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INTRODUCCIÓN
Existen varias técnicas quirúrgicas destinadas a solventar la obstrucción de la vía lagrimal (ONL) a nivel distal, destacamos la técnica gold standard, la dacriocistorrinostomía externa (DCR-Ext) en la cual se crea una comunicación entre el saco lagrimal y la fosa nasal generando una vía de drenaje alternativa para la lágrima. Cuando las ONL son proximales la técnica quirúrgica de elección es la conjuntivodacriocistorrinostomía (C-DCR) que se puede realizar desde un abordaje externo o endonasal. Las obstrucciones congénitas de la vía lagrimal (OCNL) se resuelven quirúrgicamente mediante el sondaje de la vía lagrimal que puede ser clásico o asistido mediante control endoscópico (cirugía del meato inferior). Todos los procedimientos pueden acompañarse de intubación de la vía lagrimal [1].
DACRIOCISTORRINOSTOMÍA EXTERNA (DCR-ext)
La DCR-ext fue descrita por primera vez en 1904 por Toti [2] y posteriormente modificada por Dupuy-Dutemps [3] en 1921. Es el tratamiento de elección de la epífora ocasionada por el bloqueo distal al canalículo común y presenta tasas de éxito entre el 85 y el 99%[4] muy similares a las obtenidas mediante técnicas endoscópicas (80-95%) [5].
Técnica quirúrgica
Técnica anestésica. La DCR ext se puede realizar bajo anestesia general o con anestesia local y sedación. Si la técnica anestésica empleada es la local, procederemos al bloqueo loco-regional inyectando bupivacaína al 0,5% con adrenalina en el canto interno, además infiltraremos en superficie los tejidos a lo largo de la cresta lagrimal anterior y en profundidad hasta el periostio de la fosa lagrimal. Debemos bloquear también los nervios infratroclear e infraorbitario. Emplearemos un vasoconstrictor nasal (oximetazolina hidrocloruro 0,5% mg/ml solución para pulverización nasal) en el meato medio de la fosa nasal a intervenir. Si la técnica anestésica empleada es la general también se debe infiltrar previamente el canto interno con la finalidad de favorecer la vasoconstricción posterior.
Incisión. Desde la clásica incisión vertical en la pared lateral nasal descrita por Dupuy-Dutemps [3] se han descrito múltiples tipos de incisiones con la finalidad de conseguir el mejor resultado estético posible, entre ellas se encuentran la curvilínea en el pliegue naso palpebral [8] , subciliar en el párpado inferior [9] en W en la región nasal [10] y transconjuntival subcaruncular [9,10]. La incisión en el pliegue naso palpebral fue descrita por Harris y cols. [12] y minimiza la cicatriz al colocarse las líneas de relajación de la tensión de la piel además de evitar los vasos angulares favoreciendo el acceso a la fosa lagrimal.[13] La incisión se realiza a 10 mm del canto medial y se extiende inferior y lateralmente hacia el pliegue palpebral inferior Figura 1.
Figura 1. Incisiones DCR externa. A- Incisión recta (en la piel nasal medial a la vena angular). B- Incisión subciliar (desde el punto lagrimal al centro pupilar y a 2 mm del borde libre). C- Incisión curvilínea surco nasopalpebral (a lo largo de la cresta lagrimal anterior).
Disección del saco. Disección roma de los tejidos hasta el periostio de la cresta lagrimal anterior. Usamos como referencia anatómica la arteria y la fisura innominada. Se incide el periostio con el uso de un disector de Freer y se localiza la fosita lagrimal. En general se conserva el tendón cantal medial aunque en ocasiones puede ser necesaria su desinserción.[6]
Osteotomía. Una vez limpia la fosita lagrimal, rompemos la parte más débil de la misma, que suele coincidir con la cresta lagrimal posterior. Esto supone el inicio de la osteotomía donde podremos introducir las pinzas de Kerrison o el motor. Aunque no existe evidencia científica clara de que el tamaño de la osteotomía tenga influencia en el resultado final de la cirugía, se recomienda realizar una osteotomía grande, ya que facilitará la creación de los colgajos mucosos y garantizará que quede centrada alrededor de la salida del canalículo común. Por tanto, el tamaño debe de ser al menos de unos 12 mm para poder suturar cómodamente el colgajo de mucosa al saco e irá desde el tendón cantal medial superiormente y la cresta lagrimal posterior posteriormente [14].
