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INTRODUCCIÓN
Llamamos nódulo tiroideo a aquella lesión concreta palpable o radiológicamente distinguible del parénquima tiroideo. Tanto si es palpable como si no lo es, tendrá mismo riesgo de malignidad a igual tamaño. Así mismo, sea el nódulo solitario o múltiple, la probabilidad de ser maligno es similar para cada nódulo. Por lo tanto, la importancia de su evaluación y seguimiento radica en descartar la existencia de un cáncer de tiroides, el cual oscilará entre el 5 y el 15 % en función factores de riesgo [1, 2]. En este artículo nos ocuparemos de los pasos a seguir para el estudio de un nódulo tiroideo.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de los nódulos tiroideos depende de la metodología empleada en su cuantificación. Por palpación sería de un 3 % a 12 % [3]. Si atendemos a los nódulos hallados en la autopsias de pacientes fallecidos por otro motivo la cifra es del 8 % al 44 % [4-6]. Finalmente, si utilizamos la ecografía como método de detección el porcentaje es aún más elevado, 60 % al 70 % [6]. Utilizando este medio se calcula que en España habría unos 18 millones de personas con nódulos en el tiroides [7].
La aparición de nódulos tiroideos es más frecuente en mujeres, con el aumento de los niveles de TSH, en personas que viven en zonas deficientes de yodo o que han recibido radioterapia de cabeza y cuello.
La prevalencia aumenta con la edad. En los niños es menor del 2 %, los adultos lo presentan en un 30 % y las personas mayores de 80 años en un 70 %. El dato más significativo es la tendencia a la malignidad en función de la edad, pues en adultos oscila entre el 4 % y el 6,5 %, mientras que en niños la cifra es del 18 % al 26 %.
En las últimas décadas ha aumentado exponencialmente el diagnóstico de nuevos casos de cáncer de tiroides. Sin embargo, la mortalidad por esta enfermedad continúa siendo invariablemente baja [8-10].
ETIOPATOGENIA
El bocio difuso-nodular no tóxico puede ser esporádico (suele ser idiopático) o endémico: como consecuencia del déficit de yodo. Su distribución más típica reside en zonas montañosas que presentan carencia de yodo en sus aguas. Su etiopatogenia la determina en primer lugar ingestas de yodo menores a 150-200 μg/día, que ponen en marcha mecanismos de autorregulación tiroidea: como el aumento de la sensibilidad a Thyroid Stimulating Hormone (TSH), o de otras vías, y se produce más T3 que T4. El yoduro contribuye tanto por acciones directas sobre los vasos tiroideos como indirectas por sustancias vasoactivas como las endotelinas y el ácido nítrico. Este mecanismo falla con ingestas menores de 60 uμ/día (yodurias menores de 50 μg/l/día), disminuyendo la T4L que estimula la producción de TSH, por lo que el tiroides crece y su mayor masa puede compensar la situación consiguiendo eutiroidismo. La persistencia de la carencia contribuye a un crecimiento del bocio cada vez mayor, primero difuso y luego nodular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes no tienen síntomas. Solo en una pequeña proporción de pacientes aparecen los síntomas propios de la compresión de estructuras vecinas: opresión cervical, disfagia, disfonía, disnea y/o estridor respiratorio. En otras ocasiones, e independientemente de su tamaño, un carcinoma tiroideo puede presentarse aparentemente solo como una linfadenopatía cervical palpable.
En la exploración física se debe evaluar la dureza del nódulo, la fijación a los tejidos subyacentes y la presencia de linfadenopatías cervicales laterales. Un dato clínico que siempre se debe buscar en pacientes con bocio o nódulo tiroideo de grandes dimensiones es el signo de Pemberton. Se trata de evidenciar la congestión facial reversible después de la elevación de ambos brazos. Ocurre en pacientes que tienen síndrome de vena cava superior, debido a la obstrucción de la entrada torácica, y es indicativo de bocio intratorácico.
