Introducción

El túnel carpiano es una salida osteofibrosa, que se encuentra entre el retináculo flexor y los huesos del carpo. El techo de este túnel es el ligamento transversal del carpo. Nueve tendones flexores con su vaina, y el nervio mediano pasan por el túnel¹.

El síndrome del túnel carpiano (STC), descrito en por primera vez por Paget en 1854, es la neuropatía compresiva más común de la extremidad superior, produciéndose este, como resultado del atrapamiento y la tracción del nervio mediano dentro del canal carpiano^1,2,3,4. Se define como neuropatía por compresión a una neuropatía de atrapamiento causada por un aumento de la presión en el interior de estructuras anatómicas específicas no extensibles (en este caso en el canal carpiano), producido por una fuerza de compresión².

En cuanto a su sintomatología, cabe destacar la aparición de molestias sordas y dolorosas en la mano, el antebrazo o la parte superior del brazo, parestesias, debilidad o torpeza en la mano, piel seca, hinchazón o cambios de color en la mano².

Puede clasificarse, en función de los síntomas y signos que presenta en tres etapas: en la primera etapa, los síntomas aparecen durante la noche y los pacientes presentan rigidez matutina en la extremidad afectada. En la segunda etapa, además de por la noche, los síntomas aparecen durante el día, combinados con un leve déficit motor. Por último, en la tercera etapa, sumados a los síntomas anteriores aparece atrofia en la extremidad afectada y en ocasiones hiposensibilidades en la zona lesionada².

Afecta al 4-5 % de la población especialmente entre los 40-60 años. La prevalencia es mayor entre las mujeres (9,2 %) que entre los hombres (6 %)¹.

En cuanto al tratamiento, existen por un lado un abordaje quirúrgico y por el otro un abordaje conservador. Dentro del abordaje conservador entre otras técnicas como la farmacología, la ultrasonoterapia, la laserterapia o la masoterapia se encuentra el vendaje neuromuscular o kinesiotape^2,3.

El vendaje neuromuscular consiste en cintas de algodón elásticas con un adhesivo acrílico que se utilizan con la intención de tratar lesiones de atletas y otros trastornos físicos. Es un método que se ha utilizado en las enfermedades del sistema musculoesquelético en los últimos años y se ha demostrado su eficacia en determinadas enfermedades^5,6.

Existen algunas revisiones de la literatura publicadas recientemente sobre el tratamiento del STC. En 2019 Bobowik et al⁷, analiza la efectividad de la fisioterapia en general sobre el STC de los 5 últimos años, incluyendo 8 estudios que examinan la efectividad de la terapia manual de muñeca, la movilización del nervio mediano, la terapia de tejidos blandos y las manipulaciones fasciales, así como otros tratamientos de fisioterapia. Los autores concluyen que los procedimientos fisioterapéuticos aportan beneficios significativos y mejoran los síntomas del STC en la mano. Otra revisión publicada por Glazer et al⁸ en 2013 analiza comparativamente los métodos de tratamiento del síndrome del túnel carpiano: tratamiento por acupuntura, manipulación de la fascia, terapia láser de bajo nivel, tratamiento con ventosas, KT, tratamiento quirúrgico, método de ortesis, ejercicios de deslizamiento del nervio y del tendón, y terapia de ultrasonido, a partir de la revisión de artículos especializados relevantes de los últimos 10 años. Los autores concluyen que los resultados de las terapias manuales, tradicionales y no invasivas son similares a los de los tratamientos quirúrgicos, e incluso mejores en un gran número de casos. En 2013 Morris et al⁹, investiga sobre el efecto del KT a partir de ensayos controlados aleatorizados (ECA) en el manejo de condiciones clínicas. Los autores concluyeron que todavía no había suficiente evidencia científica que demostrara la superioridad del KT sobre otras modalidades.

Solo una de las revisiones anteriores, realizada en el 2013⁹, se centra en la eficacia del KT para el tratamiento del STC, mientras que en las otras dos esta opción de tratamiento ocupa un pequeño espacio en dichas revisiones. Es por ello que nos proponemos como objetivo en esta revisión sistemática analizar estudios científicos publicados en los últimos 5 años para valorar la eficacia de un tratamiento no quirúrgico como es la aplicación del KT en personas con el STC.

Material y Métodos

Para la realización de este trabajo, elaborado mediante revisión sistemática de la literatura, se siguió la metodología descrita a continuación: En primer lugar, se ha formulado una pregunta de investigación que podemos ver en la Tabla 1 desarrollada en formato PICO (Patient, Intervention, Comparator, Outcome¹⁰. En segundo lugar, hemos definido previamente unos criterios de inclusión y exclusión, expuestos en la Tabla 2, y que junto con el diseño de los criterios de la pregunta PICO, están determinados por la necesidad de tener un grupo control, por tanto, cualquier estudio sin grupo de comparación será eliminado.

