CASO CLÍNICO

 

Histiocitosis X, diagnóstico por criobiopsia: a propósito de un caso

Histiocytosis X. diagnosis by cryobiopsy: a case report

 

 

Elena Gabilondo Larrañaga⁽¹⁾, Sophe García Fuika⁽²⁾, Paola Carolina Oliva Rodriguez⁽²⁾, Inmaculada Barredo Santamaría⁽³⁾, Julio Perez Izquierdo⁽⁴⁾ y Manuel Orive Larrauri⁽¹⁾

¹ Servicio de Medicina Laboral, Hospital Univesitario de Alava Santiago
² Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Alava Santiago
³ Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Galdakao-Usansolo
⁴ Servicio de Neumología. Hospital Galdakao-Usansolo

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La Histiocitosis de células de Langerhans (HPCL) es una enfermedad de etiología incierta, que puede manifestarse como enfermedad sistémica o enfermedad localizada.Su forma de presentación limitada a pulmón, se denomina Histiocitosis X. Su incidencia es desconocida, siendo >90% de los casos fumadores, entre 20-40 años, y más frecuente en mujeres. El tabaco juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad, sin estar claro el mecanismo fisiopatológico.
La presentación clínica de la enfermedad pulmonar es variable, desde síntomas larvados de tos, disnea dolor torácico, sudoración o pérdida de peso, a neumotórax en un 15%. El diagnóstico se basa en Pruebas de imagen(TACAR), Pruebas respiratorias, Histológicas e munohistoquímicas.
Su confirmación histológica se realiza mediante biopsia transbronquial, en nuestro caso criobiopsia pulmonar, aumentando así el rendimiento diagnóstico y evitando complicaciones .
El abandono del tabaco, evita la progresión de la enfermedad e incluso logra su regresión.

Palabras clave: histiocitosis, tabaco, criobiopsia.

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SUMMARY

Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH) is a disease of uncertain etiology, which manifest itself either as a systemic or a localized disease. When confined to the lungs, it is known as Histiocytosis X. Although the exact incidence rate in unknown, more than 90% of cases are smokers of between 20 and 40 years old, most commonly women. Smoking plays a major role in the development of the disease, though the physiopathological mechanisms remain unclear.
The clinical presentation of the disease varies from a non-specific cough, dyspnea, thoracic pain, weight loss, andpneumothorax. The diagnosis is based on high-resolution CT, respiratory, histological and immunohistochemistry tests. Histological confirmation is achieved via transbronchial biopsy, in our case lung criobiopsy, which increases the diagnostic yield and avoids complications. Smoking cessationprevents progression of the disease and can even lead to its regression.

Key words: histiocytosis, tobacco, cryobiopsy.

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Introducción

Como cometido de la Medicina del Trabajo, se encuentra en materia de prevención, la educación sanitaria a los trabajadores con objetivo tanto a nivel de crear un entorno sin tabaco en la empresas, como a nivel individual, fomentando una vida sin tabaco.

Dentro de las enfermedades relacionadas con el tabaco la Histiocitosis X sigue siendo una enfermedad desconocida. Hasta hace unos años, el diagnóstico se realizada mediante biopsia pulmonar quirúrgica. Gracias a la criobiopsia mediante broncoscopio flexible, somos capaces de obtener muestras de suficiente tamaño evitando así la necesidad de cirugía.

 

Descripción del caso

Dentro de la actividad de la Unidad Básica de Prevención del Hospital Universitario de Alavade Osakidetza, se realizan consultas médicas a demanda de los trabajadores.

La trabajadora, auxiliar administrativo, de 41 años de edad, acudió por primera vez a nuestra Unidad el 4 de diciembre de 2013.

Los síntomas que presentaba eran, tos sobre todo de carácter nocturno, estornudos, sensación de fatiga, no presentando fiebre ni expectoración acompañante. Además refería cefalea frontal de características tensionales. La tos y sensación de fatiga era de varias semanas de evolución.

Dentro de los antecedentes personales destacaba: alergia a ácaros, gramíneas y epitelio de animales. Fumadora de 20 cigarrillos/ día, con un nivel de dependencia (según el test de Fagerstrom) elevado.

No tomaba ningún medicamento, ni presentaba ninguna otra patología añadida, salvo que hacía un años había presentado unas lesiones papulares , rosáceas en dedos de las manos , que fueron valoradas por Dermatología como Granuloma anular y tratada con corticoide tópicos.

Destacar la existencia de un gato de compañía, del cual la trabajadora no podía prescindir.

En la exploración la auscultación cardiopulmonar era normal, sin signos de afectación neurológica.

De inicio, se pensó en un cuadro de carácter alérgico, en probable relación al epitelio de gato. Se pautó tratamiento con broncodilatadores inhalados y analgésicos para su cefalea y se le citó para ver evolución en un plazo de 10 días.

