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Se describe el caso clínico de una trabajadora, de 24 años de edad, médico interno residente en un hospital de tercer nivel que acude al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales para realizar la vigilancia de la salud obligatoria por su incorporación al periodo formativo para la obtención de una especialidad. Se valora a la trabajadora, para emitir aptitud sobre la realización de las actividades recogidas en su proceso formativo (incluida la realización de guardias), y ver si el resultado de la vigilancia es un apto, no apto o apto con limitaciones.
Entre sus antecedentes familiares destacan los siguientes: su madre y su primo materno padecen diabetes tipo I, su padre es hipertenso y su abuela y tía paterna fallecieron por cáncer de estómago y colon, respectivamente. En sus antecedentes personales niega alergias medicamentosas conocidas, hábitos tóxicos, consume dos o tres tazas de café al día, realiza actividad física semanal y entre sus enfermedades destacan: diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada a los 6 años de edad, con un buen control metabólico actual, es portadora de bomba de insulina; también padece enfermedad celíaca y enfermedad tiroidea autoinmune con normofunción. No refiere intervenciones quirúrgicas previas y su medicación habitual consiste en terapia de infusión subcutánea de insulina tipo Humalog®.
En la exploración física, la paciente se encuentra con buen estado general y sin hallazgos relevantes. La serología de la trabajadora es correcta, con una prueba de Mantoux negativa y analítica de orina sin alteraciones. En relación a la analítica de sangre se encuentra una glucosa de 130 mg/dL en ayunas y una hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 7.5%. Tiene un fondo de ojo realizado en marzo de 2018 normal y una ecografía tiroidea de abril de 2018 con hallazgo de tiroides micronodular.
Con respecto al tratamiento de la DM tipo 1 el objetivo es mantener unos niveles estables de glucemia en ayunas y al acostarse y de hemoglobina glicosilada. La insulinoterapia pretende imitar la secreción fisiológica de insulina, ya que es esencial para regular la degradación de glucógeno, la gluconeogénesis, la lipolisis y la cetogénesis. De manera similar, el tratamiento sustitutivo con insulina posprandial debe ser adecuado para la ingestión de carbohidratos y promover un empleo y almacenamiento normales de glucosa1.
Antecedentes
La Diabetes Mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos (puede llegar a ser causa de nefropatía terminal, de amputaciones no traumáticas de extremidades, de ceguera en adultos y predispone a enfermedades cardiovasculares). Dado que está aumentando su incidencia en todo el mundo, seguirá siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo.
Dentro de la DM existen dos amplias categorías que se designan según tipo 1, que es resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina y la tipo 2, que es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor producción de glucosa. Aunque la DM tipo 1 se desarrolla con mayor frecuencia antes de los 30 años, puede producirse un proceso de destrucción autoinmunitaria de las células beta a cualquier edad. De hecho, se estima que entre un 5 y 10 % de las personas que padecen DM después de los 30 años tiene DM tipo 1. De modo similar, aunque es más típico el desarrollo de DM tipo 2 con el paso de los años, también se da en niños y adultos jóvenes, en especial en adolescentes obesos1.
Según la American Diabetes Association (ADA) en su guía del 2018 define los siguientes criterios diagnósticos para la diabetes: Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL o glucosa plasmática a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dL durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa o una hemoglobina glicosilada (HbA1c) mayor o igual a 6.5% o un paciente que presente síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucémicas con una glucosa al azar mayor o igual a 200 mg/dL2.
