PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Situación actual del cáncer laboral en España

El cáncer sigue constituyendo una de las principales causas de morbi-mortalidad en el mundo y su incidencia va aumentando, probablemente en relación con el envejecimiento poblacional y la mayor exposición a factores de riesgo generales, como el tabaquismo, alcohol, obesidad y sedentarismo (Figura 1). Los estudios de investigación aportan información valiosa que permite establecer prioridades en la prevención y control del cáncer, especialmente actuando sobre factores modificables¹.

A pesar de que se sabe que existe un vínculo entre muchos tipos de cáncer y la exposición laboral previa, los cánceres laborales suelen ser subestimados. Estos cánceres pueden prevenirse mediante planes específicos que, en algunos países como Francia han motivado proyectos para evaluar la frecuencia de la exposición profesional a los agentes cancerígenos y refuerzos legislativos para obtener un mejor control de la exposición en el lugar de trabajo. Los estudios epidemiológicos contribuyen a un mejor conocimiento de las etiologías y ocupaciones responsables del resultado de estos cánceres y permiten cuantificar el riesgo vinculado a las distintas situaciones de riesgo laboral. Además de los estudios epidemiológicos clásicos, la epidemiología molecular tiene por objeto identificar las dianas moleculares de los agentes ocupacionales. Este enfoque puede permitir un mejor conocimiento del papel que desempeñan los agentes laborales en estas enfermedades multifactoriales².

Figura 1.  Incidencia estimada de cáncer en la población mundial para el periodo 2018-2040 en ambos sexos. 

Países como Finlandia evalúan desde 1979 el rendimiento y la eficacia de un registro de trabajadores expuestos a carcinógenos (el Registro ASA) que se mantiene actualmente, estudiando los riesgos de cáncer entre los trabajadores notificados. Los resultados sugieren que la existencia de un registro nacional de exposición puede estimular la adopción de medidas preventivas en los lugares de trabajo³.

También en España el cáncer laboral ocupa un lugar prioritario dentro de las actuaciones de salud pública, destacando la importancia de obtener datos reales sobre su incidencia y prevalencia, partiendo de la situación actual caracterizada por la infranotificación. En este objetivo se trabaja por parte de las asociaciones profesionales y sociedades científicas con documentos de ayuda al profesional involucrado^4,5. Todos los especialistas somos parte implicada, tanto en el ámbito asistencial como en el preventivo-laboral, desde la sospecha inicial hasta la posterior investigación y consideración como contingencia laboral.

DESARROLLO: Conceptos básicos en enfermedad profesional

El concepto de enfermedad profesional (EP) viene definido en el artículo 157 de la Ley General de la Seguridad Social de 2015⁶, que considera como tal aquella enfermedad contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada EP.

Por el Real Decreto 1299/2006⁷, se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de Seguridad Social y se establecen los criterios para su notificación y registro. Dicho Real Decreto ha sido desarrollado por la Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, instituye el modelo del parte de EP y dicta las normas para su elaboración y transmisión. Para que una determinada patología sea considerada EP debe cumplir, en principio, tres requisitos:

De otro lado, la propia Ley General de la Seguridad Social (LGSS) recoge el concepto de las enfermedades relacionadas con el trabajo, que son las patologías contraídas con motivo de la realización del trabajo, no incluidas en el cuadro de EP. Pueden tener la consideración de accidente de trabajo, siempre que se establezca un nexo causal de exposición laboral (art. 156 LGSS): tendrán la consideración de accidentes de trabajo... las enfermedades... que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo. Se incluyen también como enfermedades relacionadas con el trabajo las enfermedades o defectos padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente; y las consecuencias del accidente que resulten modificadas, en su naturaleza, duración, gravedad o terminación por enfermedades intercurrentes que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado al paciente para su curación.

El actual Cuadro de EP comprende 6 grupos de enfermedades:

En cada uno de estos grupos de enfermedades, el cuadro muestra un catálogo de los agentes que se consideran con capacidad de provocarlas y, para cada agente, se especifican distintos subagentes para los que, a su vez, se detallan las principales actividades que pueden dar lugar a una exposición profesional. La notificación se realiza mediante un “parte electrónico” a través de internet, en el ámbito del Sistema de la Seguridad Social, por medio de la aplicación informática CEPROSS (Comunicación de Enfermedades Profesionales, Seguridad Social)⁹.

Debido al escaso número de enfermedades registradas en este grupo, no se obtienen resultados representativos para el cálculo de los índices en relación con la actividad económica, lo que dificulta ligar trabajo y cáncer como EP¹⁰.

Además del listado principal de EP recogido en el anexo I, el Real Decreto de EP incluye una lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusión en el Cuadro de Enfermedades Profesionales podría contemplarse en el futuro, con participación específica de los médicos del trabajo¹¹.

