INTRODUCCIÓN

La parálisis de Bell es la afección más común dentro de las parálisis faciales periféricas (PFP) que ocurre por el daño o trauma del nervio facial (VII par craneal). Afecta a individuos de distintas edades y ambos sexos, con una incidencia anual de 15 a 35 casos por cada 100000 habitantes [¹].

El nervio facial tiene cuatro funciones principales: motora, inervando los músculos faciales, ya que es ante todo el nervio de la mímica; sensitiva y sensorial, encargándose de la sensibilidad del pabellón auricular, del conducto auditivo externo y del tímpano; gustativa, a nivel de la punta y de los bordes de la lengua y vegetativa, para estimular la secreción lagrimal y salival [²-³].

La etiología de las parálisis faciales periféricas es muy variada pudiendo ser de origen infeccioso, tumoral, traumático, iatrogénico o de origen idiopático, siendo esta última la más frecuente ya que representa el 50% de los casos de parálisis facial [⁴]. La parálisis periférica idiopática es también llamada a frigore, reumática o de Bell. Su etiología sigue sin estar clara ya que algunos autores la relacionan con diferentes virus como el virus herpes simple (VHS) o el virus varicela zoster (VVZ). Clínicamente suele cursar con parálisis facial, pródromos virales y dolor retroauricular [⁵-⁶].

A partir de los años noventa del siglo XX, el Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Asistencial de Salamanca se encargó de elaborar un protocolo de parálisis faciales periféricas con el objetivo de facilitar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de estas afecciones.

Dada la amplia cantidad de datos recogidos, se propuso realizar una investigación entre la posible relación causal de una serología positiva para un determinado microorganismo y la aparición de una parálisis facial periférica.

Para la realización de este estudio se tomó como base estudios previos realizados en este servicio en los cuales se descartó la serología como factor pronóstico y se puso de manifiesto que el tratamiento con antivirales no estaría justificado en la parálisis facial periférica [⁷].

El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de la serología vírica en la parálisis facial periférica mediante revisión sistemática y metanálisis [⁸] con los datos serológicos obtenidos el año pasado y compararlos con otros estudios publicados.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica comparando diferentes estudios publicados sobre la prevalencia de la serología de la parálisis facial periférica.

Como punto de partida nos hemos basado en el estudio realizado el año anterior en el cuál se llevó a cabo un estudio descriptivo retrospectivo. Se analizaron 748 historias clínicas de pacientes que habían sido diagnosticados de algún proceso de parálisis facial periférica entre 2011 y principios del 2019 en el Complejo Asistencial de Salamanca.

En dicho estudio se incluyeron todos aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión, que tuvieran relleno el protocolo de parálisis facial periférica del Hospital Universitario de Salamanca y que tuvieran un estudio microbiológico de la serología realizado. Los gérmenes estudiados fueron el citomegalovirus (CMV), el virus herpes simple (VHS), rubeola, Mycoplasma pneumoniae, parotiditis, sarampión, virus de Epstein Barr (VEB) y el virus varicela zoster (VVZ).

Los resultados que se obtuvieron determinaron que un 86,36% de los pacientes que han desarrollado un cuadro de parálisis facial periférica presentaron un resultado negativo de la serología [⁷].

En la búsqueda bibliográfica se obtuvieron artículos de la literatura publicados entre los años 1975 y enero de 2020 en Pubmed, Web of Science, Embase y Scopus. Además, se buscaron listas de referencia de revisiones sistemáticas para los artículos apropiados. No se realizó búsqueda en los resúmenes de congresos y otros eventos. Dos investigadores independientes realizaron la búsqueda.

Se incluyeron todos los artículos que versaban sobre la serología vírica en la parálisis facial periférica. No se excluyeron estudios en base al idioma; se excluyeron aquellos estudios que fueron realizados exclusivamente en niños y en animales.

La Figura 1 muestra la selección de artículos.

Figura 1.  Diagrama con la selección de artículos 

Para evaluar la calidad de la evidencia de los estudios analizados se ha utilizado el sistema GRADE. Este sistema clasifica dicha calidad de la evidencia en alta (++++), moderada (+++), baja (++) o muy baja (+) según la fuerza de recomendación de cada estudio [⁹, ¹⁰].