DIAGNÓSTICO
Ante un número tan elevado de pacientes con nódulos tiroideos se han desarrollado diversas estrategias para el diagnóstico de nódulos malignos con una buena relación coste efectiva. En 2007 Jones R. plantearon dos estrategias opuestas sobre una población de 100000 habitantes: hacer punción solamente en los nódulos palpables o bien en todos los nódulos detectados por ecografía [11]. Los resultados en cuento al coste y a la seguridad fueron muy diferentes. Con la primera estrategia dejarían de diagnosticar muchos carcinomas de tiroides. Con la segunda se operarían sin necesidad un número muy elevado de pacientes y el coste se alcanzaría los 80 millones de euros (Tabla 1).
Tabla 1. Comparación de dos estrategias diagnósticas opuestas para la detección de nódulos tiroideos malignos.
| CONCEPTO | ESTRATEGIA A (solo palpables) | Estrategia B (detectados por ECO) |
| PAAF | 328 | 15.768 |
| Cánceres detectados | 28 | 468 |
| Exceso de IQ | 300 | 15.300 |
| Cáncer no diagnosticado | 473 (94 %) | 32 (6 %) |
| Costes totales | 13.800 € | 79.100.000 € |
Panebianco F, et al. Characterization of Thyroid Cancer Driven by Known and Novel ALK Fusions. Endocr Relat Cancer. 2019 Sep 1. 324-32.
EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS
La evaluación inicial más adecuada de los nódulos tiroideos descubiertos clínica o incidentalmente es realizar una buena anamnesis para identificar aquellos factores de riesgo de malignidad del nódulo en cada paciente. Son los que se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Factores de riesgo de malignidad del nódulo.
| Probabilidad alta |
| Antecedentes de radiación en cabeza o cuello sobre todo en la infancia |
| Historia familiar de cáncer de tiroides (CPF) o de CMT/MEN |
| Síndromes de Gardner, Cowden, Pendred y Carney tipo I |
| Crecimiento progresivo |
| Fijación a estructuras vecinas/profundas |
| Disfonía/Parálisis cordal |
| Adenopatías palpables |
| Lesiones metastásicas |
| Probabilidad moderada |
| Edad < 20 años y > 60 años |
| Sexo masculino (8 % vs 4 %) |
| Nódulo > 4 cm |
| Síntomas compresivos |
| Captación en FDG-PET |
El siguiente paso es hacer una determinación de TSH. Solamente en el caso de que estuviera por debajo del rango normal, estaría indicado hacer una gammagrafía tiroidea. Si aparece un nódulo hipercaptante que coincide con el nódulo palpado, no es necesaria la evaluación citológica porque el riesgo de malignidad es mínimo. Por el contrario, una TSH elevada requiere un seguimiento más atento del nódulo porque cuanto mayor sea la concentración de TSH sérica mayor es el riesgo de malignidad [12].
Los valores de Tg pueden estar elevados en la mayoría de las enfermedades tiroideas y son una prueba poco sensible y no específica de cáncer de tiroides. La presencia de anticuerpos anti-TPO sugiere tiroiditis autoimmune, pero no excusa de hacer una ECOPAAF porque la tiroiditis y el cáncer de tiroides coexisten con frecuencia, especialmente en después de la radioterapia de cabeza y cuello.
Para conocer las características del nódulo necesitamos utilizar una prueba de imagen. De todas las disponibles, la única que tiene indicación para el estudio de los nódulos con función tiroidea normal, es la ecografía. El TAC solamente estaría indicado en el caso de un bocio intratorácico. La Tomografía por emisión de positrones (PET) no está indicada.
Es muy importante tener en cuenta que la ecografía tiroidea no debe realizarse de forma rutinaria en pacientes sin nódulo palpable o criterios de riesgo. La alta prevalencia de micronódulos en población general y la baja de probabilidad de que esos nódulos sean malignos, supone que su detección ocasione más molestias que beneficio para el paciente y un algo coste para el sistema sanitario.
