Introducción

Se presenta el caso clínico de una paciente en situación de últimos días por adenocarcinoma de páncreas avanzado. Disponía de reservorio venoso central (RVC) por mal acceso venoso periférico por citostáticos. En fase de agonía, se planteó en domicilio sedación por vía subcutánea por parte del equipo de cuidados paliativos (CP). La administración de fármacos a través de esta vía fue un fracaso, pues no se consiguió sedación con el consecuente mal control de síntomas de la paciente y sufrimiento añadido de la familia.

Ante ello, el equipo de CP planteó empleo de, RVC para sedación endovenosa en domicilio, con éxito; falleciendo la paciente entre medias óptimas de confort.

La vía de es de elección para el control de síntomas del paciente oncológico paliativo es la subcutánea. Es una vía de fácil uso, cómoda, con pocas limitaciones, y que permite emplear múltiples fármacos, especialmente en situación de últimos días. Además, permite en situación de agonía el alivio de los síntomas refractarios que producen el sufrimiento del paciente.

Sin embargo, en casos muy seleccionados y siempre y cuando se disponga de accesos venosos centrales con origen periférico, ya sea RVC o PICC (Peripheral Inserted Central Catheter, Catéter central insertado periférico), se podría plantear como alternativa al fallo de la vía subcutánea Esto deben tenerlo presente los profesionales de la unidad de CP.

Desarrollo de la experiència

Se expone el caso clínico de una paciente mujer de 59 años sin antecedentes de interés que inicia estudio en mayo de 2018 por dolor abdominal y pérdida de peso.

Se realizó tomografía axial computerizada (TAC), objetivándose masa de 3,5 cm en cuerpo pancreático, metástasis pulmonares y metástasis hepáticas múltiples en ambos lóbulos hepáticos de hasta 5 cm de tamaño. Ante los hallazgos, se procedió a biopsia con aguja gruesa (BAG), obteniéndose como resultado anatomo-patológico adenocarcinoma de origen pancreático.

La paciente fue derivada a las consultas externas de Oncología Médica, planteándose tratamiento quimioterápico (QT) de primera línea según esquema Carboplatino y Nab-Paclitaxel. Precisó colocación de RVC.

La paciente experimentó gran respuesta antitumoral, permaneciendo hasta dos años con dicho tratamiento activo. Posteriormente experimentó dos recaídas, recibiendo Xeloda y Oxaliplatino, y 5-Fluoruracilo e Irinotecan, respectivamente. Durante todo este período, la tolerancia a los regímenes de QT y la calidad de vida de la paciente resultó excelente.

En enero de 2022 experimentó astenia intensa y dolor en hipocondrio derecho con necesidad de opioides de tercer escalón. La paciente fue deteriorándose progresivamente; se desestimó continuación de tratamiento QT y fue derivada a la Unidad de Cuidados Paliativos.

En febrero de 2022, continúa su deterioro físico, alcanzando performance status de 3-4, mal control del dolor y cuadro de delirium hiperactivo. Ante situación de agonía, se planteó sedación en la agonía a través de vía subcutánea. La sintomatología fue refractaria a la misma, con empeoramiento del delirium hiperactivo; pues, ser efectiva la sedación subcutánea.

Ante ello y la disponibilidad de acceso venosos central de la paciente gracias al RVC, se decidió pauta intravenosa de sedación paliativa. Ésta fue efectiva y permitió controlar los síntomas. La paciente falleció a las 36 horas bajo medidas de confort.

Discusión

La sedación paliativa consiste¹ en la administración de fármacos para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad en fase terminal tanto como sea preciso para aliviar el sufrimiento² asociado a uno o más síntomas refractarios. Ruiz et al describieron en la Guía Clínica Extremeña³ que entre el 50-70% de los pacientes terminales desean que su fallecimiento tenga lugar en domicilio, según diferentes cuestionario. En este contexto, se primó la necesidad de una vía para sedación en domicilio: ésta es la vía subcutánea. De aplicación sencilla, apenas dolorosa y no invasiva, permite la administración de fármacos para alivio de síntomas por parte de la familia y cuidadores en el ámbito domiciliario, con entrenamiento y supervisión por parte de personal sanitario. La potencial complicación más frecuente puede es la inflamación o irritación local. En escasas ocasiones, como el caso que presentamos, la sedación por vía subcutánea no alcanza éxito, resultando en no control de síntomas y situación de sufrimiento orgánico y psicológico para la paciente⁴ y la familia.

El profesional prescriptor de la sedación debe asegurarse de que los fármacos empleados en el infusor subcutáneo sean los óptimos y a dosis también adecuadas, pues la infradosificación o la incorrecta elección de los síntomas puede ser una causa fundamental⁵ del no control de los síntomas refractarios por vía subcutánea.

La alternativa a la misma, tal y como describimos, es la sedación vía intravenosa domiciliaria, siempre y cuando el paciente disponga (para evitar método invasivo) de PICC o RVC.

El PICC se define como aquel catéter venoso central de inserción periférica que se inserta en un vaso sanguíneo periférico, habitualmente a través de las venas basílica y cefálica de las extremidades superiores⁶. Clásicamente su utilización ha sido precisa para administración de nutrición parenteral, antibióticos y medicación citostática, pero también puede ser empleada para administración de perfusión de sedación paliativa. La migración o rotura del catéter son las principales complicaciones⁷. El RVC o Port-A-Cath^®, es un dispositivo totalmente implantable interno tunelizado de larga duración con colocación y retirada en el quirófano. Generalmente empelado para administración de quimioterapia en infusión continua, resulta una alternativa a la vía periférica clásica de mal acceso.

El interés del caso clínico que presentamos radica en la posibilidad de sedación intravenosa en domicilio cuando el paciente tenga disponible PICC o RVC. En ausencia de alguno de estos dos dispositivos, la canalización de vía periférica al ser un procedimiento invasivo se debe intentar evitar; aunque en casos seleccionados (y de fallo a sedación subcutánea) podría plantearse en domicilio.

Conclusiones

Pese a que la vía subcutánea es la de elección en la sedación en la agonía en el paciente oncológico paliativo, existe la posibilidad de que ésta fracase y el profesional médico y enfermero deban conocer vías alternativas para llevar a cabo la misma. Con este caso clínico describimos nuestra experiencia sobre el uso de sedación vía intravenosa para sedación paliativa en domicilio, con éxito