Creación del colgajos mucosos [13]. Crearemos colgajos de mucosa de saco lagrimal y colgajos de mucosa nasal para unirlos entre sí. De esta forma obtenemos un túnel mucoso que recubre la osteotomía para evitar el cierre de éste [15]. Se describen dos tipos de colgajos, en «U» (un único colgajo) y en «H» (2 colgajos, uno anterior y otro posterior) como se muestra en la Figura 2.
Figura 2. Tipos de colgajos, en el saco lagrimal y además en la mucosa nasal expuesta a través de la osteotomía. A) Colgajo mucosa nasal en H con incisión vertical en saco lagrimal B) colgajo mucosa nasal en U con incisión vertical saco lagrimal C-D). Anastomosis final saco-mucosa nasal.
El colgajo anterior del saco se suturará al colgajo anterior de mucosa nasal con una sutura absorbible de 6/0 pudiendo eliminarse el colgajo posterior o suturarse al posterior de la mucosa nasal. No existen diferencias en cuanto a tasa de éxito entre hacer 2 colgajos o uno sólo [15-19]. Por tanto, la realización de un doble colgajo no mejora los resultados de la cirugía y es técnicamente algo más complejo. Pandya et al [15] reportan que no existen diferencias estadísticamente significativas entre la creación o no de colgajos mucosos. Ver Tabla 1.
Tabla 1. Comparación tasas de éxito en DCR externa con y sin colgajos.
|
autor |
estudio |
diseño flap |
tasa éxito |
significación estadística |
|---|---|---|---|---|
|
Pandya et al15 |
Flap vs no flap |
Doble o anterior |
76% 89% |
p=0,51 p= 0,45 |
|
Takahashi et al18 |
Flap vs no flap |
Sin flap |
93% 93.2% |
p=0,947 |
|
Serin et al17 |
Doble flap vs flap anterior |
Doble |
93.75% 96.67% |
p=0,593 |
|
Kaçaniku et al16 |
Doble flap vs flap anterior |
Sin flap |
87.5% 94.5% |
p=1.00 |
Cierre de la incisión cutánea.
Utilización de mitomicina C. Estará indicado en reintervenciones, sinequias del saco o a decisión del cirujano ante cirugías complejas. La principal causa de fallo de la DCR es la reestenosis por crecimiento de tejido de granulación en la osteotomía o en el canalículo común [20,21] por lo que teóricamente, la mitomicina C puede ser útil ya que es inhibidor de la proliferación de fibroblastos. No hay consenso , independientemente del acceso quirúrgico, entre la dosis aplicada (las concentraciones indicadas, varían según las publicaciones entre 0,2 a 0,5 mg/mL), ni el tiempo de exposición (entre 2 y 10 minutos) [21-29]. Ver Tabla 2.
Tabla 2. Resultados de DCR externa atendiendo a permeabilidad de la vía con aplicación de mitomicina c(MC).
|
autor |
intervencion |
concentracion mitomicina c |
tiempo exposicion |
tiempo seguimiento postoperatorio |
resultados % éxitos |
|---|---|---|---|---|---|
|
Ari et al21 |
DCR PRIMARIA |
0,2 mg/ml |
30 minutos |
12 meses |
96% |
|
Liao et al29 |
DCR PRIMARIA |
0,2 mg/ml |
30minutos |
10 meses |
95,5% |
|
Mukhtar et al24 |
DCR PRIMARIA |
0,2 mg/ml |
10 minutos |
3 meses |
97,5% |
|
Yeattes y Neves26 |
DCR FALLIDA |
0,3 mg/ml |
3 minutos |
14,6 meses |
100% |
|
Gonzalvo y cols28 |
DCR PRIMARIA |
0,2 mg/ml |
2minutos |
|
100% |
|
You27 |
DCR PRIMARIA |
Grupo I 0,2 mg /ml Grupo II 0,5 mg /ml Grupo III Sin MMC |
5 minutos |
35,2 meses |
Grupo I 100% Grupo II 94% Grupo III 83% |
Intubación. Además de la mitomicina, la colocación de tubos de silicona forma parte de la actuación de cara a prevenir el cierre de la osteotomía[30]. Posee las mismas indicaciones que las de la mitomicina y cuando existan problemas canaliculares asociados o colgajos insuficientes [30].
También se ha descrito su uso en casos de epifora funcional tras DCR [31].
