Sr. Editor:

La lesión miocárdica aguda en adultos jóvenes es un hallazgo que puede ser todo un desafío. Aunque la enfermedad coronaria asociada a factores de riesgo cardiovascular tradicionales es posible, otras etiologías tales como el uso de drogas recreativas, la miocarditis, la embolia coronaria, la disección espontánea de la arteria coronaria o el vasoespasmo coronario también han de tenerse en cuenta¹. Las técnicas de imagen intracoronaria proporcionan información diagnóstica sobre las características de las lesiones coronarias, que se suma a la de la coronariografía invasiva. También sirven para guiar las intervenciones coronarias percutáneas².

Presentamos el caso de un varón de 29 años con antecedentes de tabaquismo. Los antecedentes familiares incluían enfermedad coronaria, pero no a una edad tan joven. El paciente acudió a urgencias con signos de dolor torácico agudo irradiado a brazo izquierdo la mañana siguien- te a una noche con una enorme ingesta de alcohol y cannabis.

El electrocardiograma de 12 derivaciones confirmó la presencia de ritmo sinusal, una frecuencia cardiaca de 60 pulsaciones por minuto y elevación del segmento ST leve y difusa (figura 1A). El análisis bioquímico reveló la presencia de niveles elevados de troponina I (37,6 ng/ml; valores normales < 0,045 ng/ml). El ecocardiograma transtorácico mostró una función sistólica del ventrículo izquierdo conservada con una cinética normal de las paredes del corazón y sin evidencias de cardiopatía estructural.

Figura 1 A: primer electrocardiograma de 12 derivaciones. B: coronariografía invasiva de tronco común izquierdo con imagen ampliada del defecto de llenado. C: imagen mediante tomografía de coherencia óptica de la misma lesión, en la que se muestra un trombo rojo. 

Aunque la sospecha inicial fue miopericarditis y el paciente ya no tenía dolores, se le derivó para practicarle una coronariografía invasiva electiva, vía arteria radial derecha, 24 horas después del ingreso hospitalario. Se visualizó una coronaria derecha dominante sin patología significativa. La angiografía del tronco común izquierdo no reveló enfermedad significativa ni en el tronco ni en la circunfleja izquierda, pero sí un pequeño defecto de llenado en el segmento proximal de la descendente anterior que, no obstante, no obstaculizaba el flujo sanguíneo (figura 1B). Para caracterizar mejor la lesión, se solicitó una técnica de imagen intracoronaria (tomografía de coherencia óptica) (vídeo 1 del material adicional). En el área correspondiente al defecto de llenado, se observó un trombo rojo que no permitía valorar una posible placa ateroesclerótica subyacente (figura 1C; área luminal mínima: 9,5 mm² (referencia:12,6 mm²).

Tras estos hallazgos, se confirmó el diagnóstico de síndrome coronario agudo. Como no se había llevado a caboninguna intervención coronaria percutánea, se administró tratamiento antitrombótico triple (ácido acetilsalicílico, 100 mg; ticagrelor, 90 mg 2 veces/día y enoxaparina 1 mg/kg 2 veces/día). Se programó una nueva valoración mediante coronariografía invasiva en un intervalo de 7 días.

En la segunda coronariografía del tronco común izquierdo, ya no se observó el defecto de llenado en el segmento proximal de la descendente anterior (figura 2A). Para comprobar que la lesión había mejorado, se realizó una nueva valoración mediante tomografía de coherencia óptica (vídeo 2 del material adicional). En esta ocasión, se observó una placa ateroesclerótica fibroadiposa sin signos de inestabilidad con algún trombo reminiscente sobre la superficie de la placa (figura 2B). Se sospechó que el mecanismo lesional pudiera ser la erosión definitiva de la placa (según la clasificación de Kolte et al.³). Se dio de alta al paciente con tratamiento antiagregante plaquetario doble y restricción de hábitos relativos al consumo de drogas.

Figura 2 A: nueva valoración mediante coronariografía invasiva sin rastro del defecto de llenado previo en el segmento proximal de la descendente anterior. B: la tomografía de coherencia óptica de esta región revela una placa ateroesclerótica fibroadiposa sin signos de inestabilidad. 

Se ha establecido que el cannabis tiene efectos fisiopatológicos sobre el sistema cardiovascular⁴. Hay un creciente número de casos clínicos que describen eventos cardiovasculares adversos, específicamente el infarto de miocardio inducido por cannabis. Como esta situación se describe con más frecuencia en personas jóvenes, puede quedar sin diagnosticar y, en consecuencia, sin tratamiento. Las técnicas de imagen intracoronaria tienen un papel clave a la hora de definir el mecanismo subyacente en las lesiones coronarias (ateroescleróticas o no) en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo o infarto de miocardio con coronarias no obstruídas². La reevaluación tras un tiempo en tratamiento antitrombótico triple también puede contribuir a aclarar el mecanismo, ya que la luz arterial puede estar libre de trombos.

Se obtuvo tanto el consentimiento informado del paciente como su autorización para publicar estas figuras y vídeos.