Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen un problema de salud de primer orden en todo el mundo y la primera causa de muerte y hospitalización en el conjunto de la población española¹. La prevención primaria de estas enfermedades está dirigida a reducir el riesgo de ECV y para ello es necesario combinar las estrategias poblacionales y las dirigidas a grupos de “alto riesgo”^2,3. En cuanto a ésta última estrategia, la mejor herramienta para establecer prioridades en prevención primaria es, pese a sus limitaciones, la estimación del riesgo cardiovascular (RCV) mediante ecuaciones o funciones de riesgo^{(2, 3)}, cuyo uso está recomendado por las guías de prevención cardiovascular^4,5. Estas funciones de riesgo se han construido a partir del seguimiento de cohortes representativas de una determinada población y están basadas en el conocimiento sobre la prevalencia de los distintos factores de riesgo cardiovascular (FRCV), de sus diferentes categorías o estratos y de los eventos cardiovasculares acontecidos en el período de estudio, lo que permite establecer el peso de cada FRCV en el desarrollo de los eventos cardiovasculares. Mediante un modelo matemático se puede estimar el riesgo que tiene un individuo de sufrir un evento cardiovascular en los próximos cinco o diez años, con una determinada combinación de FRCV, clasificar a los sujetos según su nivel de RCV y seleccionar aquellos de alto riesgo, que son candidatos a una intervención más inmediata e intensa^6,7,8.

En España, las funciones de riesgo más usadas son las derivadas del modelo SCORE europeo⁷ y del modelo Framingham-REGICOR⁹; si bien ésta última sobreestima el riesgo de enfermedad coronaria, según el estudio FRESCO¹⁰, cuyos autores proponen una nueva ecuación, obtenida del seguimiento de más de 50.000 sujetos (más de 30.000 en la cohorte de derivación; y más de 20.000 en la de validación), procedentes de 11 cohortes españolas, que estima de modo más preciso el riesgo de ictus o enfermedad coronaria a 10 años, de modo separado o combinado¹⁰.

El presente grupo de trabajo ha informado en el contexto del estudio ICARIA (Ibermutuamur CArdiovascualr RIsk Assessment) una alta prevalencia de FRCV, de síndrome metabólico y de sujetos con RCV elevado^{11,12,13,14,15,16} en una amplia muestra representativa de la población laboral española en la que se encuentran ampliamente representados ambos sexos, todos los niveles de edad, ocupaciones, sectores de actividad económica y todas las comunidades autónomas¹⁷. Entre los logros del estudio ICARIA se encuentra un estudio de intervención dirigido a los trabajadores con RCV más elevado, cuyo resultado sugirió un importante beneficio preventivo¹⁸. El seguimiento de esta amplia cohorte, ha permitido también establecer la relación entre el nivel de RCV y la probabilidad de retorno al trabajo tras un ictus¹⁹; y que aquellos trabajadores con nivel de RCV moderado-alto tienen más probabilidad de sufrir bajas de mayor duración (y coste), tanto de causa cardiovascular como no cardiovascular, en el año siguiente a la evaluación del RCV²⁰. Además, aquellos trabajadores que logran reducir su nivel de RCV un año después de un primer examen de salud, comparados con los que empeoran o se mantienen estables en un nivel de RCV moderado-alto, muestran menos bajas por enfermedad a lo largo del año posterior a dicha mejoría²¹.