La ecografía tiroidea permite definir una serie de características de los nódulos: tamaño, forma, márgenes, contenido, ecogenicidad, calcificaciones, vascularización, adenopatías. La combinación de los signos ecográficos que se señalan a continuación tiene un gran valor para la predicción de neoplasia (S 70 %, E 90 %): nódulo sólido (S 70 %, E 50 %); marcadamente hipoecoico (S 41 %, E 92 %); mal delimitado (S 48 %, E 92 %); más ancho que alto en proyección AP (S 40 %, E 91 %); con microcalcificaciones (S 44 %, E 91 %) (Tabla 3).
Tabla 3. Combinación de signos ecográficos que sugieren malignidad del nódulo tiroideo.
| Signos ecográficos | Sensibilidad | Especificidad |
| Nódulo sólido | 70 % | 50 % |
| Marcadamente hipoecoico | 41 % | 92 % |
| Mal delimitado | 48 % | 92 % |
| Más ancho que alto en proyección AP | 40 % | 91 % |
| Microcalcificaciones | 44 % | 91 % |
Con la excepción de las linfadenopatías cervicales sospechosas, que es un hallazgo específico, pero poco sensible, ninguna de las características ecográficas de forma aislada, o en combinación, es lo suficientemente sensible o específica para identificar todos los nódulos malignos.
Esta debilidad de las características ecográficas aisladas es lo que ha dado lugar a que se desarrollen unos sistemas de clasificación que las combinan. Con ello se mejora la sensibilidad y especificidad, se puede estratificar el riesgo de malignidad de cada nódulo en particular y nos ayudan a decidir qué nódulos tienen indicación para hacer una PAAF.
El primer sistema que se desarrolló fue el TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Poco después se desarrollaron la Guía Británica de cáncer de tiroides, la guía de la ATA (American Thyroid Association) y la guía de la AACE (American Association of Clínical Endocrinologist). Todas ellas, como algunas diferencias, indican la probabilidad de que el nódulo sea maligno o no en función de esas características ecográficas. Con ello nos da una recomendación específica para cada estadio de hacer PAAF o no hacerla. Cuanto más pequeño sea el nódulo, más signos ecográficos de malignidad son requeridos para hacer la PAAF.
En 2017 se publicó la EU-TIRADS (European Thyroid Imaging and Reporting Data System), que es la más completa y práctica. Esta clasificación ofrece las definiciones de nódulos benignos, de riesgo bajo-intermedio y alto riesgo, con riesgos estimados de malignidad en cada categoría, junto con indicaciones para PAAF. Incluye numerosas imágenes de ecografías con el objetivo de mejorar la reproductibilidad de las descripciones y de simplificar la comunicación de los resultados [13] (Tablas 3 y 4).
Tabla 4. Categorías EU-TIRADS (European Thyroid Imaging and Reporting Data System) y riesgo de malignidad.
| Categoría | Signos ecográficos | Riesgo de malignidad, % |
| EU-TIRADS 1: normal | No hay nódulos | Nulo |
| EU-TIRADS 2: benigno | Quistes puros; completamente espongiformes | Cercano al 0 % |
| EU-TIRADS 3: riesgo bajo | Ovoide, liso, isoecoico/hiperecoico; sin signos de alta sospecha | 2 - 4 % |
| EU-TIRADS 4: riesgo intermedio | Ovoide, liso, ligeramente hipoecoico; sin signos de alta sospecha | 6 - 17 % |
| EU-TIRADS 5: riesgo alto |
Al menos 1 de los siguientes signos de alta sospecha:
Forma irregular. Márgenes irregulares. Microcalcificaciones. Marcada hipogenicidad (y sólido). |
26 - 87 % |
PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
La prueba más importante en el manejo diagnóstico de la patología nodular tiroidea ha sido la obtención de células tiroideas a través de la PAAF guiada con ecógrafo y su análisis posterior.
Criterios de selección para punción de nódulos tiroideos
Nódulos sospechosos incluso en < 1 cm en pacientes con antecedentes familiares de cáncer diferenciado de tiroides (CDT) o irradiación en la infancia o dos o más signos ecográficos de malignidad.