Paralelamente al cuadro vigente de EP, un grupo de investigadores ha propuesto un listado de los 26 códigos CIE que con mayor frecuencia contactan con el sistema sanitario y para los que habría una fuerte evidencia de posible origen laboral, lo cual podría ser de gran ayuda para identificar diagnósticos de sospecha¹².

Procedimiento de Declaración del cáncer como sospecha de enfermedad profesional

Desde un punto de vista médico legal, tal y como establece el artículo 5 del Real Decreto 1299/2006, los facultativos del Sistema Nacional de Salud (SNS) y de los servicios de prevención tienen la obligación de comunicar todas aquellas enfermedades de las que se sospeche un origen laboral, a efectos de su calificación como EP:

….cuando los facultativos del Sistema Nacional de Salud, con ocasión de sus actuaciones profesionales, tuvieran conocimiento de la existencia de una enfermedad de las incluidas en el anexo 1 que podría ser calificada como profesional, o bien de las recogidas en el anexo 2, y cuyo origen profesional se sospecha, lo comunicarán a los oportunos efectos, a través del organismo competente de cada comunidad autónoma y de las ciudades con Estatuto de Autonomía, a la entidad gestora, a los efectos de calificación previstos en el artículo 3 y, en su caso, a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la protección de las contingencias profesionales. Igual comunicación deberán realizar los facultativos del servicio de prevención, en su caso.

La Orden TAS/1/2007 establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan normas para su elaboración y transmisión y se crea el correspondiente fichero de datos personales.

Esta comunicación debe ser dirigida a la entidad que asuma las contingencias profesionales (Mutua Colaboradora de la Seguridad Social-MCSS-, Instituto Nacional de Seguridad Social-INSS- o Empresa Colaboradora), a través del organismo intermedio que establezca cada comunidad autónoma (Figura 2).

Figura 2.  Procedimiento de comunicación del cáncer como enfermedad profesional. 

Para la realización de esta función, los facultativos del SNS cuentan con algunas herramientas de apoyo. El INSS publica periódicamente una guía de ayuda¹³ que incluye 113 fichas, siguiendo el listado de EP, y en la que propone los siguientes criterios clave para la valoración de una enfermedad como profesional:

Las neoplasias de origen laboral tienen como características propias las siguientes:

Ha de tenerse en cuenta que en las neoplasias malignas de origen profesional son difíciles de distinguir de las de origen no profesional al carecer habitualmente de características patológicas o histológicas propias. No obstante, existen algunos tipos de cáncer que están fuertemente asociados con la exposición profesional, como son el angiosarcoma de hígado con la exposición al cloruro de vinilo monómero o el mesotelioma con la exposición al amianto. Al valorar la exposición a los agentes carcinógenos ha de tenerse en cuenta la imposibilidad de establecer valores límite ambientales seguros debido a los efectos estocásticos y, por tanto, no dosis dependiente de estos agentes.

En algunas comunidades autónomas (CCAA ¹⁴ existen diversas iniciativas para conocer la comunicación de las sospechas de EP a las autoridades sanitarias¹⁵.

En cualquier caso, las distintas vías de declaración de sospecha de una neoplasia como EP son:

Por especialista (Oncología, Hematología, Oncología Radioterápica): quien traslada su informe de sospecha de EP directamente al organismo competente de su CCAA, y éste a su vez debe instar a la MCSS o al INSS a iniciar el proceso de reconocimiento. Asimismo, puede trasladar el informe al médico de Familia en el que deben constar unos datos mínimos (Tabla 1).

Tabla 1.  Propuesta - anexo: datos incluir en la notificación de sospecha por Oncología u otras especialidades 

Por Médico de Familia/Atención Primaria: a través de aplicación informática se elabora un documento específico: Comunicación de sospecha de enfermedad profesional. Si se considera que se trata de un cáncer de probable origen laboral deberá cumplimentar dicho impreso y entregar una copia al trabajador, a quien corresponderá presentarlo en la Mutua para iniciar diagnóstico y tratamiento, y enviar al mismo tiempo una copia de este documento a la Inspección Médica de área.

Por Especialista en Medicina del Trabajo del Servicio de Prevención o de la Unidad de Patología Laboral de la correspondiente CCAA: actuando como en el caso de los facultativos especialistas. Los servicios médicos de las empresas tienen que dar traslado a la Entidad Gestora o a la Mutua que corresponda, en el plazo de tres días hábiles desde el diagnóstico de sospecha, de las EP de sus trabajadores.

El trabajador puede realizar el trámite directamente y, dependiendo de la situación en la que se encuentre, podría gestionarlo:

En todos los casos, el informe médico de sospecha del facultativo que traslada la notificación constituye una base sólida para la solicitud de reconocimiento de la EP (Figura 3).