Todos estos resultados ponen de manifiesto la utilidad clínica y predictiva de los sistemas de estimación de RCV en el ámbito de la Salud Laboral. Sin embargo, un problema adicional a la hora de estimar el RCV en población trabajadora consiste en la dificultad para aplicar las tablas de riesgo ya existentes en una población joven respecto de la población general, pues aun en presencia de varios FRCV, su RCV absoluto es bajo al tener la edad un peso importante en la estimación del riesgo; teniendo que recurrir al riesgo relativo (RR) para estimar el RCV^4,14. De hecho, en el estudio ICARIA, un 18% de los trabajadores clasificados como de alto riesgo lo fueron debido a un RR > 4¹⁴. En nuestro conocimiento, sólo existe un sistema de predicción del RCV elaborado a partir de cohortes laborales²², con dos modelos diferenciados para enfermedad coronaria e ictus. El primero es el resultado del seguimiento de 18.460 hombres y 8.515 mujeres entre 35-65 años durante una media de 12 años; el segundo, resultado del seguimiento de 5.905 hombres y 2.225 mujeres, en el mismo rango de edad entre los 35 y 65 años, durante 10 años. Por tanto, este modelo tiene la limitación de no incluir trabajadores menores de 30 años, que supone alrededor de 30% de la población del estudio ICARIA.

El proyecto IberScore tiene como objetivo desarrollar un sistema de predicción del riesgo cardiovascular mediante la elaboración de dos funciones predictivas del RCV, una para eventos CV mortales (coronarios, cerebro-vasculares, arteriales periféricos e insuficiencia cardíaca) y otra para eventos CV no mortales, basadas en el seguimiento de una amplia cohorte de población laboral española durante un periodo de 10 años. En el presente trabajo se describen, la metodología, las características de la muestra del proyecto IberScore y se presentan datos preliminares acerca de los eventos cardiovasculares mortales y no mortales detectados.

Métodos

Como se ha mencionado con anterioridad, el Proyecto IberScore se inscribe en el contexto del estudio ICARIA, un programa de investigación acerca de la Salud Cardiovascular de la población laboral española nacido en el año 2004, en una Mutua colaboradora con la Seguridad Social de ámbito nacional.

La metodología del estudio ICARIA ha sido ampliamente descrita en otros lugares¹¹. Brevemente, dentro de este proyecto, se ha analizado una gran cohorte de trabajadores pertenecientes a la población protegida de una mutua a los que se realizó una evaluación sistemática de sus FRCV y su nivel de RCV. Dicha evaluación consistió en medidas antropométricas, medición de la tensión arterial, analítica de sangre en ayunas y una entrevista médica estructurada¹¹. La recolección de datos fue realizada por médicos y enfermeras capacitados y con experiencia, prestando especial atención a aquellas variables de interés para el estudio de las enfermedades cardiovasculares¹¹.

Para llevar a cabo el proyecto IBERSCORE se realizó un estudio inicial con un período de seguimiento de 5 años para derivar y validar un modelo matemático para la predicción del RCV, que está siendo ampliado para un seguimiento de 10 años de duración. Los datos sobre eventos cardiovasculares no mortales se obtuvieron de la base de datos del estudio ICARIA, al ser los antecedentes personales de enfermedad cardiovascular uno de los ítems incluidos en la entrevista médica, y del registro de episodios de incapacidad temporal de la mutua de los trabajadores. Los datos sobre las muertes y su causa durante el período de seguimiento se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística (INE).

La población de referencia (población protegida de la mutua) estuvo formada durante el periodo del estudio por aproximadamente 1.100.000 trabajadores. Se seleccionaron para el proyecto 774.404 trabajadores (70.4% de la población objetivo) que asistieron a realizarse un examen de salud durante el período 2004- 2007 y que no contaban con antecedentes de eventos cardiovasculares previos. Se dividió a los trabajadores en dos grupos:¹ una cohorte de derivación de 626.515 trabajadores, sin ECV diagnosticada al ingreso, reclutados a lo largo de 3 años de 2004 a 2006; y² una cohorte de validación de 147.889 trabajadores, sin diagnóstico de ECV previa, reclutados a lo largo de 2007. Ambas muestras fueron independientes. Una función predictiva para eventos CV fatales y no fatales se derivó de la cohorte de derivación y se validó en la cohorte de validación.

