los pacientes adherentes y no adherentes tratados con tacrolimus como inmunosupresor principal. Una vez completado el análisis no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, entre los paciente adherentes y no adherentes al tratamiento, en la desviación estándar (adherente 1,8 ± 1,1 mcg/L frente a no adherente 1,9 ± 1,4 mcg/L; p=0,622) ni en el coeficiente de variabilidad (adherente 24,9 ± 16,3% frente a no adherente 25,4 ± 13,2%; p=0,890). Se observó una tendencia, aunque sin significación estadística, a que los pacientes con peor adherencia tenían con más frecuencia una desviación estándar >2 mcg/L (adherente 27,7% vs. no adherente 40,7%, p=0,220). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al coeficiente de variabilidad, ni en cuanto a la media ni en cuanto al porcentaje cuya variabilidad era igual o superior al 30%.

Tabla 5. Diferencia en la desviación estándar y el coeficiente de variabi lidad en los niveles séricos de tacrolimus entre los pacientes adherentes y no adherentes (n=92). 

DE; desviación estándar. CV; coeficiente de variabilidad.

En la tabla 6 se muestra la diferencia en la desviación estándar y el coeficiente de variabilidad entre los pacientes adherentes y no adherentes tratados con ImTOR (sirolimus y everolimus), sin hallarse diferencias estadísticamente significativas. Ante la baja frecuencia de no adherentes (n=2), no se pudo calcular la diferencia entre las proporciones de desviación estándar ≥2 mcg/L y de coeficiente de variabilidad ≥30%, entre adherentes y no adherentes. Sin embargo, cabe destacar que el 100% de los pacientes no adherentes presentaron una desviación estándar ≥2 mcg/L

Tabla 6. Diferencia en la desviación estándar y el coeficiente de variabi lidad en los niveles séricos de LmTOR entre los pacientes adherentes y no adherentes (n=7). 

DE: desviación estándar; CV: coeficiente de variabilidad; NC: no calculable.

DISCUSIÓN

Según los estudios publicados previamente^{3),(14)-(16),(18)-(20} la tasa de no adherencia a la medicación en los pacientes trasplantados de riñón se encuentra entre un 10% y un 30%. Nuestros datos, se sitúan dentro de este intervalo, reflejando que el 29% (n=29) de la muestra es no adherente al tratamiento inmunosupresor, en la misma línea de lo presentado en el estudio de Ortega et al¹³.

Algunas de las características que pueden influir en el grado de adherencia, según la bibliografía^{13),(15),(16),(19}, pueden ser el sexo o la edad, aunque existe gran controversia. En nuestra muestra, sin alcanzar valor estadístico, los resultados son similares a los hallados en el estudio multicéntrico de Fernández Lucas et al¹⁶, así como en el de Griva et al¹⁷ o Dharancy et al¹⁸, que sugieren que los pacientes con una menor adherencia son los de sexo masculino y jóvenes. Por el contrario, diversos estudios indican que no existe una relación directa entre falta de adherencia y género del paciente^21)-(23. Quizás este hecho pueda deberse a los escasos estudios que tienen como referencia el mismo porcentaje de pacientes de ambos sexos. Los resultados hallados por Fernández Lucas et al¹⁶ indican una falta de adherencia del 6,5% en varones frente al 6,3% en mujeres; sin embargo, el porcentaje de hombres tenidos en cuenta en el estudio es del 59,5% frente al 40,5% de mujeres. Del mismo modo, el porcentaje de varones que Quevedo-Tabuenca¹⁵ incluyó en su estudio, fue del 70%; no obteniendo significación estadística.

Otro factor, cuyos resultados demuestran que afecta negativamente a la adherencia de los pacientes, es el escaso tiempo de seguimiento por el Servicio de Nefrología^{6),(8),(12),(15}; aunque sin ser un dato concluyente, puesto que nuestra muestra no recoge de forma homogénea pacientes con el mismo tiempo postrasplante. Sería interesante pensar que quizás esa tendencia a una peor adherencia en pacientes recientemente trasplantados es debida a la falta de información sobre la importancia de la inmunosupresión tras la realización de un trasplante, la inmadurez sobre la patología debido a su reciente diagnóstico o la inexistencia de un rechazo renal previo. Debido a la inexistencia de bibliografía que apoye dicha tendencia, se trataría de una hipótesis pendiente de comprobación en futuras investigaciones.