No obstante, no está clara que su colocación aumente la tasa de éxito postquirúrgico en una DCR primaria, al igual que tampoco existe consenso en cuánto tiempo mantenerlos [20,32-34], además, el propio tubo puede inducir por si mismo formación de tejido de granulación y laceraciones [30].
Ventajas de la DCR-ext
La DCR-ext es una técnica efectiva y segura para aliviar los síntomas de la ONL.
Indicaremos el abordaje externo sobre el endoscópico en las siguientes ocasiones:
Patología nasosinusal asociada sin indicación de cirugía simultánea
DCR retrógrada cuando existe fallo canalicular
Reconversión de una DCR endoscópica.
Necesidad de biopsia de saco o hueso lagrimal
No disponibilidad de torre ni material de endoscopia.
No experiencia del cirujano en técnicas endoscópicas.
Desventajas del abordaje externo frente al endoscópico
Posibilidad de fallo de la bomba lagrimal por daño del tendón cantal medial y del orbicular [35].
Cicatriz cutánea: Existe riesgo de cicatriz cutánea, pero ,la realidad, es que en pocos casos supone un motivo de queja por parte del paciente y no debe de usarse como criterio de exclusión en la elección de esta técnica [36]. Tarbet et al. [4] publican un seguimiento de pacientes operados de DCR externa y describen que un 81% de las personas se referían a su cicatriz como invisible y un 90% como excelente. Devoto et al. [37] describen que un 44% de los pacientes expresaban que su cicatriz era invisible a los 6 meses y un 90% como mínimamente visible. Caesar et al [38] reportaron datos similares, con un 67% de pacientes que percibían su cicatriz como invisible y un 97% se mostraban contentos con el aspecto final de la misma.
Incapacidad de solventar patología nasal asociada a la obstrucción que puede limitar el porcentaje de éxito postquirúrgico.
Contraindicación durante episodios de dacriocisitis aguda. Sin embargo durante una dacriocistitis aguda tras 24h de cobertura antibiótica podemos hacer DCR-endo [39] consiguiendo una mayor rapidez de recuperación y mejoría inmediata de los signos y síntoma.[40]
Mayor coste económico de DCR-endo, por equipamiento de endoscopia
Curva de aprendizaje más larga en la técnica endoscópica
CONJUNTIVODACRIOCISTORRINOSTOMIA (C-DCR)
La conjuntivo-dacriocistorrinostomía o C-DCR es la técnica quirúrgica mediante la cual se crea una comunicación directa entre la conjuntiva nasal y el meato medio de la fosa nasal. Está indicado en obstrucciones sintomáticas de los canalículos en su región proximal (menor 6 a 8 mm desde el punto lagrimal). Figura 3.
Para mantener la fístula creada se utilizan dispositivos como los de Jones fabricados con vidrio pyrex [41]. Los tubos permiten el flujo de lágrima hacia la fosa nasal por tres mecanismos, por capilaridad desde la hendidura palpebral , por el efecto de la fuerza de la gravedad ojo-fosa nasal , y por la succión ejercida derivada de la presión nasal negativa durante la inspiración [42].
La tasa de éxito varia entre un 37 a un 100% según la fuente consultada, aunque existe controversia debido a la variabilidad de definiciones de tasa de éxito en este tipo de cirugías [43,44]. Existen varios abordajes, el externo, el endoscópico[45,46], el mínimamente invasivo [47] y la CDCR con láser diodo (CDCR -LD ) [42]. Ver Tabla 3. La técnica endoscópica aporta grandes beneficios, entre ellos que permite una colocación del tubo mucho más exacta dañándose menos los tejidos del canto interno, además, se podría realizar una turbinectomía en el mismo acto quirúrgico si fuera necesario [48].
Indicaciones de la C-DCR
Agenesia puntos lagrimales y/o canalicular
Obstrucciones proximales canaliculares
Rehabilitación post-dacriocistectomía
Múltiples fallos de DCR con obstrucciones canaliculares
Fallos bomba lagrimal
Epífora persistente pese a DCR permeable.
Contraindicaciones C-DCR. Si existieran cicatrices en la región de canto interno o ante alteraciones palpebrales o nasales que dificulten el bombeo de la lagrima y faciliten la extrusión del tubo.
Técnica quirúrgica
CDCR externa. Realizamos una DCR ext e introducimos un tubo de pyrex a través del ángulo cantal medial comunicando la carúncula con el meato medio anterior al cornete medio.
Anestesia local de los tejidos del canto interno, carúncula y fosa nasal.
Extirpación parcial de la carúncula y disección de tejidos pericarunculares.