La trabajadora mejora sustancialmente con el bronco-dilatador y no acudió a revisión. Al dejar los broncodilatadores por iniciativa propia, de nuevo presenta clínica de tos y sensación de disnea más acusada. Acude de nuevo a nuestra consulta al mes de la inicial, con similar clínica de tos y sensación de fatiga, persistiendo exploración cardiopulmonar normal, por lo que se le solicita espirometría y Radiografía de torax.

La espirometría realizada a la trabajadora es rigurosamente normal.

En la Radiografía de tórax (Figura 1) solicitada se observan imágenes de nódulos milimétricos de predominio en ambos campos superiores, no presentes en la Radiografía de tórax de la paciente de febrero de 2012. Se solicita la realización de un TAC de alta resolución (TACAR), al mismo tiempo se realiza interconsulta a Neumología, completando dicho estudio con Pruebas de difusión de CO2 y curva de flujos pulmonares.

 

 

En el TACAR (Figura 2) se objetiva afectación pulmonar bilateral de predominio en campos superiores con engrosamiento de paredes bronquiales. Nódulos dispersos algunos cavitados en su interior, dando lugar a imágenes quísticas.

 

 

Las pruebas de difusión de CO2 y curva de flujos pulmonares se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad.

Se realizó analítica completa, siendo las determinaciones de ANCA y ANA negativas.

Ante los hallazgos radiológicos descritos en el TAC y el hábito tabáquico, la sospecha diagnóstica inicial es de Histiocitosis X, por lo que se decide remitir para confirmarlo por biopsia pulmonar, para lo que se realiza una broncoscopia y se toman las muestras mediante la técnica de criobiopsia.

La localización de la sonda de criobiopsia a 1-2 cm de la pleura se realiza mediante fluoroscopia (Figura 3).

 

 

La criosonda utilizada es una sonda flexible con un diámetro de 2,4mm, que se conecta al equipo de crioterapia. La congelación del tejido sobre el que se aplica la sonda, es el resultado de la descompresión del gas (óxido nitroso) en el extremo de la misma, que permite la extracción de una muestra estable a la tracción. Al igual que como se realiza para las biopsias transbronquiales, la sonda se introduce a a través del broncoscopio y la aplicación de frío se realiza durante 3 segundos. La diferencia respecto a la técnica con pinza tradicional, es que en este caso se requiere sedar al paciente, que por otro lado proporciona mayor bienestar y mejor tolerancia.

Se describen cambios de enfisema y acúmulos intraalveolares de histiocitos con fina pigmentación parduzca citoplasmática, asociados a neumocitoshiperplásicos (Figura 4).

 

 

Con inmunohistoquímica se observan acúmulos nodulares de células CD1 positivas, compatibles con Histiocitosis de células de Langerhans (Figura 5).

 

 

Discusión

La Histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad de etiología incierta, que se clasifica según el grado de afectación orgánica en enfermedad sistémica, (variante que aparece sobretodo en la infancia), o enfermedad localizada.

La Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans (HPCL), Histiocitosis X o también denominada Granuloma eosinófilo pulmonar, es una forma de presentación limitada al pulmón, que aparece sobretodo en pacientes fumadores⁽¹⁾.

Aunque en más del 85% de los casos con afectación pulmonar sólo se limita al pulmón, en otros (de un 4 a un 20%) esta afectación puede preceder a manifestaciones extrapulmonares que engloban otros órganos, como los huesos, la piel o glándula pituitaria⁽²⁾. Según las últimas recomendaciones para el manejo del paciente con HPCL (Euro-Hisio-Net) a todos los pacientes se debe realizar una anamnesis completa y estudios dirigidos a descartar afectación extrapulmonar⁽¹⁾. La incidencia de la HPCL sigue siendo desconocida, siendo >90% de los casos fumadores, entre 20-40 años y algo más frecuente en mujeres⁽¹⁾.

El tabaco juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad, sin estar claro el mecanismo fiosiopatológico. Se ha comprobado que el tabaco provoca acumulación de células de Langerhans en los pulmones, que a su vez desencadena una cadena inflamatoria. Hay varias hipótesis de por qué se mantiene está reacción inflamatoria, llegando a crear infiltrados nodulares en el intersticio y alrededor de los bronquiolos. Se cree por tanto que la afectación pulmonar, más que una propagación clonal de células de Langerhans, como se ha visto en las formas sistémicas, es una reacción autoinmune al humo del tabaco, en pacientes fumadores con cierta predisposición genética^(1,2,3).

La presentación clínica de la enfermedad pulmonar es variable, desde síntomas larvados de tos, disnea dolor torácico, sudoración o pérdida de peso, a neumotórax en un 15%. Sin embargo, hasta en un 20% de los casos pasa desapercibida, y se diagnostica como hallazgo casual por imagen radiológica^(1,4).