Por otro lado, como criterio de inclusión no se ha establecido ningún rango de tiempo de seguimiento postrasplante, lo que ha dado lugar a que haya mucha cantidad de pacientes recientemente trasplantados (27 pacientes en el último año) y un número no representativo o insuficiente de pacientes con varios años de seguimiento por la unidad de nefrología. Como la muestra no se ha elegido de forma homogénea, sino por muestreo de conveniencia; se podría estar identificando un posible sesgo de selección que influiría negativamente en los resultados. Con un muestreo aleatorio estratificado se podrían crear rangos de tiempo postrasplante (<1 año, 1-5 años, 5-10 años, >10 años) asegurando el mismo número de participantes por estrato. Esta posible investigación eliminaría el sesgo de selección y aseguraría la fiabilidad de los resultados con respecto a la variabilidad de tiempo postrasplante. Los pacientes recientemente trasplantados son los que necesitan un control más estricto de niveles séricos de inmunosupresión para no llegar al rechazo del órgano trasplantado, puesto que durante los primeros meses existe un riesgo mayor²². En nuestro estudio, el paciente más antiguo recibió su último trasplante hace 32 años (1990), mientras que el más reciente fue apenas un mes antes del inicio del estudio.

La literatura refiere que hay otras variables socioeconómicas, que influyen en la adherencia terapéutica^12)-(15 y que no se han recogido en este estudio, tales como; estado civil, nivel educativo, situación laboral, convivencia, etc.

En nuestro estudio, en los sujetos no adherentes cuyo inmunosupresor principal era el tacrolimus o los ImTOR, observamos un leve incremento en la desviación estándar ≥2 mcg/L en los niveles de este inmunosupresor en las últimas 5 analíticas. Esta tendencia sugiere que la falta de adherencia podría originar una mayor variabilidad en los niveles del principal agente inmunosupresor y esto, a su vez, se asociaría a una peor evolución a largo plazo del trasplante renal. El hecho de que esta relación no haya alcanzado la significación estadística y de que no hayamos detectado asociación entre la falta de adherencia y el coeficiente de variabilidad nos impide confirmar uno de los objetivos de nuestro estudio. Sería necesario aumentar el periodo de seguimiento para poder confirmar o descartar definitivamente la relación entre adherencia y variabilidad.

Un resultado curioso a destacar en nuestra muestra, es que la media de medicamentos pautados en los pacientes adherentes es ligeramente mayor a la de no adherentes; generando discrepancia con algunos resultados hallados por otros estudios^17),(18),(25, que indican una relación inversamente proporcional entre la complejidad del tratamiento y la adherencia al mismo. Sería interesante analizar la influencia de la frecuencia en la toma de la medicación, puesto que quizás este hallazgo tenga que ver con un mayor número de medicamentos pautados, pero una disminución en la frecuencia de estos. Algunos estudios como el de Ruiz-Calzado¹⁹, relacionan la reducción en la frecuencia de las dosis, con una mejora tanto en la adherencia como consecuentemente la satisfacción del paciente y su calidad de vida. En este sentido, los pacientes que tienen pautado tacrolimus una vez al día, parecen ser más adherentes que los que tienen dos o más dosis diarias^12),(15. Esta falta de adherencia podría ser debida al cansancio que provoca el tener que estar pendiente de tomar tanta medicación a diferentes horas, pudiendo llegar a abandonarlo. Sin embargo, se precisaría de una investigación más exhaustiva al respecto.

A pesar de haber alcanzado el tamaño muestral necesario, el estudio ha presentado ciertas limitaciones. En primer lugar, una limitación a tener en cuenta en nuestro estudio es la edad de los pacientes entrevistados; teniendo pacientes con edades comprendidas entre los 28 y los 81 años; no habiendo sido elegidos el mismo número de pacientes de cada rango de edad y con una baja representación de receptores jóvenes. Además, en el método del estudio no se ha contemplado que los pacientes se seleccionasen en cuanto al sexo, de manera representativa respecto a la población de referencia.

A la vista de estos resultados podemos concluir que la tasa de pacientes trasplantados no adherentes en nuestra muestra es del 29%. No hemos encontrado una asociación estadísticamente significativa entre los niveles de inmunosupresores en sangre y la adherencia al tratamiento. En los pacientes con tacrolimus e ImTOR como principal inmunosupresor, hemos encontrado que una una desviación estándar igual o mayor a 2 mcg/L es más frecuente entre los no adherentes frente a los adherentes, sin ser estadísticamente significativa. No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el grado de adherencia y determinadas características del paciente y/o del tratamiento farmacológico.