Introducción de un Abbocath de 14 G hasta zona más débil alrededor de axila de cornete medio.
Ampliación del túnel con tijera Stevens.
Colocación de tubo: 4mm × 16mm, colocado con una sonda 1/0-2/00 Bowman.
Sutura del cuello tubo al fórnix inferior.
Se puede realizar mediante visualización directa o asociarla al endoscopio.
CDCR mínimamente invasiva. Esta técnica quirúrgica se puede realizar tanto con anestesia local y sedación como con anestesia general [47].
Anestesia local en canto interno, región externa del saco lagrimal, meato medio, línea maxilar y proceso uncinado.
Incisión curvilínea desde la axila hasta el borde inferior del cornete medio.
Con un desperiostizador se despega la mucosa nasal del hueso subyacente.
Osteotomía con pinzas de Kerrison empezando en la línea maxilar hasta la altura del canalículo común y se retira el hueso lagrimal hasta crear un ostium de unos 15x20 mm.
Apertura del saco lagrimal.
Creación del túnel para la CDCR con unas tijeras colocando la punta en la mucosa precaruncular a 1-2 mm posterior de la unión mucocutánea del canto interno. Las tijeras se angulan unos 30-40 grados superior y anterior y se abren sus ramas para ampliar el acceso al ostium creado en la fosa nasal.
La visualización de las tijeras en la osteotomía indica la correcta creación del trayecto que posteriormente ocupará el tubo de Jones.
Colocación del tubo de Jones utilizando como guía una sonda de Bowman, que se retirará y el tubo quedará colocado en el camino creado desde la carúncula a la fosa nasal.
Sutura de fijación del tubo a la piel.
CDCR - LASER diodo. Se realiza insertando la fibra láser en dirección inferomedial desde la carúncula. Con control endoscópico directo, se vaporiza el hueso y la mucosa nasal mediante disparos de láser con una potencia media de 10 w hasta visualizarlo en el meato medio, posterior a la rama ascendente del maxilar y anterior a la cabeza del cornete medio [42].
Ventajas CDCR endoscópica. Mayor precisión a la hora de colocar el tubo, además, tenemos la posibilidad de realizar cirugía de los cornetes, etmoidectomía o septoplastia si fuera necesario, con la finalidad de que el tubo no impacte en ninguna de estas estructuras.
Desventajas de la CDCR
La C-DCR con tubos es la técnica gold estándar para el tratamiento de la epifora secundaria a una obstrucción canalicular proximal, pero, la tasa de complicaciones no es despreciable, sobre todo las relacionadas con el tubo. La extrusión del tubo se calcula entre el 28-51% y las malposiciones por migración del 22-28%. También se describe en la bibliografía el reflujo de aire, moco o secreciones provenientes de la fosa nasal [49]. La necesidad de recambio del tubo ha sido descrita entre un 32-86% [50] de los casos por lo que debemos de tener en cuenta que esta técnica quirúrgica requiere un cuidado y limpieza periódica a largo plazo con una continua intervención del otorrinolaringólogo y el oftalmólogo.
Para evitar los problemas de migración-extrusión y mejorar los resultados de la cirugía se han creado diferentes tipos de implantes (tubo de Putterman-Glandstone, frosted pyrex, tubos recubiertos de medpor y el tubo stoplossTM de Jones)pero no existen suficientes estudios para indicar uno sobre los otros, aunque parece que el tubo Stop LossTM de Jones es el más estable [51,52]. Figura 4.
SONDAJE DE LA VÍA LAGRIMAL
El tratamiento de elección de la obstrucción congénita de la vía lagrimal (OCNL) en pacientes pediátricos es el sondaje [53-55] y se debe principalmente a la imperforación de una membrana al final del ducto lacrimonasal (válvula de Hasner) [52,55-56]. Figura 5.
La incidencia de la OCNL oscila entre el 2 y el 30% de los recién nacidos sanos, resolviéndose en el 95% de los casos de manera espontánea dentro del primer año de vida [53,57] por lo que el tratamiento quirúrgico se indica, de manera general, a partir del año.
El sondaje puede realizarse a ciegas o asistido con control endoscópico (SACE). Con ambas técnicas se realiza la canalización de la vía lagrimal hasta la desembocadura de esta en el meato inferior de la fosa nasal bajo anestesia general.
