INTRODUCCIÓN

La traqueotomía es un procedimiento habitual en las Unidades de Cuidados Críticos (UCC), llevándose a cabo entre el 7 y el 24 % de los pacientes con ventilación mecánica [¹,²]. En los últimos años se ha incrementado la frecuencia de la técnica percutánea, al poderse realizar en la propia UCC sin necesidad de personal quirúrgico especializado como requiere la traqueotomía quirúrgica. Una de las consecuencias, es el aumento del número de enfermos con traqueotomía que desde las UCC se trasladan a una sala general [³].

El paciente canulado, al llegar a la planta de hospitalización pierde la protección de la UCC, con monitorización y personal especializado las 24 horas, y el beneficio que, en caso de traqueotomía quirúrgica, le ofrecía el seguimiento del equipo quirúrgico correspondiente. Pasa a depender de la experiencia y del conocimiento del personal asignado en dicha sala, cuya variabilidad aumenta el riesgo de accidentes y la mortalidad [²,³-⁷]. Las frecuentes secuelas neurológicas y las dificultades de comunicación de estos pacientes también favorecen el que más de un 30 % experimente un incidente que se podría prevenir y haya un índice de mortalidad hospitalaria del 20-40 % [⁸-⁹].

Estas circunstancias motivaron el que hace unos 15 años, en algunos hospitales del Reino Unido, Australia y EE. UU., surgieran grupos de seguimiento pluridisciplinar promoviendo un tratamiento seguro del paciente traqueotomizado [⁶,⁸,¹⁰-¹²], con el propósito de alcanzar una eficacia similar a la obtenida en otros procesos de salud (accidente cerebrovascular -ACVA-, dolor crónico de espalda o cáncer) [¹⁰,¹²].

Se reconoce que los cuidados estandarizados del paciente traqueotomizado mediante equipos de seguimiento especializados, disminuyen, de manera costo-efectiva, el número de complicaciones, como la obstrucción o desplazamiento de la cánula, broncoaspirado, sangrado e infección del estoma y situaciones de distrés respiratorio o muerte; incrementándose la eficiencia, al reducirse el tiempo de decanulación y consecuentemente, la estancia hospitalaria [⁴,⁹-¹¹,¹³-¹⁵]. De las dos revisiones sistemáticas publicadas en relación con estos grupos de seguimiento, la de Garruba et al. (2009) [⁶], aún con bajo nivel de evidencia, define una tendencia a la reducción del tiempo de decanulación, de estancia hospitalaria y de complicaciones. El metanálisis realizado por Speed et al. (2013) [¹²], con bajo/moderado nivel de evidencia también concluye que se acorta en 8 días el tiempo de decanulación y el de estancia hospitalaria. En los últimos años, la expansión de proyectos tan ambiciosos como el UK National Tracheostomy Safety Project (NTSP) y el Global Tracheostomy Collaborative (GTC), demuestran la importancia de un tratamiento más eficaz y eficiente de los pacientes con traqueotomía [⁸].

Ante la limitación de estudios a nivel nacional [¹⁶], hemos realizado, tal y como detallamos en un trabajo previo [¹⁷], una adaptación de los protocolos existentes a nuestro hospital, utilizando como guía fundamental el «Proyecto Nacional de Seguridad del Paciente Traqueotomizado» (NTSP) del Reino Unido [⁷]. De esta manera, como se refleja en la discusión, pretendemos minimizar los riesgos asociados para evitar las posibles complicaciones y su severidad. La reducción de la morbimortalidad beneficia al paciente, mejora el funcionamiento del sistema sanitario e incrementa su rentabilidad [¹⁰].

Presentamos los resultados obtenidos tras el control y seguimiento de los primeros 150 pacientes, con registros completos y válidos.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio prospectivo y observacional de los resultados registrados, tras aplicar durante 5 años (julio del 2015 a julio del 2020) un protocolo de seguimiento del paciente traqueotomizado en sala de hospitalización, procedente de las UCC. La metodología de dicho protocolo fue previamente publicada y se basa en cuatro elementos: atención pluridisciplinar, estandarización de los cuidados, formación interdisciplinar y aplicación de los resultados a nuevas estrategias [¹⁷].

Incluye los primeros 150 pacientes con registro completo de datos, que tras realizarles una traqueotomía en las UCC del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (hospital de tercer nivel, perteneciente al Sistema Nacional de Salud), fueron trasladados a una sala general. Las UCC en nuestro hospital comprenden la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la Unidad de Reanimación Postquirúrgica (REA) y la Unidad de Coronarias (UC).

