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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) se han considerado un problema de salud importante en los últimos años debido a su patogenicidad desconocida y los periodos de brotes o recidivas. La localización en la que se encuentra dentro del aparato digestivo permite clasificarla como Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, entre otras; como consecuencia el diagnóstico es complicado y lento, estimando que 4 de cada 10 pacientes se diagnostican un año después de la aparición de los primeros síntomas y para el 17% de los pacientes llegan a transcurrir más de 5 años.1 Su prevalencia es inferior a patologías crónicas de alto impacto, sin embargo, se evidencia un incremento progresivo de casos por año del 2,8% a nivel mundial, con mayor frecuencia del 7% en CU y 33% para la EC, con mayor incidencia en Europa Occidental y Norte-América.2 En España la CU representa el 8 por 100.000 habitantes/año y 5,5 por 100.000 habitantes/año de EC esta cifra no es precisa debido a la inexistencia de registros oficiales y los estudios presentan datos muy variables para constatarlos.3 La patología cursa por dificultad para reparar y cicatrizar los tejidos lesionados, inhibición de las funciones del tracto gastrointestinal, deficiencia en el transporte plasmático de fármacos, un elevado riesgo en procesos quirúrgico y un incremento de la morbilidad preoperatoria. La tasa de mortalidad es baja con respecto a otras patologías representada por el 0,5% para EC y nula para CU.4,5 Por lo que se requiere un plan de actuación basado en la asistencia individualizada que se enfoque en las necesidades del paciente mediante la monitorización de parámetros bioquímicos y el control de la medicación, permitiendo mejorar la calidad de vida de los pacientes.
METODOLOGÍA
El protocolo de revisión sistemática para la elaboración de la presente guía fue desarrollado en base a los criterios de Arksey H, et al.6,7 y Levac D, et al.8 en el que se establecen cinco pasos a seguir:
Identificar la pregunta de investigación, para lo cual basándonos en datos de morbimortalidad encontramos que las enfermedades digestivas ocupan un lugar preocupante, entre estas, nos basamos en la EII, al tratarse de una patología crónica con una incidencia considerable a nivel mundial.
-
Identificar los estudios pertinentes, para esto se realizó un plan de estrategia de búsqueda en bases de datos electrónicos siguiendo el siguiente esquema:
-
Utilizando un enfoque de equipo iterativo para la extracción de información
–Criterios de búsqueda: Bases de datos electrónicas enfocadas en humanos con no más de 10 años de publicación en revistas científicas
–Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años de edad.
–Criterios de exclusión: Mujeres embarazadas o pacientes con problemas neurológicos.
–Términos Mesh utilizados: “inflammatory bowel disease” “treatment” “drug therapy” “complementary therapies” “adverse reaction” “drug effects” “pharmaceutical care”
–Otros términos: “Colitis ulcerosa” “Enfermedad de Crohn” “DADER”
Realizar un análisis temático cualitativo de la información encontrada.
Recopilar, resumir y reportar los resultados, incluyendo las implicaciones para la práctica y la investigación.
RESULTADOS
La elaboración de algoritmos permitió aportar información oportuna para identificar y clasificar la patología, además de establecer un tratamiento acorde a las características individuales que se presenten. Las pautas establecidas en la presente guía pretenden ayudar al farmacéutico comunitario a resolver problemas de tratamiento farmacológico y no farmacológico mediante el control de parámetros clínicos y físicos.
Clasificación de la enfermedad inflamatoria intestinal
Para ofrecer un mejor tratamiento a la EII es necesario identificarla claramente por lo que a continuación, se establecen pautas diferenciales.