Sondaje clÁsico o a ciegas. La mayor tasa de éxito derivada de la realización de un sondaje a ciegas aparece en la franja de edad comprendida entre los 13 y los 18 meses con resoluciones descritas hasta en el 84,4% de los pacientes intervenidos. El éxito quirúrgico va disminuyendo si el sondaje se realiza en niños con edades superiores a los 24 meses , especialmente en aquellos mayores de 48 meses(menores de 48 meses éxito 56-80%, mayores 48 meses 42-50%) [54,58].
Se realiza con anestesia general o en casos muy seleccionados se puede realizar en la consulta sin anestesia.
Irrigación o canalización con una sonda de Bowman para asegurarnos la existencia de la obstrucción y comprobar la permeabilidad o no de ambos canalículos, hecho que puede modificar el planteamiento quirúrgico posterior.
Dilatación de los puntos lagrimales e introducción de la sonda de Bowman para avanzar por los canalículos hasta la apreciación de un tope duro óseo correspondiente a la fosa lagrimal. A partir de este punto la sonda se gira 90º hasta la posición vertical avanzando con ella caudal y ligeramente posterior para llevarla hasta la fosa nasal.
Extracción de la sonda e irrigación para comprobar la salida del fluido por el meato inferior.
Intubación mono o bicanalicular si procede.
Sondaje con control endoscÓpico (SACE)
Colocación de lentinas empapadas en vasoconstrictor (oximetazolina al 0,025%) en el meato inferior de la fosa afecta.
Luxación del cornete inferior para desimpactarlo de la salida del ducto y favorecer la visualización de la zona de trabajo.
Dilatación de los puntos lagrimales e introducción de colirio de fluoresceína en una jeringa de 2 mL con una cánula por ellos, para visualizar su salida en el meato inferior.
Canalización con sonda Bowman desde el punto lagrimal superior hasta el ducto, visualizando su llegada al meato inferior con el endoscopio. Si se detectan membranas u otras alteraciones que bloqueen el final del ducto, se pueden retirar mediante el uso de pinzas endoscópicas.
Se han reportado tasas de éxito superiores al sondaje clásico, sobre todo en grupos de edad superior a los 48 meses, donde llegan hasta en el 89,2% [61]. Ver Tabla 4.
Tabla 4. Comparativa tasa de éxito entre diferentes grupos de edad y tipos de sondaje.
|
AUTOR |
EDADES |
TIPO DE SONDAJE |
TASA DE ÉXITO |
|---|---|---|---|
|
Kashkouli y cols 200254 |
5-60 meses |
A ciegas |
92% 1 º año 84.5% 2º año 65% 3º año 63.5% 4-5º año |
|
Kashkouli y cols 200365 |
49-60 meses |
A ciegas |
50% |
|
Pediatric Eye Disease investigator group 200858 |
6-48 meses |
A ciegas |
78% |
|
Wallace et al60 |
12-91 meses |
Endoscópico |
100% casos de atresia y estenosis conducto nasolagrimal |
|
Galindo et al59 |
>48 meses |
Endoscópico A ciegas |
94.6% 58,7% |
|
Galindo et al61 |
1-143 meses |
Endoscópico A ciegas |
95% 76% |
Podemos complementar el sondaje (clásico o endoscópico) con el uso de stents de silicona bi o monocanaliculares ante la detección de estenosis canalicular o de la porción alta del ducto nasolagrimal y en el caso de reintervenciones. El tiempo de permanencia del stent variará de 1 a 6 meses, según las preferencias del cirujano y la causa que indujo su colocación [62].
Fracaso del sondaje
El fallo del sondaje u OCNL persistente es definido como la reaparición de síntomas de OCNL durante las 6 primeras semanas tras un primer sondaje. Los principales factores de riesgo para fracaso de un primer sondaje son: la edad del paciente mayor de 36 meses, afectación bilateral, saco lagrimal dilatado, obstrucciones proximales y presencia de OCNL complejas [63,64].
Las OCNL complejas aumentan con la edad del paciente (2.2 a 3.6 % en menores de 24 meses y 20 a 57 % de incidencia en entre los 24 y 60 meses) pudiendo ser completas o incompletas. Son incompletas cuando existe resistencia a la llegada de la sonda a la fosa pero se puede canalizar la vía lagrimal, y completas, cuando existe un tope óseo que impide alcanzar el meato inferior [65].
Cuando es imposible permeabilizar la vía lagrimal mediante el sondaje o intubación por obstrucción ósea dura a nivel del ducto lagrimal, recurriremos a la dacriocistorrinostomía (DCR).
