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Introducción
La diabetes se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más importantes de los países desarrollados. En España se estima que la prevalencia de diabetes supere el 13,8% y va en aumento(1,2,3). La prevalencia de pacientes con hiperglucemia al ingreso desde urgencias se estima en alrededor de un 30%(2,4).
La inercia terapéutica hace que glucemias altas sean “permitidas” en los pacientes ingresados(5), y estas son un factor que se relaciona con ingresos más prolongados, mayor número de complicaciones, incluida estancia en UCI, y mayor mortalidad(4,5,6).
El tratamiento de la hiperglucemia, es un área de mejora detectada entre nuestro personal facultativo tanto fijo como en formación, tal y como se objetiva en un estudio previo en los servicios de urgencias(7).
En este contexto las herramientas de apoyo a la decisión clínica, pueden ayudar a los médicos a elegir el mejor tratamiento para sus pacientes que precisen intensificación del tratamiento antidiabético, de acuerdo con la mejor evidencia clínica disponible(8,9,10,11).
DIAGETHER es una aplicación de software basada en algoritmos terapéuticos diseñada teniendo en cuenta las guías actuales de manejo de diabetes(12,13,14,15). DIAGETHER ha demostrado en varios ensayos clínicos que es útil para el clínico dando una indicación de tratamiento en pacientes con diabetes al ingreso, y que además puede disminuir la estancia media de los pacientes ingresados, con un considerable ahorro de costes hospitalarios(1,7,16).
Objetivos
Determinar el grado de usabilidad y nivel de confianza de una herramienta informática empleada por médicos residentes en distintos escenarios clínicos (ANEXO 1) del servicio de urgencias, preguntando además el tiempo invertido en la solución de los casos, así como su valoración global y percepción de seguridad.
Métodos
Diseño del estudio
Estudio descriptivo multicéntrico basado en una encuesta sobre DIAGETHER, valorando la toma de decisiones con respecto a la terapéutica de pacientes con alteraciones glucémicas en distintos escenarios clínicos del área de urgencias.
El grupo de evaluadores estuvo compuesto por voluntarios médicos residentes de diferentes años de dos hospitales de la comunidad de Madrid a quienes se les convocó a una sesión presencial.
Durante la sesión los residentes se dividieron en dos grupos simétricos. A ambos grupos, se les plantearon siete casos clínicos ficticios que resolvieron en un máximo de 35 minutos. Un grupo utilizó la herramienta electrónica DIAGETHER y el otro prescindió de ella. Al término de los casos clínicos, se cruzaron los evaluadores de cada grupo, utilizando la herramienta el grupo previo que no la usó y viceversa.
Tras la realización de los casos, los participantes compararon sus propias respuestas durante 5 minutos y respondieron a una encuesta en formato papel, la cual consta de 2 partes (ANEXO 2):
Preguntas relacionadas con aspectos demográficos (edad, sexo, especialidad médica o quirúrgica y año de residencia)
-
Preguntas relacionadas con la valoración de la herramienta:
En todas las preguntas de la encuesta, los participantes utilizaron una escala visual numérica de 0 la mínima a 100 puntos, la máxima. En las preguntas sobre grado de acuerdo, el 0 representó el mínimo acuerdo posible y el 100 el máximo.
Análisis estadístico
Las variables demográficas se expresaron mediante proporciones y estadísticos descriptivos de tendencia central y dispersión según correspondió en cada caso.
Para la expresión de las valoraciones emitidas y la puntuación sobre el nivel de acuerdo se utilizó la media aritmética y la desviación estándar (DE).
El análisis comparativo de la opinión de los residentes recogida en la encuesta se hizo mediante la prueba T de Student para datos emparejados (antes-después) utilizando como referencia una significancia mínima del 95%.
Resultados
a) Características de los evaluadores de la herramienta
Se enrolaron 42 residentes de dos centros hospitalarios con acreditación para la formación MIR (Hospital Universitario La Paz y Hospital Universitario Ramón y Cajal), de los cuales 36 fueron mujeres (85.7%) y 6 hombres (14.3%). 31 fueron residentes de Medicina Familiar y Comunitaria (73,8%). La media de la edad fue 28.59 años (DE 5.02) con un rango entre 25 y 51. La mediana del año de residencia fue 2 y la moda 1.
b) Opinión de los evaluadores respecto a la herramienta
La valoración media de la complejidad de la herramienta fue 22,67 (DE 27,06) sobre 100. La media de las valoraciones del grado de acuerdo con la afirmación “con la herramienta he resuelto los casos en menor tiempo sin perjuicio de mi sensación de seguridad en la toma de decisiones” fue 78,77 (DE 21,58) y con la afirmación “la herramienta informática ha cambiado mi decisión clínica de forma significativa en los casos clínicos propuestos” fue 73,33 (DE 20,8).
