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Puntos clave
La Alfabetización en Salud, como la capacidad del individuo para acceder, entender, evaluar y aplicar la información sobre la salud depende tanto de sus habilidades funcionales como de las demandas cognitivas impuestas al paciente.
Los pictogramas farmacéuticos pueden mejorar la comprensión y el recuerdo de la información sobre medicamentos en multitud de grupos estudiados, independientemente de su nivel educativo.
Son generalmente aceptados por los pacientes, pero para su rendimiento óptimo es necesario un conocimiento previo y adaptaciones a la población objetivo.
Introducción
La comunicación efectiva en salud es clave para brindar una atención de calidad que garantice la adherencia y eliminación de los riesgos relacionados con los medicamentos1,2. Para ejercer control sobre la salud se necesitan mensajes comprensibles adecuados a las necesidades individuales y a los antecedentes socioculturales3independientemente del nivel educativo4,5.
Garantizar que las personas comprendan los mensajes de salud es un imperativo ético para las instituciones y profesionales de salud pública6. Entre los derechos fundamentales que poseen los pacientes, se encuentra el derecho a acceder a la información médica. Reducir la brecha entre los profesionales de la salud y la población atendida es una de las obligaciones en el ámbito de utilización de los servicios de información sanitaria con el objeto de mejorar la calidad asistencial recibida7. La autonomía del paciente, entendiéndola como la capacidad para tomar decisiones propias para la salud, también es un principio ético fundamental en la medicina occidental8.
Como parte esencial de la cadena de tratamiento de la enfermedad, el uso de medicamentos debe ser adecuado para obtener los objetivos terapéuticos deseados en términos de seguridad y efectividad. Aunque la perspectiva social frecuentemente sólo considera el aspecto curativo de los medicamentos, la falta de comprensión de las instrucciones sobre un medicamento puede interferir en su eficacia o conducir a resultados clínicos negativos de distinta magnitud. Los problemas asociados a la medicación son principalmente estudiados como competencia de los profesionales sanitarios, ocasionados por una mala prescripción, preparación o dispensación, sin embargo, en ocasiones son los propios pacientes o sus cuidadores quienes cometen errores en la administración de fármacos si fracasan las vías de comunicación para la educación al paciente9.
Uno de los principales desafíos de los profesionales de la salud es proporcionar a sus pacientes mensajes basados en la ciencia que sean comprensibles. Tradicionalmente, los esfuerzos de comunicación de salud se han centrado en la ciencia detrás del propio mensaje más que en cómo se debe comunicar la información y comprobar si los mensajes emitidos cumplen su función comunicativa6.
La Alfabetización en Salud (AS) quedó definida como “las motivaciones, los conocimientos y las competencias de las personas para acceder, entender, evaluar y aplicar la información sobre la salud en la toma de decisiones sobre la atención y el cuidado sanitario, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud para mantener y mejorar la calidad de vida a lo largo de ésta”10. Una AS inadecuada es una barrera para comprender y retener con precisión la información sobre el uso de medicamentos y comportar medidas sostenibles hacia los comportamientos recomendados11-15, a la vez que la comprensión de información sanitaria es crucial para su desarrollo. No es posible ser alfabetizado en salud si el camino no es accesible3.
Entendiendo la alfabetización como resultado de un proceso educativo, se requieren cambios filosóficos y formativos que mejoren estos parámetros, actos que parecen de difícil ejecución y consecución en un futuro cercano. Pues se requiere una investigación longitudinal para identificar los beneficios derivados de replanteamientos en los programas docentes focalizados en la salud, ya que sus efectos ocurren décadas después de dichas intervenciones16. En cambio, la aproximación de los materiales prescriptivos a las competencias reales del paciente se plantea como una estrategia con potenciales beneficios en la prevención de problemas relacionados con los medicamentos a corto plazo.
El medicamento es la principal herramienta para combatir la enfermedad9,17y dada la prevalencia de su uso y su fácil acceso, deben estar provistos de información accesible para su comprensión y recuerdo encaminado al Uso Racional del Medicamento (URM), es decir, que los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad18. Sin embargo, la literatura preexistente coincide en la discordancia entre la legibilidad de los mensajes escritos sobre medicación destinados a los pacientes y la competencia lectora de los mismos2,19-22. Las ilustraciones que acompañan al medicamento para su uso óptimo quedan contenidas principalmente en el prospecto, en cambio, si la información textual es compleja, puede que no cumplan la función para la que están destinados19, situando en condición de inferioridad al paciente, con resultados clínicos negativos, pues podrían actuar de manera inapropiada si esta asimetría es manifiesta23.
El diseño de materiales de salud debe tener en cuenta la capacidad limitada de la memoria de trabajo24. Por ello se manifiesta la necesidad de realizar diseños eficaces que consideren las competencias reales de la población y minimicen las demandas cognitivas que se imponen a los pacientes, liberando recursos mentales para procesar mejor la información relacionada con su medicación25.
Los pictogramas farmacéuticos consisten en dibujos de líneas simples o un grupo de imágenes gráficas estandarizadas para transmitir información clave, lo que reduce la dependencia de información de salud textual compleja26.