Resultados

En las tablas 1 y 2 se presentan las características descriptivas de la muestra de derivación. La muestra de derivación estuvo compuesta mayoritariamente por varones (71,7%) (Tabla 1). La media de edad fue de 35,7 años (DE=10,75) y fue aproximadamente un año y medio superior en los hombres que en la mujeres (Tabla 2).

Tabla 1 Características descriptivas de la muestra de derivación. Variables categóricas. 

Tabla 2 Características descriptivas de la muestra de derivación. Variables cuantitativas. 

Por lo que se refiere a los FRCV, el más frecuente fue el consumo de tabaco (48,9%), seguido de la dislipemia (7,1%), la hipertensión (5,3%) y la diabetes tipo 1 o 2 (1,5%) (Tabla 1). En general, observamos que los factores de riesgo examinados fueron siempre más frecuentes en el grupo de los participantes varones que entre las mujeres, con la excepción de seguir o tener prescrita una dieta cardiosaludable, que fue más frecuente entre las mujeres (6,9% vs. 5,5%) (Tabla 1).

En relación con las variables cuantitativas, se observa la misma tendencia a encontrar valores más altos en varones que en mujeres de la muestra de derivación en los niveles de glucosa en sangre, colesterol total y presión arterial sistólica, en hombres, y niveles más altos de colesterol HDL en mujeres (Tabla 2). En general, encontramos niveles que no superan los umbrales de riesgo en ninguna de las variables, salvo en el caso de IMC medio, que sí se situaría en el rango de sobrepeso para la muestra total (25,1±4,3) y para los participantes varones (26,5±4,1).

Tras un periodo de seguimiento de 10 años de esta cohorte, han aparecido 3.762 eventos cardiovasculares, mortales o no mortales, lo que supone una incidencia del 6‰, de los cuales 3.413 ocurrieron en varones (7,6‰) y 349 en mujeres (2‰). La mayoría de ellos (80,3%) fueron eventos isquémicos no mortales.

Las características de los participantes con evento se presentan en las tablas 3 y 4. El porcentaje de hombres fue muy superior al de mujeres y muy superior al de la muestra de derivación en este grupo de participantes (90,7%) (Tabla 3). Por lo que se refiere a la edad, en este grupo la edad resultó muy superior a la de la muestra de derivación, especialmente en el caso de los participantes varones (47,3 años) (Tabla 4).

Tabla 3 Características descriptivas del grupo de participantes que presentó un evento cardiovascular mortal o no mortal durante el seguimiento. Variables categóricas. 

Tabla 4 Características descriptivas del grupo de participantes que presentó un evento cardiovascular mortal o no mortal durante el seguimiento. Variables cuantitativas. 

Por lo que se refiere al porcentaje de participantes con los diferentes FRCV, las cifras son más altas que en la muestra de derivación (tabaquismo +14,3%; dislipemia +13,5%; hipertensión +16,5; diabetes +6,4%) (Tabla 3). Nuevamente, la situación de los varones en cuanto a los FRCV es más desfavorable que aquella de las mujeres, dándose las mayores diferencias en el caso de la prevalencia de tabaquismo (+9,9%) y de dislipemia (+9,3%) Tabla3).

Finalmente, se observa que en varios casos los valores medios en las variables cuantitativas de los participantes con ECV durante el seguimiento superaron en la evaluación basal los umbrales considerados de RCV (tabla 4). Tal sería el caso del colesterol total que se situó por encima de 200mg/dl en la muestra global, en varones y mujeres (tabla 4). Los niveles de glucosa en sangre se situaron en el rango de prediabetes en la muestra global y en los hombres considerados de manera aislada (Tabla 4). El grupo de varones con ECV también superó los 140 mmHg de presión arterial sistólica. Por último, todos los valores del IMC alcanzaron el rango de sobrepeso en participantes con eventos (Tabla 4).