Tabla 1 Características diferenciales de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
| ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL | ||
|---|---|---|
| ENFERMEDAD DE CROHN | COLITIS ULCEROSA | |
| Localización | Íleon terminal y colon derecho | Predominio del lado izquierdo |
| Dolor | Frecuente | Infrecuente |
| Megacolon tóxico | Infrecuente | Sí |
| Masa abdominal | Frecuente | Rara |
| Extensión inflamatoria | Transmural | Mucosa y submucosa |
| Distribución de lesiones | Discontinua | Continua |
| Lesiones anales | 75-80% | 10-25% |
| Compromiso del recto | No | Si |
| Íleon terminal | 30% | 10-15% |
| Mucosa | Ulceras pequeñas con fisuras lineales en empedrado | Ulcerada sin fisuras granulomas |
| Serosa | Serositis | Normal |
| Estenosis fibrosas | Frecuentes | Raras |
| Fisuras espontáneas | 10-20% | Infrecuentes |
| Riego malignización | Relativo | Discretamente elevado |
| Recurrencias postcolectomía | 70% | Rara |
FUENTE: Martín J, et al. 20119
Colitis ulcerosa
La colitis ulcerativa (CU) es una enfermedad crónica caracterizada por una inflamación localizada en el recto y se extiende continuamente hacia la mucosa y submucosa del colon produciendo una coloración violeta con ulceras y en algunos casos presencia de pseudopólipos inflamatorios. Su principal problema es la presencia de brotes recurrentes y el alto índice de recaída 10 años después aproximadamente. Las manifestaciones clínicas que presenta el paciente son: Rectorragia, diarrea, tenesmo, incontinencia rectal y dolor principalmente acompañadas de fiebre, malestar y pérdida de peso.10
Clasificación
Para determinar el tipo de Colitis ulcerosa se recomienda el empleo de la Clasificación Monreal que define los siguientes parámetros:
Extensión
–Colitis extensa (Desde el colon hacia el ángulo esplénico)
–Colitis izquierda (Ángulo esplénico)
–Proctitis ulcerosa (Recto)
Gravedad
–Colitis silente (Asintomático)
–Colitis leve (< 4 deposiciones/día y con presencia de signos con afección sistémica leve)
–Colitis moderada (4-6 deposiciones/día y con presencia de signos con afección entre leve y grave)
–Colitis grave (>6 deposiciones/día y con presencia de rectorragia, fiebre, leucocitosis, taquicardia, anemia) 11
Diagnostico
El cuadro clínico depende del área que se encuentre comprometida y la presencia o no de síntomas a pesar de que existe un periodo inicial de latencia asintomático, sin embargo, por la variedad de características que presenta la patología no se ha podido definir un protocolo adecuado para su diagnóstico, sin embargo, el criterio más utilizado está establecido por Lennard-Jones. 12
Alteraciones analíticas
Una ayuda para el diagnóstico de la CU es mediante las alteraciones analíticas
-
–Proteína C reactiva y otros reactantes en fase aguda (orosomucoide fibrinógeno, lactoferrina, amiloide A sérico y alfa-antritripsina) elevados.
-
–Velocidad de sedimentación globular
–Calprotectina elevada en heces, presente en el citoplasma de neutrófilos.
–(ANCA) Anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos y (ASCA) anti- Saccharomyces cervisiae: POSITIVA
-
–Otras:
Dispensación
Para un optimo tratamiento de la CU está ivestigacion establece los siguientes algoritmos dependiendo de las caracteristicas de extension y gravedad, tanto para el tratamiento de induccion como el de mantenimiento.
Monitorización de parámetros clínicos
Se debe tener en cuenta que toda sustancia extraña que ingresa en el organismo produce cambios, por lo que se debe monitorizar si el tratamiento recomendado produce problemas de salud, para lo cual a continuación se establecen parámetros clínicos a considerar durante el tratamiento.