Una explicación de por qué los pictogramas pueden funcionar es la teoría de la codificación dual, propuesta por Paivio A27en 1971. Explicaría el efecto de superioridad de la imagen, según la cual, en igualdad de condiciones, las imágenes se recuerdan mejor que las palabras. Esta teoría esencialmente sostiene que la memoria humana utiliza dos almacenamientos interactivos: uno para representaciones verbales y otro para imágenes mentales. Cuando se expone a una imagen, la memoria verbal puede ser reforzada para su posterior recuperación26.
La AS es contextual y dinámica, y no debe ser acotada exclusivamente a las habilidades funcionales del individuo, pues depende igualmente de los proveedores de salud25,28, que a su vez requieren más habilidades y mayor responsabilidad al paciente, comportan sistemas cada vez más complejos e información poco accesible al paciente, especialmente si es poco alfabetizado en salud29.
Enfocar la investigación sobre AS únicamente en las capacidades del paciente, en lugar de incluir también el contexto de acceso a la información, supone una barrera para el entendimiento y la integración del conjunto de esfuerzos que deben de emprenderse para conferir eficacia en el autocuidado. En este sentido, el carácter bidireccional de la AS no ha sido suficientemente estudiado.
El objetivo de este trabajo es revisar la literatura sobre los pictogramas farmacéuticos que complementen al texto prescriptivo tradicional y refuerce su finalidad educativa facilitando URM.
Métodos
Se realizó una búsqueda no sistemática en Scopus, Medline a través de Pubmed y Web Of Science. Las palabras clave empleadas fueron: “health literacy”, “health education”, readability, pictograms, “illustrated leaflet” y “visual aid”. Solo se incluyeron artículos en inglés publicados en los últimos 20 años. En cuanto a la calidad de los estudios, la única restricción aplicada fue respetar la norma ISO (International Organization for Standarization) 9186-1:2014, revisada en 2019, para los métodos de prueba de gráficos y símbolos, que establece que los pictogramas deben probarse con una muestra mínima de 50 participantes.
Se excluyeron estudios que trataran otros medios de educación al paciente como intervenciones desde la farmacia comunitaria, fotografías, material multimedia o la teleconsulta. También se descartaron estudios que trataran la comprensión de otros textos relacionados con la atención sanitaria como el consentimiento informado, validación o creación de nuevos pictogramas no validados, cuando los destinatarios de los pictogramas fueron los propios profesionales de la salud o cuando los pictogramas trataron temas ajenos al uso del medicamento.
La búsqueda arrojó 213 resultados. Tras la eliminación de duplicados y lectura de títulos y resúmenes se seleccionaron 24 artículos que se ajustaban a nuestro objetivo y componen la presente revisión.
Resultados
Con los criterios aplicados se identificaron 24 estudios de evaluación del rendimiento de información escrita sobre medicamentos, descritos en la Tabla 1.
Tabla 1. Conjunto de estudios identificados en la búsqueda
| Autor, año | País | Tipo de estudio | Intervención/Control | Muestra | Población | Medidas de resultado de la intervención | Resultados | Conclusiones |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rungsriwattana V et al.30, 2021 | Tailandia | Controlado Aleatorizado | Pictogramas, texto e instrucción verbal Texto e instrucción verbal | 50 | Ancianos con enfermedades crónicas | Recuento de comprimidos y medida de comportamiento ante medicación (MTB-Thai) | La adherencia a la medicación con el uso de pictogramas fue significativamente mayor que en el grupo de control. La mediana de las puntuaciones de adherencia a la medicación a partir del recuento de pastillas fue de 100 frente a 95,56, respectivamente (p=0,011) | La adherencia a la medicación mejora cuando la instrucción de la medicación se complementa con pictogramas |
| Merks P.49, 2021 | Polonia | Estudio prospectivo multicéntrico controlado | Dispensación de medicamentos con pictogramas Dispensación habitual | 253 | Pacientes de FC tratados con metoprolol | Cuestionario sobre comportamiento ante la medicación antes y después de la intervención | El uso de pictogramas mejoró significativamente la adherencia a la medicación en las siguientes áreas: no omitir dosis (p<0,0001), no triturar comprimidos (p=0,004) y tiempo de uso (p=0,001) | Los pictogramas son efectivos para transmitir mensajes y aumentan la adherencia al tratamiento |
| Maximos M et al.52, 2021 | Reino Unido | Ensayo prospectivo, abierto, aleatorizado y controlado | Atención por farmacéutico de oncología apoyándose en calendario basado en imágenes Atención rutinaria | 81 | Pacientes con cáncer de mama o de colon con terapia emetógena | Recuento de píldoras | La puntuación de uso de medicación y autoeficacia no fue estadísticamente significativa entre los grupos (p=0,09) | El calendario de medicación basado en imágenes no afectó estadísticamente la adherencia a los antieméticos |