Dada la diversidad de facetas que comprende el seguimiento, el cuidado de estos pacientes debe ser multidisciplinar. Nuestro equipo está constituido por un médico intensivista, un ORL y una enfermera experta en estos cuidados. La presencia de un médico intensivista facilita la toma de decisiones respecto a los motivos que hicieron necesaria la traqueotomía y la valoración de los factores generales que permiten la decanulación. Consideramos importante, que uno de los miembros de este grupo sea de categoría reconocida para que, en las visitas habituales, su autoridad permita que la enfermería y el resto de los profesionales interactúen con efectividad y sin los retrasos que con frecuencia conlleva este tipo de consultas [¹¹,¹⁸]. Comenzamos a actuar como grupo en el año 2014, comprometiéndonos una media de 2-3 horas laborales un día a la semana.

El protocolo fue aceptado por la dirección del hospital y aprobado por la comisión de seguridad, con el acuerdo de todos los servicios implicados.

La decisión de realizar la traqueotomía depende del médico responsable en las UCC.

Criterios de inclusión: Mayores de 18 años.

Criterios de exclusión: Datos incompletos. Traqueotomía previa.

Variables analizadas: Demográficas: edad y sexo. UCC en la que ingresa el paciente, diagnóstico de ingreso y servicio responsable. Tipo y motivo de la traqueotomía. Factores que pueden influir en el inicio de la deglución oral y en la decanulación: edad, sexo, motivo de ingreso y días de estancia en la UCC, tipo y motivo de traqueotomía. Tiempo transcurrido desde el ingreso en la UCC hasta la traqueotomía, días de estancia en la UCC. Condiciones del paciente traqueotomizado al salir de la UCC: escala de Glasgow en los pacientes neurológicos; pronóstico al salir de la UCC, según la clasificación de Sabadell (0 puntos: buen pronóstico, 1 punto: mal pronóstico a largo plazo (> 6 meses) y reingreso en UCC no limitado, 2 puntos: mal pronóstico a corto plazo (< 6 meses) y reingreso en UCC discutible, 3 puntos: supervivencia esperable nula y no reingreso en UCI); los factores de riesgo que la literatura enumera como causas de complicación y muerte; el tipo de alimentación y todas las especificaciones relativas a la cánula: tipo, número y presencia de neumotaponamiento. Durante el seguimiento en la sala de hospitalización tendremos en cuenta el número de visitas, la adecuación del material que acompaña al paciente (mediante listado de comprobación), los diferentes procedimientos realizados (nasofibroscopia, retirada de neumotaponamiento, inserción de cánula de plata, decanulación…) y la colaboración con los servicios de rehabilitación/logopedia y dietética/nutrición en el seguimiento de los protocolos de disfagia y decanulación. A través de los registros generales de enfermería y de los avisos urgentes a los Servicios de UCC y ORL, se anotan aquellas complicaciones específicas de la traqueotomía, esencialmente las referidas como: obstrucción o desplazamiento de la cánula, broncoaspirado, sangrado y situaciones de distrés respiratorio o muerte, derivadas de las mismas. Finalmente, evaluaremos las condiciones del paciente al alta, en relación con el tipo de alimentación, destino y decanulación; días de estancia hospitalaria y muerte.

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra las características epidemiológicas de la población estudiada, su procedencia de las UCC, el servicio responsable y el diagnóstico de ingreso, el tipo y el motivo de la traqueotomía y finalmente, cómo se desarrollaron los procesos de deglución y decanulación en función de estas variables.

La edad media del paciente traqueotomizado es de 61 [±15] años (Me: 62,5 años y rango de 18 a 87 años), siendo varones el 67 % y procedentes de UCI el 64 %. El 42 % de los ingresados en las UCC son pacientes neurocríticos (21 % por ACVA, 11 % por traumatismo craneoencefálico -TCE- y 9 % por bajo nivel de conciencia secundario a otras causas) por lo que neurocirugía es el Servicio con mayor número de admisiones (27 %). En el Servicio de REA hay mayor proporción de mujeres (65 %), porque la insuficiencia respiratoria es la principal causa de ingreso.