Tratamiento no farmacológico
En la actualidad los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal buscan nuevas formas no farmacológicas para mejorar o controlar los síntomas por lo que a continuación se enlistan alternativas
–Aceite de pescado: al tener ácido graso omega-3 puede reducir la inflamación evitando el uso de medicamentos antiinflamatorios, sin embargo, los estudios escasos no pueden constatar su eficacia. 15
–Probióticos: se han utilizado para patologías inflamatorias; la evidencia analizada recomienda el uso combinado con el tratamiento convencional, pero se afirma que no proporciona un beneficio adicional en CU activa16, mantenimiento de revisión17 y pueden ser una opción conjunta con antibióticos en CU asociada a Clostridium difficile. 18
–La cúrcuma: su uso antiinflamatorio es aplicado a enfermedades inflamatorias crónicas como artritis reumatoide, esofagitis e inflamación postquirúrgica. La revisión sistemática de Cochrane sugiere la utilización segura y eficaz para CU cuando se complementa con mesalazina o sulfasalazina y presenta efectos secundarios mínimos como abultamiento abdominal y nauseas. 19
–Melatonina: in vitro demostró beneficios en estudios en animales, y Un estudio preliminar humano. 20
–La fibra dietética: no existen estudios suficientes que avalen su uso para la CU, sin embargo, su uso es reconocido por sus propiedades nutritivas. 21
–Ácido graso de cadena corta (butirato): utilizadas como fuente de Energía se observó que la cantidad de butirato disponible disminuye hacia el anverso, por lo que se sugiere abordar el uso mediante enemas de butirato complementario a otras terapias. 22
–Herbal Medicamentos: los compuestos que contienen sulfhidrilo pueden tener un efecto en la colitis ulcerosa (bajo una hipótesis que similares el resto sulfa de la sulfasalazina puede tener actividad: además de la componente de 5-asa activo), 23 un ensayo de control de aleatorizado evaluó la medicación metilmetionina y encontró una significativa disminución de la tasa de recaída cuando se usó el medicamento en combinación con sulfasalazina oral. 24
–Terapia con helmintos: causan una respuesta inmunitaria en el huésped, pero no existen estudios que se afirmen la seguridad y eficacia en CU además se pueden presentar problemas de disgeusia (distorsión del gusto).25
Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn (EC) se caracteriza porque puede comprometer a todo el tracto digestivo, siendo más frecuente en el íleon, ciego o únicamente al recto y en casos menos probables en la orofaringe, presenta afectación transmural produciendo como consecuencia fístulas, abscesos, estenosis.
Clasificación
Clasificación fenotípica de la EC. Montreal
-
–Edad al diagnóstico (A)
-
–Localización de la enfermedad (L)
-
–Patrón de compartimiento (B)
B1 (no estenosante-no fistulante)
B2 (estenosante)
B3 (fistulante) 12
Diagnostico
-
–Anamnesis
-
–Exploración física
-
–Analítica: proteína C reactiva
-
–+Biopsias
Estudio intestino delgado
Tránsito intestinal
Baritado o enterografía-enteroclisis por tac/Rmn
¿Capsula endoscópica?12
Dispensación
Dependiendo del lugar de afectación se establece el mejor tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta como se estableció anteriormente una monitorización de los parámetros clínicos.