| Merks P et al.31, 2019 | Polonia | Multicéntrico, aleatorizado y controlado | Dispensación de antibiótico con pictograma en envase externo Dispensación habitual | 199 | Pacientes de FC tratados con antibiótico | Cuestionario sobre cumplimiento posológico y perspectiva sobre la información recibida | El Net Promoter Score fue mayor para la práctica farmacéutica con pictogramas (p<0,005). Sin embargo, la valoración mediante cuestionario fue favorable al uso de pictogramas sin alcanzar diferencia significativa (p<0,34) | Los pictogramas son aceptados por los pacientes y podrían ser un valioso apoyo para la prestación la atención farmacéutica |
| Vaillancourt R et al.46, (2019) | Canadá | Longitudinal | Pictogramas farmacéuticos de la FIP | 58 | Pacientes de FC de ≥65 años polimedicados | Entrevistas estructuradas para evaluar la comprensibilidad y posterior prueba de recuerdo tras 4 semanas | El número de pictogramas que alcanzan el umbral aceptable ISO (≥66%) para la comprensión de los símbolos aumentó de 10 a 13 en la evaluación de recuperación | La comprensión de los pictogramas fue mejor en la evaluación de recuerdo que en la evaluación de transparencia (p<0,001) |
| Phimarn W et al32., 2019 | Tailandia | Estudio controlado aleatorizado | Prospectos con pictograma Prospectos sin pictograma | 134 | Pacientes con baja alfabetización | Comprensión mediante cuestionario y adherencia con recuento de comprimidos | El grupo experimental mostró puntuaciones de comprensión (p<0,046) y de adherencia (p<0,033) significativamente superiores a las del grupo control | Los pictogramas mejoraron tanto la comprensión como la adherencia entre los participantes con baja alfabetización |
| Gebreyohannes EA et al.(50, 2019 | Etiopía | Transversal | Información pictórica sobre medicación Información no pictórica sobre medicación | 207 | Pacientes (>18 años) seropositivos VIH que aún no recibieron tratamiento | Cuestionarios autoadministrados (pictórico y no pictórico) | Los pacientes que emplearon pictogramas tenían más probabilidades de identificar lamivudina (p ≤0,001) y 4,3 veces más probabilidades de identificar la diarrea como RAM | Los pictogramas facilitaron la identificación y notificación de las RAM entre los pacientes seropositivos sin experiencia |
| Almomani BA et al.47, 2018 | Jordania | Prospectivo, abierto, aleatorizado y controlado | Instrucción oral y inhalador con pictograma Instrucción oral y inhalador sin pictograma | 219 | Pacientes asmáticos que empleaban inhaladores | Seguimiento después de 3 meses para evaluar técnicas de inhalación usando listas de verificación estándar | Se observaron diferencias significativas en la mejora de las técnicas del MDI (p<0,001) y Turbohaler (p=0,005) entre los dos grupos al final del estudio | Los pictogramas pueden incidir positivamente en el uso adecuado de los inhaladores |
| Merks P et al.23, 2018 | Polonia | Piloto multicéntrico | Pictogramas farmacéuticos | 68 | Los pacientes de FC ≥65 años | Entrevistas estructuradas para evaluar la comprensibilidad | 22 pictogramas seleccionados obtuvieron un nivel de transparencia aceptable ISO (≥66%). Todos probaron la prueba de recuerdo a corto plazo | La mayoría de los pictogramas alcanzaron puntajes satisfactorios de capacidad y transparencia |
| Ng A et al.33, 2017 | China | Estudio controlado aleatorizado | Prospecto con pictogramas Prospecto sin pictogramas | 50 | Pacientes de FC de ≥65 años | Evaluación de comprensión mediante cuestionario | En participantes con nivel de educación secundaria o superior, la información sobre medicamentos con la adición de pictogramas farmacéuticos se comprendió significativamente mejor (78,79 %) que sin ellos (66,97 %) (p<0,05); pero no se encontró una diferencia tan significativa para los participantes con nivel de educación inferior (p>0,05) | La adición de pictogramas mejoró la comprensión de la información sobre medicamentos para las personas mayores. La mayoría de los pacientes evaluados estuvieron a favor de agregar pictogramas al texto y pensaron que los pictogramas eran útiles para transmitir información en lugar de usar solo texto escrito. |
| Chan H-K et al.34, 2014 | Malasia | Controlado aleatorizado de 3 brazos | Prospecto estándar Con fuente ampliada Con pictogramas incorporados | 110 | Pacientes ambulatorios tratados con antidiabéticos o antihipertensivos seleccionados | Adherencia mediante test de Morisky y comprensión mediante cuestionario | Los tres grupos no difirieron significativamente en los cambios de las puntuaciones totales de adherencia y comprensión (p=0,573 y 0,069), respectivamente | No hubo un cambio significativo en los niveles de adherencia y comprensión después de la introducción de pictogramas |