En cuanto a las figuras que aparecen con gráficas se ha utilizado el Windows Office 365 y para realización de las tablas se han seguido las normas APA.

El metanálisis ha sido realizado con el software JAMOVI (Versión 1.2) [¹¹], R Core Team (Versión 3.6) [¹²] y Metafor package (Versión 2) [¹³].

RESULTADOS

Un total de 646 estudios fueron extraídos de la búsqueda. Treinta y dos artículos cumplieron con los criterios de inclusión y se sometieron a una revisión exhaustiva. De ellos, veintitrés fueron eliminados por las siguientes razones: los resultados se recogen en lágrimas y saliva (n=5) [¹⁴-¹⁸]; no realizan IgM (n=9) [¹⁹-²⁷]; no especifican los resultados de IgM (n=4) [²⁸-³¹]; no se pudo acceder al artículo completo (n=1) [³²]; los estudios fueron realizados en un solo paciente (n=3) [³³-³⁵]; o los estudios se centraban en la reactivación del virus (n=1) [³⁶].

Los estudios analizados [⁷,³⁷-⁴⁴] se muestran en la Tabla 1. Un total de 628 pacientes con parálisis facial periférica fueron sometidos a estudio; de esos pacientes, se pudo determinar el sexo de 521, ya que hubo dos estudios de los que no se pudo obtener la distribución por sexos [⁴²-⁴⁴]. De esos pacientes, 266 son hombres (51,05%), mientras que 255 son mujeres (48,95%). Los resultados de la serología vírica de los 628 pacientes se muestran en la Tabla 2. De todos los pacientes sometidos a estudio sólo 76 (12,10%) presentan serología vírica positiva frente a 552 pacientes (87,90%) que no presentan etiología vírica.

Se realizó un estudio metanalítico de la preva-lencia de que alguna de las serologías hubiera resultado positiva según el modelo de efectos aleatorios (Tabla 3).

La estadística I² de este análisis fue del 49,23%, lo que sugiere heterogeneidad entre los estudios (Tabla 4).

En el Forest Plot, se muestra la prevalencia con su intervalo de confianza al 95%, siendo el efecto global de un 0.10 (Figura 2). En el Funnel Plot se muestra que existe sesgo de publicación al observarse una distribución asimétrica de los estudios (Figura 3). De los virus que se propuso analizar inicialmente, sólo se ha podido realizar el metanálisis en Citomegalovirus (CMV), Virus Epstein Barr (VEB), Virus Herpes Simple (VHS) y Varicela Zoster (VVZ). De los otros gérmenes, (Mycoplasma pneumoniae, rubeola, parotiditis y sarampión) no se pudo realizar el estudio porque el número de artículos que los medían y la prevalencia estimada era mayor que el número de observaciones.

Figura 2.  Forest Plot de los estudios analizados. 

Figura 3.  Funnel Plot de los estudios analizados donde se demuestra el sesgo de publicación. 

DISCUSIÓN

Existen escasas publicaciones que estudien la relación entre una serología vírica positiva y la aparición de la parálisis facial periférica.

A la hora de realizar nuestra búsqueda de información hemos tenido que remontarnos 40 años para encontrar algún estudio que fuera de utilidad. De esos estudios, muy pocos cumplían nuestros criterios de inclusión, ocho sin contar el trabajo del año anterior, por lo que no ha habido una gran cantidad de información para poder contrastarla.

Del total de pacientes estudiados en nuestro trabajo, (628), 76 pacientes presentaron serología positiva (12,10%), lo que supondría que uno de cada diez pacientes con parálisis facial periférica tendría serología vírica positiva en el momento del diagnóstico para los gérmenes estudiados. En cuanto a la distribución por sexos, no hay una diferencia significativa, siendo el 48,95% mujeres y el 51,05% hombres de los 521 pacientes que se pudo determinar el sexo ya que hubo dos estudios que no aportaron dicha variable [⁴²-⁴⁴].

Ante estos resultados, nos preguntamos los siguientes interrogantes: ¿Está relacionada la serología vírica positiva con la aparición de la parálisis facial periférica?, ¿Hay algún germen que sea el principal causante? ¿Estaría justificado un tratamiento con antivirales?