Coexistencia con adenopatías sospechosas.
Nódulos sólidos hipoecogénicos o con microcalcificaciones (≥ 1 cm).
Nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos (≥ 1,5 cm).
Nódulos mixtos sólido-quísticos con algún signo de malignidad (≥ 1,5 cm).
Nódulos mixtos sólido-quísticos no sospechosos y espongiformes (≥ 2 cm).
Criterios de selección para no realizar punción de nódulos tiroideos
Nódulos puramente quísticos (salvo evacuación si son de gran tamaño).
Seudonódulos ecogénicos o hipo/hiperecogénicos en el contexto de tiroiditis autoinmune.
Nódulos con citología previa de benignidad, aunque con características atípicas o indeterminadas que hayan disminuido de tamaño con respecto a estudios previos.
Seudonódulos y áreas hipoecogénicas en el contexto de una tiroiditis subaguda.
La toma de decisiones puede consultarse en Russ et al. [13] (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5652895/).
Una vez realizada la PAAF, el estudio citológico se estandariza según The National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference [14] y sus modificaciones posteriores que establece la clasificación y pronóstico citopatológico más aceptada internacionalmente (Tabla 5).
Tabla 5. Clasificación y pronóstico citopatológico (BETHESDA y sus modificaciones posteriores).
| Categoría diagnóstica | Descripción | Riesgo malignidad | Recomendacion | |
| THY 1 | No diagnóstico o Insatisfactorio |
Fluido quístico solamente Espécimen acelular Otros (oscurecido por sangre, material grumoso, etc.) |
1-4 % | Repetir PAAF, salvo puramente quísticos |
| THY 2 | Benigno |
Compatible con N. folicular benigno. Compatible con N. hiperplásico (adenomatoide). N. coloide, N. en enf. Graves, adenoma macrofolicular. Compatible con tiroiditis linfocitaria. Compatible con tiroiditis granulomatosa (subaguda). |
0-3 % | Seguimiento ecográfico en 6-18 meses |
| THY 3 |
Atipia de significado indeterminado (AUS) Lesión folicular de significado indeterminado (FLUS). No debe superar el 7-10 % de los diagnósticos citológicos. |
AUS: muestras con células (foliculares, linfoides u otras) con atipia arquitectural y/o nuclear no suficiente para ser sospechosa de malignidad, pero es más marcada que la atribuible a cambios benignos. FLUS: mayoría de los casos en los que la atipia es de origen folicular ??? Porcentaje de malignidad AUS/FLUS: 40-50 %/ 8-10 % |
40-50 % 8-10 % |
Repetir PAAF, si sale igual considerar test moleculares o cirugía si sospecha ecográfica * |
| THY 4 | Neoplasia folicular o Sospechoso de Neoplasia folicular (FN/SFN) | Especificar si es de tipo células de Hürthle (oncocítica) | 15-30 % | Loboistmectomía |
| THY 5 | Sospechoso de malignidad | Sospechoso de Cea. papilar Sospechoso de Cea. medular Sospechoso de MTX Sospechoso de linfoma Otros | 60-75 % | Re-exploración ecográfica de cuello (compartimento VI y laterales) Loboistmectomía/Tiroidectomía * |
| THY 6 | Maligno |
Cea. papilar Cea. pobremente diferenciado Carcinoma medular Cea. indiferenciado (anaplásico) Carcinoma de cél. escamosas Carcinoma con características mixtas (especificar) Carcinoma metastásico Linfoma No-Hodgkin Otros |
97-99 % | Re-exploración ecográfica de cuello (compartimento VI y laterales) Tiroidectomía |
De todas las categorías del Sistema Bethesda, la única que ofrece dudas respecto a la decisión a tomar es la categoría III debido a su heterogeneidad. En un trabajo de Lee S [15] estudiaron retrospectivamente 433 nódulos, de los cuales 322 tuvieron citología de atipia de significado indeterminado (AUS) y en 111 la citología fue de lesión folicular de significado indeterminado (FLUS). Comprobaron que las características de malignidad en la ecografía contribuyen a diferencia al AUS del FLUS dentro de la categoría Bethesda III. Los del grupo AUS tenían con más frecuencia signos ecográficos de malignidad (márgenes irregulares, más alto que ancho) y un diagnóstico histológico de malignidad. De los pacientes con malignidad, el carcinoma papilar se encontró con más frecuencia en el grupo AUS. El incidencia de carcinoma folicular fue más alta en el grupo FLUS. Hubo una diferencia significativa en la presencia de la mutación BRAF entre el grupo AUS y el grupo FLUS (47.6 % vs. 4.2 %; p < 0.001). La conclusión es que en el Bethesda III las características ecográficas de los nódulos pueden ayudar a predecir una histología maligna.