| Dowse R et al.35, 2014 | Sudáfrica | Controlado aleatorizado | Atención estándar y prospecto ilustrado con pictogramas Atención estándar | 116 | Pacientes seropositivos VIH poco alfabetizados en salud | Entrevistas de seguimiento sobre conocimiento de la terapia, la enfermedad y RAM | No se encontraron cambios significativos en el conocimiento en el grupo de control durante seis meses (p=0,258), mientras que el conocimiento en el grupo de intervención aumentó significativamente del 62 al 94% (p<0,001) | La información sobre medicamentos con pictogramas puede ser útil para apoyar y mantener la adherencia a la terapia antirretroviral |
| Barros IM et al.43, 2014 | Brasil | Transversal | Pictogramas de la USP | 116 | Pacientes de 60 a 90 años | Evaluación de comprensión de pictogramas por los investigadores | Solo 1 de los 82 pictogramas seleccionados alcanzó el criterio de comprensión establecido por la ISO (≥66%) | Los pictogramas de la USP no fueron bien entendidos en un contexto culturalmente diferente |
| King SR et al.36, 2012 | Estados Unidos | Controlado aleatorizado | Texto y símbolos Símbolos Información sobre medicamentos en texto | 161 | Participantes de servicios educativos no farmacéuticos con bajo grado de AS | Cuestionario para evaluar el recuerdo a corto plazo de la información sobre medicamentos | Los tres grupos no difirieron con respecto a su capacidad para recordar la información sobre la medicación (p=0,392) | No se observó mejora en el recuerdo tras 15 minutos |
| Wilby K et al.37, 2011 | Canadá | Controlado aleatorizado | Información con pictogramas Información sin pictogramas | 82 | Pacientes seropositivos VIH ≥ 19 años con nueva prescripción | Evaluación de recuerdo de la información del medicamento en la primera visita de seguimiento | El 88% de la información en el grupo de intervención se identificó correctamente en el seguimiento, en comparación con sólo el 2% en el grupo de control (p<0,0001) | Los pictogramas mejoraron el recuerdo de la información, sin embargo, esto parece depender del hecho de que estos pacientes recibieron una explicación verbal de cada pictograma antes de su uso |
| Joshi Y et al.48, 2011 | India | Longitudinal | Pictogramas al azar de la USP | 200 | Pacientes analfabetos de consulta externa de hospital | Comprensibilidad de pictogramas y posterior entrevista de seguimiento | Antes de la explicación, solo el 1% de los pacientes interpretó correctamente el significado de los 10 pictogramas, después de la explicación, el 9,5% de los pacientes logró interpretar el significado de los 10 pictogramas. En el estudio de seguimiento, el 7,93% de los pacientes interpretó correctamente el significado de los 10 pictogramas | Se requiere una explicación previa para recordar correctamente las instrucciones de uso del medicamento |
| Braich PS et al.38, 2011 | India | Controlado, aleatorizado, simple ciego y multicéntrico | Experimental 1: se le enseñó utilizando los pictogramas de la clínica. Experimental 2: se le enseñó de la misma forma que al 1º pero se le entregaron los pictogramas para llevar a casa. El grupo de control solo recibió instrucciones verbales. | 225 | Pacientes de baja alfabetización con regímenes postoperatorios de cataratas | Exámenes orales: el día de la operación, los días postoperatorios 7 y 28. Se midieron los frascos de medicamentos para determinar su uso | Los grupos experimentales puntuaron de manera similar pero significativamente mejor que el control (p<0,001). El grupo experimental 2 puntuó significativamente mejor que Control y el experimental 1 (p<0,001) | Llevar los pictogramas a casa demostró ser la forma más efectiva de educar a los pacientes con bajo nivel de alfabetización y aumentó la adherencia a los regímenes en 28 días |
| Thompson AE et al.51, 2010 | Canadá | Controlado Aleatorizado simple ciego | Prospectos con pictogramas Prospectos sin pictogramas | 100 | Pacientes entre 18 a 65 años con baja alfabetización | Recuerdo inmediato, y la comprensión en un prospecto de metotrexato | No hubo diferencia entre los grupos en el recuerdo de información esencial (p=0,66) o razones para llamar a un médico (p=0,61), tampoco a los 7 días, (p=0,996) y (p=0,805) respectivamente | No se encontró ningún beneficio en el recuerdo libre, el recuerdo de información clave o la comprensión con la adición de pictogramas respecto al prospecto basado solo en texto |
| Yin HS et al.39, 2008 | Estados Unidos | Controlado aleatorizado | Instrucciones sobre medicamentos basados en pictogramas y lenguaje sencillo Asesoramiento estándar | 245 | Pacientes pediátricos multiétnicos con cuidadores de bajo nivel socioeconómico a quienes se recetaron medicamentos líquidos en departamento de emergencias | Conocimiento y práctica de la medicación, precisión de la dosificación y adherencia | Los cuidadores que emplearon pictogramas tenían menos probabilidades de cometer errores en la frecuencia de las dosis en comparación con los cuidadores de control (p=0,007), también fueron menos propensos a informar una preparación incorrecta relacionada con agitar el medicamento antes de la administración para la dosis diaria (p=0,04) como según la necesidad (p=0,006). Con respecto al instrumento de dosificación, los cuidadores del grupo de intervención también fueron significativamente más propensos a informar del uso estandarizado (p=0,008) | Intervención basada en pictogramas y en lenguaje sencillo utilizada como parte del asesoramiento sobre medicamentos tuvo como resultado una disminución de los errores de dosificación de medicamentos y mejor adherencia |