No hubo diferencias de sexo significativas respecto al tipo de traqueotomía o motivo de realizarla. A más de 2/3 de los pacientes se le practicó una técnica percutánea, cuyas indicaciones fundamentales fueron el bajo nivel de conciencia (42 %) y la necesidad de ventilación mecánica prolongada (38 %), siendo el motivo principal de la traqueotomía quirúrgica, la dificultad en la intubación/destete (48 %).

En la Tabla 2 (Anexo 1), observamos que el número de traqueotomías realizadas en las UCC, se ha incrementado en los 2 últimos años (julio 2018 a julio 2020). Se realizó con una media de 15,5 [± 9] días tras el inicio de la ventilación mecánica y en el 24,5 %, en los 10 primeros días. El tiempo medio de estancia en la UCC fue de 34 [± 23] días (Me: 31), significativamente mayor para hombres que para mujeres (p 0,038).

En la Tabla 2 (Anexo 1) también se muestran las condiciones del paciente al salir de la UCC. La puntuación media al alta de las UCC, en la escala de coma de Glasgow es de 12,2 puntos (presentando el 16 % una puntuación inferior a 8). Según la valoración en la escala de Sabadell, un 37 % de enfermos tiene 2 o 3 puntos (2 puntos -18 %-: mal pronóstico a corto plazo (<6 meses) y reingreso en UCC discutible; y 3 puntos -19 %-: supervivencia esperable nula y no reingreso en UCC). Además, los pacientes asociaban una media de 1,2 factores de riesgo, destacándose la enfermedad neurológica (en el 60 %) y los antecedentes de sepsis (43 %). Un 31 % tenía más de 2 factores de riesgo asociados.

Al alta, 143/150 pacientes se trasladaron a planta con una cánula de plástico poliuretano y el 89 % (134/150) lo hicieron con balón neumático de seguridad hinchado (neumotaponamiento). La alimentación era proporcionada por sonda nasogástrica en el 70 % de los casos.

La Tabla 3 (Anexo 2) muestra el seguimiento realizado en las salas de hospitalización. Salvo en pediatría y obstetricia, hubo enfermos distribuidos por todas las plantas del hospital. Cada paciente precisó hasta el alta una media de 4 visitas, que se efectuaban una vez por semana (rango de 0 a 23 visitas por paciente). En cada visita, además de valorar su evolución con el médico responsable, controlábamos el seguimiento de los protocolos de disfagia y decanulación, en los que participaba una logopeda y el servicio de nutrición; y atendíamos a que los procedimientos rutinarios y el material de la habitación fueran los adecuados (como verificamos en el 85 % de las visitas), mejorándose esta actividad a lo largo del tiempo.

De un 19 % de pacientes con deglución oral al salir de la UCC, se pasa a un 55 % durante el seguimiento, sin que dependa significativamente del sexo o del tipo de traqueotomía. El 78 % de los pacientes que logran una deglución oral, son decanulados durante su estancia, lo que supone un porcentaje global de decanulación del 43 %, en un tiempo promedio (desde la cirugía al cierre del estoma) de 44 (± 37) días. No hubo diferencias significativas en el porcentaje o en el tiempo de decanulación respecto al sexo y tipo de traqueotomía. Los procesos de deglución y decanulación se normalizaron antes en los pacientes de REA que en los de la UCI, donde el desencadenante neurológico, los retrasaba. También se encuentran alargados en los pacientes que ingresan en la unidad coronaria (Tabla 1).

Alguna complicación propia del traqueostoma, habitualmente sin gravedad, se detectó en el 23 % de los pacientes. En cuanto a las complicaciones generales, la colonización por microorganismos multirresistentes en un 15 %, incrementó el tiempo de estancia. En un 5 % de afectados se produjo una infección respiratoria, que no fue secundaria a broncoaspirado.

Además de los procedimientos descritos, realizamos de 1 a 4 nasofibroscopias al 61 % de pacientes e interconsulta a los servicios de rehabilitación/logopedia y dietética/nutrición al 21 %.

El promedio global de estancia hospitalaria ha sido de 70 días (Me: 62 y rango de 10 a 213 días), con diferencias significativas en función del diagnóstico y de la UCC donde se produjera el ingreso (p 0,021).

Tras el alta hospitalaria, un 62 % de pacientes se trasladó a una unidad de rehabilitación o a otro hospital (de enfermos agudos -17 %- y sobre todo de crónicos -34 %-), y el 38 % volvió a su domicilio.