Discusión
La trabajadora en la actualidad sigue una modalidad de tratamiento intensivo con insulina que combina de forma independiente una liberación basal continua de insulina con la administración de bolus adicionales de insulina, antes de las comidas y en respuesta a valores elevados de glucemia. Este tratamiento se considera la última opción terapéutica para el tratamiento de la hiperglucemia en la DM tipo 1, se utiliza cuando fracasa la terapia con múltiples dosis de insulina, incluso empleando análogos de insulina de acción rápida y de acción prolongada. Con esta terapia se produce la mejora del perfil glucémico, la disminución de la frecuencia de hipoglucemias (especialmente las nocturnas) y una reducción a corto plazo y de forma sostenida de la hemoglobina glicosilada, con lo que permite alcanzar un excelente control metabólico y un alto grado de flexibilidad con tratamiento insulínico3.
Desde el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, se solicita un informe completo y detallado al Servicio de Endocrinología del propio hospital sobre el estado nutricional y metabólico de la paciente en el momento actual. El informe remitido confirma que no existe, desde el punto de vista médico, contraindicación para la realización de guardias médicas debido al buen control de la enfermedad, ausencia de complicaciones y excelente conocimiento por parte de la paciente de su enfermedad y del autocontrol de la misma. Se decide comunicar a la tutora de la residente la situación para que ante cualquier incidente acuda al Servicio de Prevención y se cita a la trabajadora para la realización de periódicas revisiones médicas.
Conclusiones
Revisando la bibliografía relacionada con la diabetes tipo 1 y la nocturnidad laboral, la OIT en 1998 ya desaconsejaba el trabajo nocturno en la diabetes mellitus insulinodependiente4,5.
En la actualidad diversos estudios han buscado la prevalencia de la DM en trabajadores con nocturnidad, aunque no se ha podido estimar la cifra exacta, sí se sabe que es mayor que la población general. Además, el trabajo nocturno puede alterar la ingesta de comida habitual y las correctas horas de administración de la insulina en pacientes diabéticos6,7,8. Las personas con diabetes tipo 1 deben tener en cuenta que el control de la diabetes es más difícil cuando trabajan a turnos o turnos nocturnos9. Sin embargo, las recomendaciones de estilo de vida coinciden con las que se aconsejan para la población general, con especial mención a la idoneidad de repartir los alimentos (hidratos de carbono a lo largo del día). La diabetes no supone de entrada ninguna desventaja para el desempeño de ningún trabajo, ya que solamente habría que realizar una adaptación de las condiciones laborales como, por ejemplo, permitir el autoanálisis de la glucemia, la autoadministración de insulina para su control, disposición de alimentos o bebidas en su puesto de trabajo (refrigerios), y mantener cierta regularidad en la ingesta. La empresa debe facilitar al empleado que pueda realizar estas paradas, ya que el grado de interferencia laboral es mínimo y ayuda a minimizar el riesgo de una descompensación aguda como una hipoglucemia. Actualmente los tratamientos dan una gran flexibilidad que facilita la adaptación a cualquier puesto de trabajo y no hay que olvidar que los cambios de turno también afectan a personas que no tienen diabetes10,11.
En el trabajo nocturno es importante vigilar la adaptación del trabajador en los 6 primeros meses, que es cuando pueden aparecer las primeras alteraciones del ritmo circadiano. Es necesario realizar un examen de salud previo a la incorporación al trabajo nocturno, para valorar la diabetes (sobre todo insulinodependiente) ya que requiere un ritmo de ingestas estricto. No existe justificación para la existencia de restricciones laborales generalizadas por este motivo u otros similares.
En cuanto a si la incapacidad temporal es más frecuente en los pacientes diabéticos, se ha visto que las personas con DM bien controladas presentan un comportamiento similar al de la población general, en cuanto a incidencia de bajas y duración de las mismas. Sin embargo, un mal control metabólico o la presencia de complicaciones crónicas sí que prolongan la duración de la incapacidad temporal12.
Existe una mejor adaptación a la enfermedad y tratamiento en aquellas personas con diabetes que tienen mayor apoyo de los compañeros y adecuado soporte de las empresas. Y además un buen control de la diabetes favorece la integración laboral y la capacidad de trabajo, a la vez que disminuye el absentismo y las limitaciones laborales12.