| Mansoor LE et al.40, 2007 | Sudáfrica | Controlado Aleatorizado | Texto sencillo y corto con pictogramas Texto largo, complejo y sin pictogramas | 138 | Pacientes seropositivos VIH >16 años con terapia crónica de cotrimoxazol | Entrevista 14 días después sobre el uso del medicamento | El porcentaje medio de conocimiento de medicamentos fue significativamente mayor en el grupo que recibió el prospecto que incorporaba pictogramas (76,3%), en comparación con el grupo de control (43,3%) | Este estudio refuerza el valor de proporcionar a los pacientes un prospecto diseñado adecuadamente para informar del uso adecuado de medicamentos |
| Dowse R et al.41, 2005 | Sudáfrica | Controlado Aleatorizado | Texto con pictogramas Texto sin pictogramas | 87 | Participantes poco alfabetizados a los que se recetó antibióticos | Seguimiento después de 3 a 5 días para evaluar la comprensión | La asociación entre alfabetización y adherencia fue altamente significativa en el grupo control (p=0,001), pero fue más débil y no significativa en el grupo experimental (p=0,05) | Los pictogramas contribuyen a la comprensión de instrucciones y a la adherencia, especialmente en pacientes poco alfabetizados |
| Knapp P et al.44, 2005 | Reino Unido | Transversal | Pictogramas de Estados Unidos y de Sudáfrica | 1º160 2º 67 | 1ºAdultos ≥ 17 años que esperaban consulta en centro de atención primaria 2º adultos mayores ≥ 65 años | 1º Evaluación de comprensibilidad de pictogramas 2º Tras asignación aleatoria para ver 10 pictogramas pequeños o grandes. Después de dar su interpretación, se les explicó el significado. Una semana después, volvieron a ver esos pictogramas y dieron nuevamente su interpretación | 1º Solo 3 fueron pictogramas entendidos por ≥85% de la población. La edad y el nivel educativo fueron predictores independientes y estadísticamente significativos de la puntuación de interpretación (p=0,022 y p=0,046, respectivamente). No hubo diferencia significativa en la comprensibilidad del conjunto de los pictogramas sudafricanos y estadounidenses (p>0.05) 2º Los participantes tenían más probabilidades de interpretar correctamente los pictogramas de mayor tamaño (p=0,037) y en la segunda presentación (p<0,001) | Algunos pictogramas existentes no se interpretan fácilmente, mostraron una variación en las tasas de interpretación (7,5-90%) |
| Hämeen-Anttila K et al.45, 2004 | Finlandia | Transversal | Texto con pictogramas de la USP Texto sin pictogramas | 62 | Niños de escuela primaria de 7, 11 y 13 años | Siete preguntas relacionadas con el texto | La diferencia en la comprensión de los pictogramas al comparar a los alumnos de primer grado con los de quinto y séptimo fue estadísticamente significativa (p<0,05). La diferencia no fue significativa entre los alumnos de quinto y séptimo grado. Los pictogramas bien entendidos no ayudaron a comprender la información del prospecto | El contexto en el que se prueban los pictogramas influye en su comprensión |
| Mansoor LE et al.42, 2003 | Sudáfrica | Controlado Aleatorizado | Texto con pictogramas Texto sin pictogramas | 60 | Pacientes poco alfabetizados | Preguntas para evaluar la comprensión y aceptabilidad | Un número significativamente mayor de participantes en el grupo experimental obtuvieron una puntuación de comprensión >80%. Se expresó la preferencia por los pictogramas | Los pictogramas mejoraron la comprensión de información más compleja sobre el medicamento |
MTB-Thai: Medication Taking Behavior measure for Thai patients; FC: Farmacia Comunitaria; VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; RAM: Reacción Adversa a la Medicación AS: Alfabetización en Salud; MDI: Metered Dose Inhaler; ISO: International Organization for Standardization; FIP: International Pharmaceutical Federation, USP: US Pharmacopeia
En la búsqueda predominaron los estudios controlados aleatorizados30-42. También se identificaron estudios transversales43-45o longitudinales46-48. El número de participantes varió de 253 a 50.
La mayoría de los estudios identificados aportaron evidencia significativa favorable al uso de los pictogramas complementarios a la instrucción habitual23,30-32,35,37-42,46,47,49,50, otros aportaron resultados parcialmente positivos33,44,48y 6 estudios no hallaron beneficios significativos en el empleo de estas ayudas visuales2,34,36,45,51,52.
La incapacidad para leer y comprender las instrucciones escritas sobre medicamentos puede ser un factor importante que contribuye al incumplimiento en ciertas poblaciones. Esta realidad es particularmente importante en países con altas tasas de analfabetismo, como Sudáfrica, país que más estudios aportó en la presente revisión35,40-42, India38,48, Tailandia,30,32, Jordania47o Etiopia50.