Discusión

Los resultados de nuestro estudio ponen de manifiesto la relevancia de la incidencia de eventos cardiovasculares agudos entre la población trabajadora. Si bien es cierto que el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares aumenta con la edad, un porcentaje nada desdeñable se produce en población laboral. Según las estadísticas de defunción por causa de muerte elaboradas por el Instituto Nacional de Estadística, en el año 2016 se produjeron en España 2.743 muertes por infarto agudo de miocardio y 1.950 por enfermedades cerebrovasculares en personas en edad laboral, lo que representa el 18,4% y el 7,2% de los fallecimientos por dichas enfermedades respectivamente²³. Adicionalmente, los resultados ponen de manifiesto una prevalencia alta de factores de riesgo cardiovascular entre la población bajo estudio, datos que se encuentran en consonancia con otros informes previos procedentes del estudio ICARIA^11,14.

El perfil de riesgo en los participantes que llegaron a experimentar un evento cardiovascular, revela la existencia de factores de riesgo previos al evento que serían susceptibles de identificación y control antes de llegar a experimentar un episodio grave y en muchas ocasiones fatal de enfermedad. Las prevalencias de tabaquismo, dislipemia, hipertensión y diabetes resultan en este grupo muy superiores a las de la muestra de derivación considerada de manera global. Además, las cifras medias de tensión arterial sistólica, glucemia, colesterol total o índice de masa corporal en este grupo se encuentran dentro de un rango patológico o de riesgo, especialmente entre los hombres. En su conjunto, estos hallazgos nos sugieren que existe un grupo de personas, jóvenes en términos relativos, con una serie de factores de riesgo ya presentes y en los que las estrategias de estratificación del riesgo cardiovascular actualmente disponibles no han resultado efectivas, ya que la situación de riesgo basal ha llegado a materializarse en la forma de un episodio agudo de enfermedad cardiovascular durante la fase de seguimiento. Entre los factores que podrían contribuir de una manera más decisiva a infraestimar el riesgo de sufrir un evento cardiovascular agudo de un trabajador con factores de riesgo cardiovascular, la edad podría ser uno de los motivos más importantes ya que el peso de esta variable es decisivo en sistemas como el SCORE europeo⁷ y el modelo Framingham-REGICOR⁹. Este aspecto podría llevarnos a catalogar como de bajo riesgo a una persona que pese ser relativamente joven cuenta ya con varios factores de riesgo, infraestimando su riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular frente a una persona de su misma edad sin factores de riesgo. De este modo, las particularidades de la población trabajadora hacen necesario desarrollar un sistema de estratificación de riesgo cardiovascular específico que nos permita detectar necesidades y objetivos preventivos y terapéuticos en un momento del ciclo viral en el que, precisamente, podemos presuponer un mayor potencial para la prevención cardiovascular. Los resultados positivos obtenidos con una estrategia de intervención sobre los estilos de vida en trabajadores con alto riesgo cardiovascular¹⁸, la mejora inmediata de la incapacidad temporal en trabajadores que controlan su RCV²¹ o el mejor pronóstico laboral tras sufrir un ictus en trabajadores con bajo RCV¹⁹, no hacen más que subrayar el potencial de mejora con que cuenta esta población.

Todos estos motivos son los que justifican el diseño y desarrollo de un sistema de predicción de riesgo cardiovascular específico para la población laboral como IberScore. A diferencia de otros intentos anteriores²², el sistema presentado en el presente trabajo, se basa en datos de una gran cohorte de trabajadores, representativa de la población ocupada española y evaluada siguiendo altos estándares de calidad¹¹.

En suma, los resultados preliminares presentados ponen de manifiesto la utilidad de un sistema de predicción de riesgo cardiovascular en población trabajadora que, sin lugar a dudas, resultará una herramienta extraordinariamente valiosa de cara a la identificación de individuos en riesgo y al diseño de estrategias eficaces para prevenir un grupo de enfermedades que continúa siendo la principal causa de muerte en España.