En otro trabajo [16] se correlacionaron los signos ecográficos de malignidad con la citología no diagnóstica (NO DDA), FLUS y AUS. El resultado fue un porcentaje citología maligna del 47 % para FLUS y del 87 % para AUS si existían signos ecográficos de malignidad.
Antes de hacer la indicación quirúrgica deben tenerse en cuenta las características personales del paciente. Por ejemplo, un paciente con un alto riesgo quirúrgico (muchas comorbilidades), una baja esperanza de vida, y un nódulo tiroideo de baja agresividad porque el tamaño es pequeño, posiblemente no haya que llegar a la cirugía y que puede ser razonable la simple observación.
SEGUIMIENTO
El último paso en el valoración de los nódulos tiroideas es decidir con qué frecuencia y con qué pruebas se hace el seguimiento. En las Tablas 6 y 7 se muestra la frecuencia del seguimiento con ecografía o con ECOPAAF en función del riesgo indicado por los signos ecográficos y el tamaño del nódulo.
Tabla 6. Pruebas en el seguimiento de los nódulos tiroideos (guía ATA).
| Según cambios ecográficos | < 0,5 cm | 0,5 - 1 cm | 1 – 1,5 cm | 1,5 - 2 cm | > 2 cm |
| Muy baja | NO PAAF salvo FR * | NO PAAF | NO PAAF | PAAF | |
| Baja | NO PAAF salvo FR * | NO PAAF | PAAF | PAAF | |
| Intermedia | NO PAAF salvo FR * | PAAF | PAAF | PAAF | |
| Alta | NO PAAF salvo FR * | PAAF | PAAF | PAAF |
*FR: Factores de Riesgo:
Tabla 7. Frecuencia en el seguimient de los nódulos tiroideos (guía ATA).
| < 0,5 cm | 0,5 - 1 cm | 1 - 1,5 cm | 1,5 - 2 cm | > 2 cm | |
| Muy baja | 24 meses | ECO 24 meses | ECO 24 meses | ||
| Baja | ECO 12-24 meses* | ECO 12-24 meses* | ECO 12-24 meses* | ||
| Intermedia | ECO 12 meses* | ECO 12 meses* | ECO 12 meses* | ||
| Alta | ECOPAAF en 6 meses | ECOPAAF en 6 meses | ECOPAAF en 6 meses | ECOPAAF en 6 meses |
*Siempre con PAAF si hay cambios
CONCLUSIONES
La alta prevalencia de nódulos tiroideos hace necesario poner en marcha una estrategia para el diagnóstico y el seguimiento que sea coste/efectiva. Para aquellos nódulos que requieren un estudio más urgente es útil implantar una vía clínica que les dé prioridad.
La ecografía tiroidea es la prueba diagnóstica que más criterios aporta para poder hacer la indicación de PAAF.
La mejor opción para los nódulos benignos es la vigilancia. Solo un pequeño grupo obtendrían beneficio con terapia médica o técnicas mínimamente invasivas, fundamentalmente la radiofrecuencia.
Es imprescindible tomar decisiones basadas en análisis de los beneficios y riesgos individuales del paciente.