La población incluida en los estudios ha sido variable, algunos se focalizaron en la comprensión por adultos mayores30,33,43,44,46,49, niños45o sus cuidadores39.
Se ha explorado la utilidad de ayudas visuales en pacientes oncológicos52, enfermos crónicos30,34,40,49, tratamiento con antibiótico31,41, seropositivos VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana)35,37,40)o con tratamiento postquirúrgico38.
Las ayudas visuales en la instrucción de medicamentos complejos solo fue explorada por Almomami BA et al.47, dónde en el grupo de intervención fueron 7 y 5 veces, en MDI (Metered Dose Inhaler) o Turbohaler, más probable que hayan mejorado las técnicas de inhalación en comparación con los del grupo de control, respectivamente.
Discusión
Se detectó una importante variabilidad metodológica en los estudios que evaluaron el empleo de pictogramas. Los estudios controlados aleatorizados revelaron una evidencia favorable a la inclusión de pictogramas al texto, pues 10 de ellos mostraron estudios favorables30,32,33,35,37-42y solo 2 no hallaron diferencias significativas en la comprensión de la información34,51. Los estudios longitudinales46,47,48obtuvieron resultados positivos sobre el URM tras el seguimiento, gracias a una explicación previa.
Esta tendencia no se observó en los estudios con diseño transversal43-45, sin embargo, estos estudios exploraron la influencia del contexto cultural43,44o educativo45. Barros et al.43estudiaron la interpretación de pictogramas de la farmacopea estadounidense en Brasil, un entorno culturalmente diferente. En la misma dirección, Knapp et al.44emplearon en su estudio transversal en Reino Unido, pictogramas diseñados en Estados Unidos o en Sudáfrica sin encontrar diferencias significativas en la comprensibilidad del conjunto de los pictogramas respecto a su origen y mostrando una variación importante en las tasas de interpretación (7,5-90%). Por otra parte, Hämeen-Anttila et al.45observaron como en alumnos de 11 y 13 años, los pictogramas no ayudaron a comprender el texto incluso cuando eran bien entendidos.
En este sentido, parece crucial para la comprensión, el contexto en el que se interpreta la ilustración gráfica y la adquisición de un conocimiento previo.
Knapp et al.44observó cómo los tras una primera interpretación con posterior explicación del significado, los participantes tenían más probabilidades de comprender correctamente los pictogramas en la segunda presentación una semana después. Del mismo modo, Joshi et al.48concluyeron que se requiere una explicación previa para recordar correctamente las instrucciones de uso del medicamento tras la comparación de la comprensibilidad de pictogramas en un primer contacto y la observada tras la entrevista de seguimiento. Wilby et al.37, también observaron una mejoría significativa en la comprensión y en el recuerdo de las instrucciones de uso de la terapia antiretroviral, pero los propios autores subrayaron que los resultados podrían explicarse porque los pacientes recibieron una explicación verbal de cada pictograma antes de su uso. Igualmente, Braich et al.38observaron cómo la combinación de la instrucción verbal con una explicación del significado de los pictogramas para emplearlos en el domicilio mejoró significativamente la adherencia al tratamiento. De igual manera, Yin et al.39demostraron mejores resultados en la adherencia de pacientes pediátricos con cuidadores poco alfabetizados en salud gracias a la instrucción basada en la combinación de un lenguaje sencillo y la explicación del significado de pictogramas farmacéuticos frente al asesoramiento estándar.
La transparencia de los prospectos también se evalúo fuera del contexto de atención médica. Dónde ni Hämeen-Anttila et al.45en alumnos de primaria, ni King et al.36en participantes poco alfabetizados en salud procedentes de servicios educativos ajenos a la farmacia no obtuvieron diferencias significativas en la comprensión o recuerdo de la información gracias a la inclusión de ayudas visuales.
La relación entre la comprensión de pictogramas y el URM fue descrita por conteo30,32,52, cuestionario32,49, medición del contenido en frascos al tratarse de una forma farmacéutica líquida38, técnica de administración39,47o test de Morisky34. Sin embargo, gran parte de los estudios presentes en esta revisión estuvieron limitados exclusivamente a la evaluación de la comprensión o el recuerdo23,33,35-37,40,42-46,48,50, pero no evaluaron cómo esta estrategia influye en el URM en la práctica real.
Por otra parte, el incumplimiento del paciente a menudo conduce a un resultado terapéutico deficiente de la medicación prescrita, en consecuencia, los estudios23,36-38,41,44,47,48realizaron seguimiento y evaluaron el recuerdo de la información.
Los pictogramas farmacéuticos están principalmente destinados a pacientes poco alfabetizados en salud, pero una minoría de estudios identificados emplearon instrumentos para establecer tal relación y medir esta competencia: King SR et al.36, Thompson et al.51y Ng et al.33emplearon el Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) y Merks et al.22el Newest Vital Sign (NVS).
La opinión sobre la inclusión de pictogramas por el paciente obtuvo resultados favorables en los tres estudios que la exploró31,33,42.