La mortalidad general en planta del paciente traqueotomizado fue del 17 %. La mortalidad en la sala de hospitalización de los pacientes con ACVA ingresados en la UCI de nuestro hospital, se ha reducido significativamente. En el periodo 2004-2007 era de un 28 % (13/47) y en nuestro estudio es del 6,3 % (2/32) (p 0,0064).

El porcentaje de reingresos en la UCC ha sido del 8 % (12/150). De los 10 pacientes en los que registramos la causa, sólo en 3 fue consecuencia de la traqueotomía (30 %) y por 3 motivos diferentes: un tapón de moco, un broncoaspirado y una extrusión de cánula traqueal; que se resolvieron perfectamente, volviendo los pacientes a planta.

DISCUSIÓN

Nuestro trabajo describe los resultados del seguimiento, en las salas generales de hospitalización, de los pacientes traqueotomizados en las UCC, aplicando un protocolo publicado previamente [¹⁷]. Al no disponer de un registro de control, les compararemos con los que ofrece la literatura, teniendo en cuenta el sesgo que esta comparativa puede representar.

Parece demostrado, que los programas de seguimiento disminuyen hasta en un 90 % los accidentes críticos del paciente traqueotomizado [¹⁸-²⁰]. Siendo muy similares los principios que rigen su aplicación [⁷,¹⁹], el objetivo fundamental es mejorar el cuidado del enfermo que sale de las UCC con una traqueotomía. Como consecuencia, uno de sus principales propósitos es la decanulación temprana [¹¹], que acelera la comunicación, restaura la fisiología respiratoria normal [¹²], reduce el tiempo de estancia y consecuentemente, el coste sanitario [¹⁰]. Pero debemos evitar poner en riesgo al paciente con una decanulación demasiado rápida [¹⁰-¹¹]. Aun siguiendo árboles de decisión como el que nosotros aplicamos [¹⁷], hay una falta de evidencia sobre el mejor procedimiento [⁴,⁶,²¹]. Con cifras similares a otros autores [²], dicha decanulación se llevó a cabo en el 43 %, aunque depende del motivo de la traqueotomía, con diferencias estadísticamente significativas (p 0,001). Y así observamos en la Tabla 1, que aquellos pacientes a los que se les realizó la traqueotomía por ventilación mecánica prolongada fueron decanulados en un 66 %, frente a los traqueotomizados por bajo nivel de conciencia, en los que la decanulación sólo fue posible en un 26 %. En nuestro estudio, el paciente estuvo canulado una media de 44 días, quedando comprendido en los amplios márgenes que ofrece la literatura (16 a 91 días) [²²], al depender de múltiples variables: características de la población, UCC responsable, protocolos establecidos y motivo de la traqueotomía, entre otros, resultando difícil establecer comparaciones con grupos similares. Pretendemos acelerar en el futuro los mecanismos de rehabilitación del habla, para disminuir la vulnerabilidad y el distrés psicológico que supone la canulación y también nos proponemos incrementar el número de visitas a estos pacientes, a fin de acortar los tiempos de deglución y decanulación; y consecuentemente la estancia hospitalaria.

El porcentaje de quienes consiguieron una alimentación oral (55 %), superó al de la decanulación. La obtención de una deglución oral segura también se realiza siguiendo unas pautas protocolizadas, con la participación directa de la logopeda [¹⁷]. Todos los pacientes decanulados presentaban una deglución oral normal. Pero como se comprueba en la Tabla 1, la consecución de este logro depende significativamente de la UCC de procedencia, del servicio responsable, del diagnóstico establecido al ingreso y del motivo de la traqueotomía.

Sin embargo, no hay suficiente evidencia de que el seguimiento reduzca el tiempo de estancia hospitalaria [⁶,¹⁰-¹³,²³], que en este estudio es de 70 [± 41] días, en función de diferentes variables. En primer lugar, refleja la complejidad de nuestra población, donde el 31 % asocia 2 o más factores de riesgo y el 37 %, 2-3 puntos en la clasificación de Sabadell [²]. De ahí que exista una diferencia significativa de estancia entre las UCC (p 0,021): desde 19 [± 20] días en REA a 73 [± 40] días en UCI. En nuestro centro, el traslado del paciente desde el hospital a una residencia de crónicos es un proceso largo y complicado, que incrementa el tiempo de estancia y como en otros estudios, son pocos los pacientes enviados directamente a su domicilio (38 % de los casos evaluados), entre otras razones por la problemática que puede generar su seguridad [¹¹,²⁴]. Con una mayor participación del paciente y de su familia en la atención de este proceso y un incremento en la celeridad de los traslados, es posible que en el futuro consigamos disminuir estos períodos [¹⁹]. En la bibliografía se expresa, que el seguimiento del paciente traqueotomizado puede reducir en 8 días el tiempo de canulación y en unos 14 días el de estancia hospitalaria [⁶,¹⁰-¹³,²³].