La valoración global de la herramienta obtuvo una puntuación media de 87,57 (DE 9,71).
c) Análisis comparativo con y sin la herramienta
La media de puntuación otorgada al evaluar la seguridad con la que respondieron a los casos clínicos planteados fue 57.02 (DE 22.9) utilizando sus propios conocimientos y 78.78 (DE 17.22) haciendo uso, además, de la herramienta. La media de puntuación otorgada al evaluar la dificultad con la que respondieron a los casos clínicos planteados fue 57.32 (DE 20.94) utilizando sus propios conocimientos y 26.32 (DE 22.1) haciendo uso, además, de la herramienta. En ambas comparaciones, mediante la prueba de T de Student para datos emparejados, la significancia bilateral tuvo un valor P<0.001.
Discusión
DIAGETHER® es un software de ayuda al médico en el tratamiento de la hiperglucemia. Para su desarrollo se utilizaron las recomendaciones de los algoritmos de la redGPDs 2018(14) y SEMES DIABETES(12,13), junto a la evidencia clínica actual. La versión utilizada para este proyecto incluye algoritmos de toma de decisiones para pacientes diabéticos conocidos ya sea en área de hospitalización o en el servicio de urgencias(4).
Este software requiere que el operador aporte datos clínicos y analíticos del paciente. Con estos datos, la aplicación propone unas indicaciones terapéuticas con arreglo a guías clínicas actualizadas cada año.
En España no existe precedente de estudios para evaluar la operatividad de una aplicación electrónica entre médicos internos residentes. El método elegido homogeniza la dificultad de los casos clínicos en un grupo heterogéneo de potenciales usuarios. Se ha elegido un sistema de comparación antes-después para reducir el efecto del conocimiento individual que cada usuario pueda tener de la diabetes. De esta forma, cada evaluador se compara consigo mismo usando o no la aplicación.
El proyecto no incluyó formación específica sobre el uso de la aplicación, lo que indica la baja complejidad en el empleo de la herramienta. Con respecto al nivel de confianza de los prescriptores, los resultados demuestran que los médicos se sienten más seguros en la resolución de los casos utilizando la aplicación informática, siendo el nivel de confianza de 78,8 sobre 100 al utilizar la aplicación respecto a un 57,02 al utilizar sus propios conocimientos. Este hecho se ve refrendado al valorar un menor nivel de dificultad de los casos cuando se utiliza la aplicación DIAGETHER, 26,32 sobre 100, respecto a un 57,32 (mayor dificultad), al utilizar sus conocimientos propios.
Con respecto al tiempo empleado, los médicos consideran que el uso de DIAGETHER supone ahorro de tiempo frente a la práctica clínica habitual, con una media de valoraron de 78,77, lo que implica que la herramienta es sencilla de utilizar y la introducción de la información requerida no supone un coste excesivo de tiempo.
Valorando la ayuda en la toma de decisiones, la percepción de los médicos prescriptores fue mayoritaria respecto que la herramienta cambio su decisión clínica en los casos propuestos, con una media de 73,3 sobre 100, lo que indica que el médico tiene en cuenta las recomendaciones de la aplicación, aun siendo este responsable último de la prescripción del tratamiento del paciente.
La valoración global de la herramienta fue de 87,57 (DE 9,71), más alta que en otros estudios que valoran la aceptación de aplicaciones de este tipo, lo que confirma la excelente aceptación que DIAGETHER ha tenido entre los prescriptores(2).
El presente estudio tiene tres limitaciones: La población utilizada para valorar la herramienta se ha limitado a un reclutamiento por conveniencia. La segunda es el efecto de conocimiento previo que tuvieron los evaluadores al resolver los casos clínicos por segunda vez. Para compensar esta limitación, la mitad de los evaluadores empezó utilizando la herramienta y la otra mitad empezó sin ella. Finalmente, el estudio no ha incluido a médicos adjuntos. Si bien esto es una limitación, entendemos que los resultados obtenidos con residentes subestiman el efecto sumativo de la experiencia de un especialista y el uso de la herramienta.
Dados los resultados favorables obtenidos con esta herramienta, tanto en ensayos clínicos reales con pacientes(16), como en usabilidad y valoración del usuario, consideramos que DIAGETHER es una herramienta útil en práctica clínica habitual.