Los pictogramas pretenden ser una vía de comunicación universal, pero solo Barros43y Knapp et al.44estudiaron el factor cultural en la variabilidad de la interpretación de las imágenes.
Las ayudas visuales parecen estar claramente justificadas en la instrucción de medicamentos complejos, pero solo Almomami et al.47exploró el potencial de los pictogramas en este aspecto, hallando resultados significativamente favorables para el uso correcto de inhaladores. Mansoor et al.40, también demostró la utilidad de las ilustraciones gráficas no solo se deben a la superioridad pictórica, sino que también permiten una menor dependencia de la carga textual en los prospectos de los medicamentos.
La heterogeneidad en el diseño del estudio, así como en las intervenciones y los resultados medidos, impide sacar conclusiones generales sobre la efectividad de los pictogramas en la comprensión y el comportamiento de toma de medicamentos, como la adherencia y el autocuidado. La importante variabilidad metodológica es un obstáculo para permitir la reproducibilidad y replicabilidad de la investigación.
La Atención Farmacéutica requiere un enfoque centrado en el paciente, pero estas acciones no serán efectivas sin la comprensión adecuada de las instrucciones brindadas por los farmacéuticos para garantizar el uso prescrito de los medicamentos53.
A pesar de encontrarnos en un entorno en el que el contenido visual impregna nuestras vidas, estas herramientas se encuentran infrautilizadas en la comunicación para la salud, y en concreto en la información prescriptiva para el correcto uso del medicamento. Los elementos visuales han mostrado ser una herramienta rápida y eficaz de comunicación en diferentes canales, en todos los rangos etarios y niveles de alfabetización en un mundo en el que tratamos procesar eficazmente información ante el diluvio constante recibido.
En cualquier contexto parece que la combinación múltiples canales de comunicación para transmitir información de seguridad o advertencia es más exitoso que confiar en uno solo54. Sin embargo, en el ámbito farmacéutico las ayudas visuales todavía no alcanzaron niveles de comprensión equiparables45,55.
El empleo de imágenes familiares para el paciente, relevantes para el significado del texto y ubicadas de manera lógica tiene el potencial para facilitar el establecimiento de la atención, significar un concepto compartido para personas con bajos niveles de alfabetización56, y un mayor recuerdo como resultado del “efecto de superioridad pictórica”, donde los canales de aprendizaje combinados permiten a las personas retener tanto las palabras como las imágenes en su memoria de trabajo, mejorando el recuerdo57,58.
Es posible que el beneficio completo de la inclusión de pictogramas dentro de la información de salud no se pueda realizar a menos que una gran parte de la población se acostumbre a su significado y su uso36,56, y tenga cierto conocimiento previo. Muchos tipos pictogramas aún producen bajos niveles de comprensión y su impacto en el conocimiento de los medicamentos es inconsistente. La formación previa a través del asesoramiento al paciente sobre el significado aumenta en gran medida su eficacia comunicativa36,37,44,55. Según Wrench et al.56, si los pacientes no disponen de conocimientos en salud suficientes para la comprensión de las instrucciones planteadas, es posible que no puedan sentirse empoderadas o activadas, no puedan participar en la comunicación y no soliciten más aclaraciones sobre su tratamiento que realmente necesitan.
Factores como la comprensibilidad y el diseño sustentan la utilidad de las vías de instrucción para el uso del medicamento56. Las aplicaciones de un buen diseño y un lenguaje simplificado mejoran la percepción, la legibilidad, la comprensión y la capacidad para localizar información en estos textos. Por el contrario, si el diseño es deficiente pueden provocar confusión y ansiedad en el paciente, pudiendo incluso disminuir la disposición del paciente a continuar con el tratamiento19.
Los prospectos aspiran a equipar a los pacientes para que tengan mayor control y respalden el URM. No obstante, las tasas de uso reportadas de información escrita sobre medicamentos son bajas a pesar de la invitación expresa a leerlos19,59. El diseño y el contenido de los prospectos influyen en la disposición de los pacientes a leerlos25, existe suficiente evidencia para demostrar que los pictogramas no solo mejoran la capacidad comunicativa sino que también hacen que la información sea más atractiva21,60.
Gran parte de la información que se proporciona a los pacientes para el empleo de medicamentos no está diseñada para liberar recursos cognitivos del paciente, y tiende a ser demasiado larga, técnica y compleja para que comprendan plenamente lo que significan las instrucciones contenidas y ejecuten esa nueva información19,25,60. Monkman et al.59detectaron elementos disuasorios al paciente para el uso de información impresa sobre medicamentos, entre los que destacaron la documentación, la provisión y el contexto, es decir, cómo está diseñado el documento y su contenido, cómo y cuando se proporciona a los pacientes y las características y experiencias del propio lector.
Fuchs61concluyó que cuánto más extensos son los prospectos, peor informados se sienten los pacientes. Aumentar la cantidad de texto disminuye significativamente la capacidad de localizar información, lo que impide que las personas lean los contenidos. En este sentido, la Comisión Europea62enunció que los símbolos y pictogramas pueden ser útiles siempre que el significado sea claro, el tamaño del gráfico lo haga fácilmente legible y que solo deben usarse para ayudar a la navegación, aclarar o resaltar ciertos aspectos del texto y no deben reemplazar el texto original.