Si comparamos nuestros resultados con los resultados del estudio previo realizado en este Servicio, podemos observar que no hay una diferencia significativa ya que los resultados son bastante similares, postulando que sólo un 13,64% tendría serología positiva al momento del diagnóstico y que no había diferencia entre sexos, siendo el 47,9% del total hombres y el 52,1% restante mujeres. Lo mismo pasa si comparamos la prevalencia de los diferentes gérmenes, estando nuestro rango de prevalencia comprendido entre 0,15% y 2,86% y el del año pasado entre 0,41% y 2,89%. En cuanto a si hay algún germen que tenga una relación clara con la aparición de la Parálisis facial periférica, en nuestro estudio los que mayor incidencia tienen son Mycoplasma pneumoniae (2,86%), virus Epstein Barr (2,54%) y el virus Herpes Simple (2,54%). En el estudio del año anterior los virus con más incidencia son el virus Epstein Barr (2,89%) y varicela zoster (2,89%), sin que haya mucha diferencia en la incidencia entre ellos. Los gérmenes estudiados dependen también de las diferencias epidemiológicas entre las distintas áreas geográficas, ya que en el protocolo del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de Salamanca no se contempla la detección de algunos microorganismos como la Borrelia burgdorferi o la Treponema pallidum por tratarse de agentes excepcionales en nuestro medio.

El estudio metanalítico realizado nos confirma que tampoco se puede establecer una relación significativa entre dicha etiología y la parálisis facial periférica ya que como muestran los resultados, no hay homogeneidad entre los estudios y existe sesgo de publicación, tanto en el funnel plot de todos los estudios, como en el de las variables.

El tratamiento con antivirales es un tema que ha generado gran controversia en el sector de la investigación y la medicina por la falta de homogeneidad de los resultados [⁴⁵].

En la edición de la revista Medicina Clínica [⁴⁶] publicada en 2011, se hace referencia, entre otras publicaciones, al Scottish Bell's Palsy Study, en el cuál, confirman la eficacia del tratamiento con prednisolona en la recuperación de las funciones neurofisiológicas del nervio facial, y a su vez niega que el tratamiento antiviral suponga un beneficio en pacientes con parálisis facial periférica. Por otro lado, varias revisiones sistemáticas de la revista The Journal of Laryngology & Otology [⁴⁷] publicadas en 2015 defienden la eficacia del tratamiento antiviral en los cuadros de parálisis facial periférica, aunque recalca que únicamente se benefician aquellos pacientes con cuadros más severos, por lo que en la actualidad sigue siendo una teoría cuestionada en la comunidad científica. La falta de consenso actual en este tema hace que en la práctica clínica se utilice a criterio personal si se cree conveniente, o en función de las pautas que se dicten en el Servicio de Otorrinolaringología correspondiente.

Por último, cabe hacer una mención especial a la prevalencia de la serología vírica positiva en niños. Aunque en adultos no haya una relación clara entre la serología positiva y la aparición de la parálisis facial periférica, puede ser que en los niños sí que haya una relación significativa. En los estudios excluidos por ser realizados en niños, se observa que dichas infecciones podrían ser la causa, siendo los virus varicela zoster y el virus herpes simple los que presentan mayor incidencia, por lo que convendría hacer más estudios en un futuro para comparar si de verdad existe relación [⁴⁸-⁵¹].

CONCLUSIONES

Hay muy pocas publicaciones en la literatura médica que investiguen la relación entre la parálisis facial periférica y la infección vírica confirmada por serología.

En nuestra búsqueda sistemática un 12,10% de los pacientes con parálisis facial periférica tenían serología positiva reciente determinada por IgM. Todos los gérmenes estudiados en nuestro trabajo tienen prevalencias muy bajas, comprendidas todas entre 0,15% y 2,86%.

El metaanálisis muestra que hay heterogeneidad en los resultados y que existe sesgo de publicación en los estudios.

Se deben realizar estudios para demostrar si existe relación entre una serología vírica positiva y la aparición de la parálisis de facial periférica en niños.

A la vista de los resultados, no se observa que haya relación significativa entre la parálisis facial periférica y una serología positiva reciente por lo que creemos que no se obtendría beneficio con un tratamiento antiviral.