La función pulmonar depende del grado de afectación pulmonar. En reposo es normal entre 10-15% pacientes a pesar de la presencia de alteraciones radiológicas⁽²⁾. En la mayoría de los casos 70-90% la primera alteración funcional es una disminución de la difusión (DLCO). En casos más avanzados puede observarse signos indirectos de atrapamiento aéreo y un patrón obstructivo^(1,2). Las pruebas fucionales respiratorias son una buena herramienta no sólo para determinar la gravedad sino como test para valorar la progresión de la enfermedad.

La presentación radiologíca más frecuente en la radiolografía de tórax simple es un patrón retículo-micronodular, con predominio en campos medios y superiores del pulmón y que respeta los senos costodiafrgmáticos. El TACAR permite demostrar estas alteraciones parenquimatosas, incluso en aquellos casos con RX tórax que se interpreta como normal (5% de los casos)⁽³⁾. En etapas tempranas de la enfermedad el patrón radiológico predominante es nodular (por lo general menores de 5mm), a medida que avanza la enfermedad estos nódulos se pueden cavitar, apreciándose quistes de morfología variable. En algunos casos estas lesiones pueden regresar, siendo preferentemente los nódulos, mientras que en otros la evolución progresa hasta fibrosis pulmonar⁽²⁾.

También se ha descrito un mayor riesgo de tumores mielopfroliferativos y adenocarcinoma pulmonar, este último probablemente se deba más al efecto carcinogénico del tabaco^(1,4).

La confirmación histológica de Histiocitosis X se realiza mediante biopsia transbronquial, sin embargo en muchos casos no es diagnóstica, debido al material insuficiente de las muestras, por la escasa cantidad de material que se logra extraer, debiendo recurrir a biopsia pulmonar quirúrgica⁵.

En nuestro caso se ha utilizado la criobiopsia pulmonar a través del broncoscopio para la obtención de muestras. Está demostrado que la criobiopsia comparada con la biopsia trasbronquial convencional, mejora el rendimiento diagnóstico al permitir obtener muestras tisulares de mayor tamaño, área media 9,5mm² y mejor calidad (libres de artefactos en un 75% de la muestra)^(5,6).

La criobiopsia es un procedimiento aplicado a la broncoscopia desde hace años, que se basa en la congelación del tejido en contacto con la sonda. Surgió inicialmente para el tratamiento de tumoresendobronquiales, obteniéndose muestras de mayor tamaño que las obtenidas con las pinzas convencionales.

En la actualidad se considera una herramienta diagnóstica superior al método clásico en el estudio de las enfermedades pulmonares difusas, que no sólo se ha demostrado que aumenta el rendimiento diagnóstico y disminuye el riesgo de complicaciones sino que además evita la necesidad de recurrir a la biopsia quirúrgica⁽⁵⁾.

La historia natural de la enfermedad es impredecible. En alrededor de la mitad de los casos está descrita una remisión parcial o total de la afectación radiológica con o sin tratamiento⁽¹⁾. Según las últimas recomendaciones el objetivo principal del tratamiento debe ser siempre conseguir el cese del hábito tabáquico. En caso de progresión de la enfermedad se sugiere utilizar corticoides y/o inmunosupresores dependiendo de la gravedad, siendo la experiencia en estos casos aún limitada por la falta de estudios randomizados.

En nuestro caso, la trabajadora, con gran dependencia tabáquica, está siguiendo el Programa de Deshabituación Tabáquica y realizando actualmente tratamiento farmacológico.

Hay que tener en cuenta que en aquellos casos que remiten, también se han descrito recurrencias tras siete años de seguimiento⁽²⁾

Esto implica un seguimiento a largo plazo, cada seis meses durante los dos primeros años y anual al menos 5 años más, en los que se deben realizar controles de función pulmonar con difusión y radiografía simple de tórax.

 

Conclusiones

En resumen, dentro de la enfermedades pulmonares relacionadas con el tabaco no hay que olvidar la hisitiocitosis X. En estos pacientes además de realizar un screening de lesiones extrapulmonares y un seguimiento de la función pulmonar, hay que conseguir el abandono del tabaco, ya que es capaz en muchos casos de evitar la progresión de la enfermedad.

Es en este punto, donde los Servicios de Medicina del Trabajo deben de jugar un papel importante, participando tanto en Campañas de Prevención anti-tabáquica a nivel de las empresas, como reforzando el consejo sanitario individualizado a lo largo de toda la vida laboral.

Por otro lado, resaltar de nuevo que gracias a la criobiopsia, la confirmación de lesiones pulmonares es más accesible y más cómoda para el paciente.

 

Bibliografía

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6. Jürgen H, et al. Old meets modern: the use of traditional cryoprobes in the age of molecular biology. Respiration 2008; 76: 196-197.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Dra. Elena Gabilondo Larrañaga
Médico Unidad Básica de Prevención del
H. Universitario de Alava (Osakidetza)
Olaguibel 29, 201004 Vitoria
Tfno: 945007767
E mail: elena.gabilondolarranaga@osakidetza.net

Fecha de recepción: 2 de febrero de 2015
Fecha de aceptación: 3 de marzo de 2015