Las reglamentaciones farmacéuticas deben buscar formas innovadoras de mejorar la calidad de la información sobre la seguridad de los medicamentos que se ofrece a los pacientes63, especialmente cuando los principios de reducción de los textos a la información esencial no siempre se llevan a cabo. Wolf et al.64analizaron el texto de cada una de las 565 plantillas escritas en inglés disponibles en la web de la EMA (European Medicines Agency), y se descargaron 3 veces, separadas por un periodo de tiempo de 1 año, entre 2011 y 2013. Detectaron qué debido a la rápida implementación de las actualizaciones, el texto de la plantilla utilizada en cada prospecto aumentó de un promedio de 444 palabras en la primera descarga a 565 durante los 2 años siguientes.
La idoneidad de los nuevos materiales debe ser evaluada continuamente para determinar qué tan fácil es comprenderlos por los miembros de la comunidad y actuar sobre ellos, desarrollar materiales apropiados si aún no existen y actualizar los existentes, asegurando principios de comunicación65. Estas actuaciones han adaptarse al entorno clínico y los sistemas de atención médica y de basarse en tres principios fundamentales: enfoques centrados en el paciente, diseños basados en el rendimiento y comprensión, un proceso de diseño exhaustivo para simplificar la comunicación y confirmación de su comprensión66,67.
Para individualizar los materiales educativos del paciente, los diseñadores deben considerar las necesidades específicas del público objetivo68. Los pacientes con bajo nivel de alfabetización pueden experimentar dificultades para procesar y recordar información compleja, y tengan aún más dificultades con el lenguaje que se utilizan específicamente en el contexto de atención de la salud43,57. Pues experimentan una alta carga cognitiva cuando se les pide que lean información escrita sobre medicamentos, lo que se refleja en un mayor esfuerzo para leer y procesar dicha información69.
Houts et al.58propuso abordar este problema incluyendo leyendas que expliquen explícitamente el significado deseado de la imagen o indicaciones dentro de las imágenes, como etiquetas o flechas en las mismas. Está idea fue igualmente expuesta por Dowse60)y Barros et al.2, quienes destacaron que los pictogramas mejoran la comprensión y el recuerdo de la información sobre medicamentos cuando se utilizan en combinación con instrucciones que actúen como una guía y no deben usarse solos sin ninguna explicación complementaria, ya que a menudo existe el riesgo de que se no se interpreten del modo pretendido, lo que puede asociarse con un comportamiento inadecuado de toma de medicamentos.
Parece fundamental que la población objetivo se involucre y participe activamente en todas las etapas del proceso de diseño de materiales educativos junto con asesoramiento de profesionales de la salud para obtener el mayor beneficio para el paciente, en un proceso de diseño verdaderamente colaborativo, y garantizando que sean culturalmente específicos y ampliamente aceptados por la comunidad21,26,43,44,48,53,55,56,70-72. El diseño participativo con un proceso iterativo de diseño-evaluación-rediseño que incorpora la retroalimentación del usuario final es un enfoque valioso para rediseñar pictogramas y hacerlos más comprensibles y fácilmente recordados por los usuarios finales21,26. En contraste, la ausencia de orientación adecuada a los pacientes participantes con escasos conocimientos en salud puede dar lugar a resultados abstractos e ineficaces, dados los bajos niveles de procesamiento de información y la escasa elaboración resultante21.
Se requiere especial atención cuando los símbolos se transfieren o utilicen en versiones en otros idiomas y pueden ser necesarias pruebas adicionales por parte de los destinatarios finales36. En este sentido se requieren adaptaciones para las diferentes poblaciones que garanticen la idoneidad cultural de la población objetivo. Varios estudios han demostrado la importancia de considerar las diferencias en la interpretación pictórica entre países o culturas (educación, creencias, estilos de vida, ropa, peinados o costumbres alimentarias)57,58,70,71,73.
Existen necesidades educativas culturalmente específicas y las preferencias lingüísticas diversas71. Las barreras de alfabetización y a relevancia cultural de las imágenes pueden jugar un papel importante en la comprensión, ya que pueden estar cargadas de convenciones culturales que deben compartirse si se quieren entender. Debido a que adquirimos nuestra capacidad para interpretar imágenes en gran parte sin intención o conciencia, podemos erróneamente suponer que nuestro modo de representar es verdaderamente el lenguaje universal58.
Conclusión
La intervención con pictogramas es sencilla, económica con elevado potencial en la educación del paciente para el uso seguro y eficaz de la farmacoterapia, garantizando beneficios clínicos en el paciente.
Los pictogramas deberían incluirse como una herramienta ilustrativa complementaria al texto en los prospectos de medicamentos. Su inclusión parece claramente justificada teniendo en cuenta que el mensaje debería ser comprendido por toda la población, independientemente del grado de alfabetización, habilidades cognitivas, capacidad visual o aquellas que no estén familiarizadas con el idioma.