Los factores considerados de mayor importancia para evaluar los resultados en el seguimiento del paciente portador de cánula traqueal son la mortalidad y la necesidad de readmisión en la UCC [²]. El índice de mortalidad global en la sala de hospitalización, de nuestros pacientes traqueotomizados es del 17 %, similar al referido en la literatura [¹¹,¹³,²³]. Comparando la mortalidad en planta de los pacientes ingresados en la UCI de nuestro hospital con ACVA, con la que se producía previamente a la aplicación de este protocolo (periodo 2004-2007), las cifras han mejorado significativamente (de un 28 % a un 6,3 %) [²³] y aunque no podemos afirmar que esta reducción sea consecuencia del seguimiento, al no analizarse los cambios acontecidos durante este tiempo en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, es un dato estimulante de cara a evaluar en el futuro las posibles causas de esta mejora.

El porcentaje de reingresos en nuestras UCC es del 8 % (12/150), frente al 15-25 % publicado [²,¹³], describiéndose que, los motivos más frecuentes derivan de la traqueotomía [¹³-¹⁴]. En este estudio, sólo un 30 % de los pacientes en quienes pudimos registrar la causa del reingreso (3/10), lo fue como consecuencia de la traqueotomía. Pensamos que el escaso número de incidentes que hemos tenido se debe al grado de formación que el personal sanitario encargado de estos pacientes ha ido adquiriendo a lo largo del tiempo, mejorándose los cuidados. Pero la formación, precisa de una política constante de mantenimiento, pues el conocimiento se diluye a consecuencia de la continua renovación del personal [¹⁴].

Conocer, en función de las características del paciente, cuáles son las condiciones idóneas de seguridad, adoptando las medidas necesarias, ofrece un control del riesgo más eficaz [¹⁵,²⁴]. McGrath et al. (2010) [⁷] establecen que las causas más relevantes en el desencadenamiento de complicaciones son: la falta de habitaciones apropiadas; la ausencia de equipamiento, sobre todo en caso de urgencia; el escaso conocimiento y destreza por parte del equipo; la insuficiente comunicación entre unidades y finalmente el uso inapropiado de la cánula traqueal. La literatura expresa que eliminando estos factores se disminuye en un 20 % el porcentaje de complicaciones [⁷,¹⁰,¹⁵,²⁴]. En nuestro protocolo hemos intentado solucionar cada una de estos problemas y quizá por ello, uno de los resultados más destacables haya sido el escaso número de complicaciones registradas, todas de carácter leve.

Creemos que este trabajo ofrece una idea cuantitativa y cualitativa de lo que ha supuesto en nuestro hospital, el seguimiento multidisciplinar de estos pacientes, proponiendo un punto de partida para nuevas estrategias de intervención. Este enfoque no requiere de instrumentos o intervenciones complicadas, sino que se basa en organizar y agrupar prácticas clínicas habituales, sin las cuales, los cuidados del paciente traqueotomizado en una sala general podrían ser inadecuados [¹¹].

Una importante limitación del estudio es su carácter observacional, donde los resultados, sólo han podido ser contrastados con los aportados por la literatura. Y aunque se trata de un único centro, la heterogeneidad de los casos influye en la variabilidad obtenida. Tenemos la esperanza de poder continuar el seguimiento de estos pacientes tras el alta hospitalaria, para que los datos globales sean más significativos.

CONCLUSIONES

El incremento del número de pacientes traqueotomizados que desde las UCC se traslada a una sala general, aumenta el número de incidentes y la mortalidad. El seguimiento en planta de estos enfermos por equipos especializados ha puesto de manifiesto su efectividad, mejorando la seguridad y promoviendo la excelencia. Al comparar nuestros resultados con lo publicado en la literatura creemos que, con el protocolo que hemos aplicado desde hace más de 5 años en nuestro hospital, vamos por el buen camino, como se refleja en el escaso número de complicaciones, en su mayor parte leves y en el pequeño porcentaje de reingresos en las UCC causados por la traqueotomía. Esperamos que estos datos sirvan de base para nuevas estrategias, que nos permitan reducir la morbimortalidad de estos pacientes.