TABLA 2 Esquema de tratamiento de la Enfermedad de Crohn
| FARMACO | ELLM | ELG | ELM | EFA |
|---|---|---|---|---|
| 5-ASA Oral | + | - | + | - |
| 5-ASA Tópico | + | - | + | - |
| Esteroides Oral | + | + | - | - |
| Esteroides Tópico | + | + | - | - |
| Esteroides IV | + | + | - | - |
| Antibióticos | + | +- | +- | + |
| 6-MP o AZA | + | + | + | + |
| Metotrexate | + | +- | +- | ? |
| Ciclosporina | - | +- | - | +- |
| Infliximab | + | + | + | + |
| NPT | - | + | - | - |
ELLM (Enfermedad luminal leve moderada); ELG (Enfermedad luminal Grave); ELM (Enfermedad luminal moderada); EFA (Enfermedad fistulosa activa); 5-ASA ácido 5 amino salicílico; 6MP 6-mercaptopurina; AZA Azatioprina; NPT nutrición parenteral total. Fuente: Castillo D 200526
Tratamiento no farmacológico
–Terapia de células madre embrionarias humanas: En un caso clínico en la que un paciente adulto que padecía EC se realizó esta terapia el paciente mostró alivio sintomático. 29
–Trasplante de células madre hematopoyéticas: Once de los 12 pacientes trasplantados entraron en remisión clínica sostenida. Éste sigue siendo un tratamiento en fase de investigación. 30
–Trasplante intestinal: Estudios indican que se han realizado trasplantes de intestino delgado, hígado, intestino delgado y multivisceral, que incluye otros órganos intraabdominales.31
–ITx: se ha convertido en un tratamiento bien establecido para aquellos que fallan en TPN y que tienen complicaciones potencialmente mortales. 32
–La glutamina: es un aminoácido que ayuda en el mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal y que reduce la inflamación. En un estudio con 18 pacientes en los que se les dio una dieta de glutamina durante 4 semanas. Aun no existe suficiente evidencia que la glutamina permite la inducción de la remisión de la enfermedad de Crohn. 33
Seguimiento farmacoterapéutico
Definido como la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. El tercer consenso de Granada del 2007 34 sobre seguimiento farmacoterapéutico establece los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) como situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado a la medicación (RNM) definido como resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos. Según este consenso los PRM se clasifican en:
-
–Necesidad:
-
–Efectividad:
-
–Seguridad:
–PRM 5: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento
–PRM 6: El paciente sufre un problema de salud d consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento. 34
Los Resultados Negativos asociados a la Medicación se clasifican en:
-
–Necesidad:
-
–Efectividad:
-
–Seguridad:
–Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
–Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento. 35
Método Dader
El método Dader constituye una herramienta para realizar el SFT que nos permite documentar y analizar los problemas de salud de los pacientes de una forma individual y sencilla mediante las fases que se definen a continuación.
Oferta del servicio
Utilizando una forma clara y concisa se pretende explicar al paciente sobre de la prestación sanitaria que va a recibir: qué es, qué pretende y cuáles son sus principales características.
Primera entrevista
Se pretende crear una comunicación bidireccional entre el paciente y el farmacéutico, en la cual se recopila toda la información que pudiese estar relacionada con un problema de salud que el paciente crea pertinente. El Método Dáder de SFT estructura o divide la primera entrevista en tres partes:
–Preocupaciones y problemas de salud mediante una descripción lo más completa posible de los problemas de salud de interés.
–Medicamentos que permitan indagar sobre el conocimiento y la adherencia del paciente, así como sobre la efectividad y seguridad de la farmacoterapia.
–Repaso general por sistemas
Fase de estudio
Mediante la cual se realiza una recopilación objetiva de la información obtenida mediante la entrevista y contrastándola con fuentes pertinentes que ayuden a una mejor toma de decisiones y centrada en la situación clínica del paciente en el que se pretende analizar los siguientes aspectos:
Fase de intervención
Creando un plan de actuación acorde a las características de cada paciente, en el que quedarán fijadas las diferentes intervenciones farmacéuticas que van a emprenderse para mejorar o preservar el estado de salud del paciente. El diseño consta de los siguientes pasos:
Entrevistas farmacéuticas sucesivas
Para monitorizar los pacientes y analizar si el plan de actuación realizado cumple con los objetivos propuestos y resolver cualquier problema que se presente en el futuro.35
DISCUSIÓN
La presente guía está orientada en ayudar a los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal que asistan a la oficina de farmacia, la información aportada ayuda a reforzar los conocimientos teórico-prácticos del farmacéutico comunitario incentivándolo a promover y promocionar servicios de atención farmacéutica enfocados en las necesidades del paciente además se disminuye el tiempo de búsqueda bibliográfica para encontrar PRM o RNM encaminado a buscar soluciones que mejoren la adherencia, eficacia y seguridad del tratamiento mediante la concientización de la enfermedad por parte de paciente.
