INTRODUCCIÓN

La North American Nursing Association (NANDA)¹ define el estreñimiento como la evacuación de heces infrecuente o con dificultad. Según los Criterios de Diagnóstico Roma IV (2016)² el estreñimiento funcional (EF) es un trastorno gastrointestinal funcional caracterizado por la dificultad de evacuación, infrecuente o incompleta de las heces; pudiendo estar acompañada de distensión y dolor abdominal. La World Gastroenterology Organisation (WGO) señala que la definición de estreñimiento presenta tanto componentes objetivos como subjetivos³, existiendo una prevalencia en la población general que oscila desde un 2,5% a un 20%, siendo mayor en mujeres⁴.

En personas con enfermedad renal crónica (ERC) el estreñimiento supone uno de los problemas gastrointestinales más frecuentes. Los pacientes sometidos a hemodiálisis (HD) presentan una mayor prevalencia de estreñimiento que la población general, lo que se relaciona con factores como la edad avanzada, las restricciones hídricas y dietéticas propias de la enfermedad, las comorbilidades asociadas y determinados fármacos como los quelantes del fósforo o los suplementos de hierro⁵.

El estreñimiento compromete la calidad de vida y el bienestar biopsicosocial de las personas⁵. En los últimos años, el concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) ha cobrado gran relevancia en las investigaciones, siendo de gran interés poder evaluarla para determinar el impacto que determinadas patologías pueden tener en las diferentes esferas del individuo⁶. En la actualidad existen pocos estudios que relacionen la calidad de vida con el estreñimiento en pacientes en HD^7),(8.

Por tanto, el objetivo principal de este estudio fue analizar la relación del estreñimiento en la calidad de vida de pacientes en una unidad de HD hospitalaria de tercer nivel. Y como objetivos secundarios, determinar la prevalencia del estreñimiento tanto objetivo como subjetivo y analizar las variables más influyentes entre pacientes con y sin estreñimiento.

MATERIAL Y MÉTODO

Instrumentos de medida y recogida de datos:

Para la determinación objetiva del estreñimiento se utilizaron los Criterios Diagnósticos Roma IV (2016)².

Para la valoración del estreñimiento subjetivo se elaboró un documento que se cumplimentó de forma anónima y voluntaria, previo consentimiento informado, que constaba de los siguientes apartados:

• Encuesta semiestructurada con preguntas cerradas de respuesta de opción múltiple. Con la pregunta “¿Considera usted que padece estreñimiento?” se exploró el estreñimiento subjetivo. También se les preguntó sobre el uso de laxantes y el consumo de opioides. Además, si realizaban alguna actividad física o se consideraban sedentarios. (SI/NO)

• Escala visual y descriptiva Bristol como herramienta complementaria para valorar el estreñimiento subjetivo, que clasifica la forma y consistencia de las heces en 7 grupos, desde el estreñimiento a la diarrea⁹ (ver figura 1).

Fuente: Mearin >F, Ciriza C, Mínguez M, Rey E, Mascort JJ, Peña E et al. Guía de práctica clínica: síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estre ñimiento funcional en adultos: concepto, diagnóstico y continuidad asistencial (parte 1 de 2). Semergen. 2017; 43(1):43-56.

Figura 1. Escala visual y descriptiva de Bristol. 

La calidad de vida se evaluó mediante el Cuestionario CVE-20 para valorar específicamente la calidad de vida en pacientes con estreñimiento. Está formado por una escala tipo Likert que consta de 20 ítems con preguntas de respuesta cerrada que mide 4 dimensiones: dimensión emocional (6 ítems), dimensión física general (7 ítems), dimensión física rectal (4 ítems) y dimensión social (3 ítems). La puntuación va desde siempre (0) a nunca (4); donde la puntuación mínima es de 0 puntos y máxima de 80 puntos, sin existir un punto de corte que determine qué puntuación es buena o mala calidad de vida, por lo que a mayor puntuación mejor calidad de vida¹⁰ (ver figura 2).

Fuente: Med Clin (Barc). 2008;131 (10): 371-7.

Figura 2. Cuestionario de calidad de vida (CVE-20). 

Para la obtención de los datos sociodemográficos, clínicos y tratamiento farmacológico se recurrió a la historia clínica en formato electrónico (HCIS) y un software de gestión de cuidados de Nefrología (Nefrosoft).

RESULTADOS

La unidad contaba con 74 pacientes en el momento del estudio. Tras aplicar los criterios definidos previamente se excluyeron un total de 33 pacientes: 21 por no querer participar en el estudio, 7 por problemas psiconeurológicos, 2 por barrera idiomática, 2 pacientes por llevar menos de 3 meses en tratamiento en HD y 1 paciente por estar ostomizado. Asimismo, durante el periodo de estudio, 1 paciente falleció y 2 fueron trasplantados antes de completar la recogida de información, por lo que fueron retirados del estudio.