Figura 3.  Circuito de comunicación de la enfermedad profesional. 

Si se deniega el reconocimiento de EP, es importante, en caso de no estar conforme con la denegación, presentar, en un plazo máximo de 30 días, una reclamación ante el organismo que ha resuelto en contra, ya sea el INSS o la MCSS (Figura 4).

Figura 4.  Opciones de tramitación y notificación toma de decisiones. 

Conclusiones

El objetivo de la investigación de incidentes, accidentes y enfermedades profesionales es detectar los riesgos que no se hubieran identificado y/o aquellos que no están controlados, corregirlos y evitar otros daños a la salud de los trabajadores.

La investigación de los daños ocasionados a la salud de los trabajadores constituye una fuente de información y control sobre la adecuación de las medidas preventivas y/o de protección adoptada en la empresa. Por este motivo, dicha investigación es primordial no sólo en los casos en los que el riesgo se ha materializado en un daño, si no también, en aquellos en los que haya ocurrido un incidente.

El conocimiento más exacto de las EP que realmente sufren los trabajadores, así como en qué actividades y en qué lugares de trabajo ocurren, permitiría elaborar acciones preventivas más eficaces y un diagnóstico precoz para su tratamiento ante los primeros síntomas, fase en la que con frecuencia un buen número de las patologías todavía son reversibles.

La comunicación de la declaración de una EP puede ser realizada por: por el médico que la detecta, la empresa, el trabajador, la Autoridad Sanitaria y/o la Autoridad Laboral.

Trabajando juntos en cáncer laboral: AEEMT-SEOM. Grupo de Trabajo

El cáncer constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad en todos los países. Para poder estimar la incidencia, prevalencia y mortalidad por cáncer en el mundo se recurre a los datos proporcionados por organismos internacionales: Global Cancer Observatory (GCO) elaborado por la International Agency for Research on Cancer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que recoge a su vez los registros de GLOBOCAN junto a otras bases de datos. Hoy en día se estima que, aproximadamente 9,6 millones de muertes están relacionadas con tumores.

En España las estadísticas las elabora la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN) con datos de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística (INE) a los que se añaden los de supervivencia de pacientes con cáncer.

El cáncer laboral ocupa un lugar prioritario dentro de las actuaciones de salud pública, pero las cifras notificadas están muy lejos de aproximarse a la realidad. Los últimos datos recogidos en las aplicaciones CEPROSS (Comunicación de Enfermedades Profesionales en la Seguridad Social) y PANOTRATSS (Comunicación de patologías no traumáticas causadas por el trabajo) así lo muestran.

Durante 2019 en CEPROSS las notificaciones por cáncer supusieron tan sólo el 0,34% de las Enfermedades Profesionales notificadas, con 24 cánceres registrados: 13 por amianto, 1 por aminas aromáticas, 1 por benceno, 1 por cromo VI y derivados, 2 por níquel y sus compuestos, 1 por polvo de madera dura, 1 por aminas e hidracinas aromáticas y sus derivados, 1 por nitrobenceno y 3 por polvo de sílice7.

Se evidencia un muy leve incremento en la notificación desde 2007 (0,09%), año en el que se empiezan a registrar los datos, al 2019, último año con datos publicados en España (0,34%), pero sigue siendo una cifra muy por debajo de lo que se estima que pudiera ser la realidad.

Los Médicos del Trabajo responsables del seguimiento de los trabajadores debemos ser capaces de:

Pero esta labor nos concierne a todos los sanitarios. Todos los especialistas somos parte implicada, tanto en el ámbito asistencial como en el preventivo-laboral, desde la prevención del riesgo, a la sospecha inicial y la posterior investigación y consideración como contingencia laboral.

La Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo apuesta por fortalecer la colaboración estrecha entre los médicos asistenciales, especialistas en el diagnóstico, tratamiento y control del proceso oncológico, y los médicos del trabajo, con una función eminentemente preventiva, especialmente en aspectos que nos son comunes como: la valoración de la relación causal incluyendo las exposiciones a riesgos del trabajo junto con los factores personales y extralaborales, el control y seguimiento del proceso oncológico y la valoración de la aptitud del trabajador afectado para posibilitar su desempeño laboral y facilitar su reinserción social.

Es para ello pieza clave trabajar juntos con procedimientos y protocolos establecidos mediante consenso y con una historia clínico-laboral común que apoye esa labor preventivo-asistencial y mejore los resultados finales optimizando los recursos disponibles.

El acuerdo firmado recientemente entre la AEEMT y la SEOM abre este camino de colaboración y trabajo conjunto del que esperamos obtener resultados con una base científica sólida y avances en cáncer y trabajo con beneficio mutuo y repercusión sanitaria, laboral y social.