Finalmente, la muestra quedó constituida por un total de 38 pacientes. De ellos, 16 eran mujeres (42%) y 22 hombres (58%), con una edad media de 68,69±12,76 años, y un tiempo en HD de 44±37,19 meses. En cuanto a la ingesta hídrica media diaria, fue de 1004,05±460,13 ml y la diuresis media diaria fue de 658,11±696,47 ml. Un 31,57% (n=12) no realizaba ninguna actividad física y se consideraron personas sedentarias.

En cuanto a la comorbilidad, 19 pacientes eran diabéticos (50%), 16 hipertensos (42%) y 9 (24%) padecía alguna patología gastrointestinal, con una media de 8,15±2,29 puntos, en el Índice de Charlson. En relación al consumo de fármacos, 21 pacientes (55%) tenían pautados quelantes del fósforo y 19 pacientes (50%) se le administraba hierro intravenoso intradiálisis.

La prevalencia de estreñimiento objetivo en nuestra muestra, tras aplicar los criterios Roma IV, fue de un 42% (n=16). Al preguntar a los propios pacientes cuál era su percepción sobre la presencia de estreñimiento (estreñimiento subjetivo), un 45% (n=17) manifestaron presentar estreñimiento. Sin embargo, al utilizar la escala visual de Bristol, como una herramienta complementaria para la evaluación del estreñimiento subjetivo, un 26% (n=10) de los pacientes presentaban heces compatibles con estreñimiento, un 32% (n=12) con diarrea y un 42% (n=16) tránsito intestinal normal.

De los pacientes que presentaban estreñimiento objetivo: un 56% (n=9) eran mujeres, con una edad media de 67,81± 14,88 años, un tiempo medio en HD de 40,06±32,97 meses y un 25% presentó una diuresis <100 ml/24h. El 50% eran diabéticos (n=8); el 12% (n=2) tenían pautados opioides, el 44% (n=7) quelantes del fósforo, el 56% (n=9) hierro intravenoso intradiálisis y un 25% (n=4) laxantes. La comparación de las variables más relevantes entre pacientes con y sin estreñimiento, según Criterios Roma IV (2016), se representan en las tablas 1 y 2.

Tabla 1. Comparación de las variables cuantitativas según la presencia o no de estreñimiento objetivo. 

Fuente: elaboración propia. *Media±desviación estándar; ^Contraste de hipóte sis Test Student; ml: mililitros; n: tamaño de la muestra.

Tabla 2. Comparación de las variables categóricas según la presencia o no de estreñimiento objetivo. 

Fuente: elaboración propia. n: tamaño de la muestra. *Contraste de hipótesis Chi Cuadrado.

La puntuación media de calidad de vida obtenida mediante el cuestionario CVE-20 fue de 69,62±11,46 puntos en pacientes sin estreñimiento y de 53,06±19,26 en los pacientes con estreñimiento; existiendo diferencias significativas en todas las dimensiones entre ambos grupos (ver tabla 3).

Tabla 3. Comparación de la calidad de vida según la presencia o no de estreñimiento objetivo. 

Fuente: elaboración propia. *Media±desviación estándar; ^Contraste de hipóte sis Test Student; n: tamaño de la muestra.

DISCUSIÓN

Con la realización de este trabajo se quiso abordar este problema que con frecuencia afecta a las personas en HD, y que, es habitualmente subestimado y escasamente investigado. Tras analizar la literatura existente, se encontraron pocos estudios que profundicen en este tema^4),(5 tanto en población general como en pacientes en HD. Concretamente en España no se encontró ningún estudio reciente referenciado sobre la relación del estreñimiento con la calidad de vida de pacientes en HD, por lo que, comparamos nuestros resultados, tanto con pacientes en HD, como con la población general.

Se encontró un estudio realizado en Atención Primaria en Madrid en población general, donde obtuvieron una prevalencia de estreñimiento subjetivo del 29% y objetivo del 18%⁴. Por otra parte, un estudio realizado en México, donde seleccionaron pacientes de una consulta de digestivo de forma aleatoria, se obtuvo una prevalencia de estreñimiento objetivo del 16% según los Criterios Diagnósticos Roma⁶ y del 51% de estreñimiento subjetivo. Otro estudio multicéntrico realizado en España, cuyo objetivo fue validar el primer cuestionario específico en castellano de calidad de vida en pacientes con estreñimiento (CVE-20) obtuvieron una prevalencia del 46% de estreñimiento objetivo según los Criterios Roma¹⁰ frente a un 60% de estreñimiento subjetivo. Se observa que la prevalencia de estreñimiento subjetivo es superior al estreñimiento objetivo. Estos resultados difieren de los obtenidos en nuestro estudio donde encontramos porcentajes similares, cuando se evaluó el estreñimiento objetivo mediante los Criterios Roma IV (42%,) y el subjetivo mediante la autopercepción de los pacientes (45%). No obstante, al emplear la escala visual de Bristol este porcentaje fue inferior (26%).

Con respecto a los estudios realizados en población en HD, uno de ellos que se llevó a cabo en una unidad de HD en China obtuvo una prevalencia de estreñimiento objetivo del 72%⁷. Por último, en un estudio realizado en una clínica de HD en Torrevieja con una muestra de 40 pacientes, que definió el estreñimiento según la NANDA⁸, el cual mide incidencia en vez de prevalencia, obtuvieron una incidencia del 23% de estreñimiento subjetivo frente a un 13% de estreñimiento objetivo. La prevalencia del estreñimiento en nuestra muestra, así como la de los estudios realizados en pacientes en HD ha sido mayor que la referenciada en los estudios previos analizados en población general; por lo que los pacientes en HD tienen más riesgo de padecer estreñimiento.

A pesar de que la mayoría de los estudios describen la existencia de factores favorecedores de estreñimiento en pacientes con ERC en HD, como la edad avanzada, mayor tiempo en HD y menor diuresis, entre otros, en referencia a nuestros resultados esto no se pudo demostrar, existiendo datos discrepantes, pudiendo deberse a que algunos de los pacientes participantes eran jóvenes y presentaban mayor diuresis.

Una de las variables que tiene más relación con la presencia de estreñimiento es el sexo femenino, tanto en estudios realizados en población general^4),(6),(10 como en pacientes en HD^7),(8. En nuestro estudio, el 56% de los pacientes estreñidos eran mujeres. Otra variable relacionada con el estreñimiento es el consumo de quelantes del fósforo y la administración de hierro intravenoso intradiálisis⁵. En lo que respecta a nuestro estudio, se observó un porcentaje mayor de estos fármacos en aquellos pacientes con estreñimiento, estos resultados fueron similares a los que se obtuvieron en el estudio que se llevó a cabo en la clínica de HD de Torrevieja⁸.

En relación a la calidad de vida, en nuestro estudio se empleó el cuestionario CVE-20 como instrumento de medida, donde obtuvimos una puntuación media inferior en los pacientes estreñidos. Otros estudios obtuvieron resultados similares empleando otros instrumentos de medida^6),(10),(12. En uno de ellos, realizado en población mexicana, aplicaron un cuestionario específico para el estreñimiento (PAC-QOL) y un cuestionario general de calidad de vida relacionada con la salud (SF-36), concluyendo que los pacientes con estreñimiento presentan peor calidad de vida⁶. Asimismo, en un estudio realizado en una unidad de HD en Turquía se emplearon los mismos cuestionarios, obteniendo las mismas conclusiones¹². Por otra parte, en el estudio de validación del CVE-20 también emplearon un cuestionario genérico estandarizado que valora la calidad de vida (EUROCOL-5) para contrastar los resultados entre los dos cuestionarios utilizados; concluyendo que los pacientes con estreñimiento tienen afectada su calidad de vida¹⁰. Se debe tener en cuenta que el concepto de calidad de vida es difícil de definir y depende tanto de la escala de valores del individuo como de sus recursos emocionales y personales, siendo un concepto complejo, subjetivo y que depende de la percepción individual. Pese a no existir un instrumento de medida específico para la calidad de vida, se recomienda el uso de encuestas autoadministradas^6),(10.

En relación a las limitaciones de nuestro estudio, debemos tener en cuenta el tamaño muestral obtenido, pudiendo no ser lo suficientemente representativo. La participación en el estudio pudo verse influenciada por la relación entre enfermera-paciente, existiendo más aceptación para participar por parte de aquellos pacientes que eran tratados por las enfermeras que llevaron a cabo el estudio.

Al tratarse de un estudio unicentro, los resultados obtenidos pueden no ser extrapolables, por lo que se deja abierta una futura línea de investigación ampliando la población a través de la realización de un estudio multicéntrico.

A partir de los resultados obtenidos podemos concluir que en la muestra estudiada existe una importante prevalencia de estreñimiento, siendo más prevalente en mujeres. Este estreñimiento está asociado a peor percepción de la calidad de vida.