Tabla 1.  Pregunta de investigación en formato pico. 

Tabla 2.  Criterios de inclusión y exclusión. 

La búsqueda sistemática se llevó a cabo desde el año 2016 hasta el mes de septiembre de 2021, en las siguientes bases de datos: PubMed, Medline, Cinahl y Cochrane.

Las ecuaciones de búsqueda utilizadas para llevar a cabo la búsqueda se muestran a continuación en la Tabla 3. Se realizó también una búsqueda manual dentro la bibliografía citada en los artículos seleccionados.

Tabla 3.  Bases de datos electrónicas y ecuaciones de búsqueda. 

Una vez hecha la selección de los artículos, se llevará a cabo una evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos usando la escala PEDro¹¹.

Resultados

Se identificaron un total de 52 citas en la búsqueda bibliográfica, una vez eliminados los duplicados quedaron 24. Después de la selección de títulos y resúmenes, se recuperaron 12 para revisión a texto completo. De estos artículos potencialmente relevantes, se incluyeron 9 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. En la Figura 1 se muestra el diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección de artículos. Además, se localizaron 2 estudios en la búsqueda manual de la bibliografía de los artículos incluidos. (Figura 1)

Figura 1.  Diagrama de flujo prisma. 

Descripción general de los estudios incluidos

Se han seleccionado 11 trabajos^{6,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21}, que tratan el STC leve o moderado mediante KT que incluyen un total de 182 pacientes (288 manos) del grupo 1 tratados con KT frente a 260 pacientes (412 manos) del grupo 2 y grupo 3 como grupos de comparación. Todos los estudios presentan grupo de comparación y tanto el grupo de casos como el grupo de comparación son de pequeño tamaño presentando ambos, un rango de pacientes entre (10-37). El número total de pacientes incluidos en los estudios es de 486, de entre los cuales 44 se perdieron durante el seguimiento. El rango de edad media de los pacientes es de entre 33 y 54,3 años, el 82.3 % son mujeres y con un rango de seguimiento de entre 2 y 24 semanas.

Una vez hecha la selección de los artículos, se ha realizado una evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos usando la escala PEDro. Los resultados de la misma se ofrecen en la Tabla 4.

Tabla 4.  Escala PEDro. 

Como se puede apreciar en la Tabla 4 los estudios presentaban en su mayoría una buena calidad metodológica con puntuaciones entre 5 y 9.

A continuación, se muestran en la Tabla 5 las características basales de los estudios, y en la Tabla 6 se proporciona una síntesis cualitativa de los aspectos que fueron considerados relevantes a efecto de esta revisión.

Tabla 5.  Características de los estudios. 

Los estudios están realizados en su mayoría en Turquía (54,5 %), 6 estudios^{6,12,13,19,21,22}, el resto se realiza uno en cada uno de los países siguientes EEUU¹⁸, Irán¹⁴, Polonia¹⁷, Italia¹⁵ y Corea²⁰.

Resultados de eficacia

Las medidas objetivas para evaluar la eficacia clínica de la KT utilizadas en los artículos seleccionados son el dolor, mediante la Escala Visual Analógica (EVA), Douleur Neuropathique-4 score (DN4), Numeric pain rating scale (NPRS) y Visual numeric pain scale (VNS). La severidad de los síntomas y la funcionalidad, mediante el Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), formado por dos escalas, la subescala de severidad de los síntomas (SSS), y la subescala de funcionalidad (FSS) y mediante el Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH). La fuerza de prensión de la mano (FPM) mediando un dinamómetro de mano. La fuerza de pellizco (FP) mediante un medidor de pellizco. Las habilidades de la mano, mediante el Moberg pick-up test (MPUT). La conducción nerviosa mediante un estudio de conducción nerviosa (Amplitud motora del nervio mediano (mMA), Latencia motora distal del nervio mediano (mMDL), Velocidad de conducción motora del nervio mediano (mMCV), Velocidad de conducción sensorial del nervio mediano (mSCV/mSNCV), Latencia sensorial distal (mSDL), Amplitud sensorial del nervio mediano (mSA), Componente de potencial de acción del músculo (CMAP)). Por último se valora la calidad de vida mediante la escala Health-Related Quality of Life (HRQoL (EQ-5D-3L, EQ-VAS)). Tabla 5 y Tabla 6.

Tabla 6.  Resultados de eficacia y seguridad de los estudios incluidos. 

Tras comparar los resultados obtenidos teniendo en cuenta las distintas variables analizadas en los artículos, obtenemos los siguientes datos:

En cuanto al dolor, medido en los artículos mediante escala EVA (utilizada en 5 artículos^{6,12,17,18,19}, DN4 (utilizada en 2 artículos^6,12), NPRS (utilizada en 2 artículos^15,18) y la VNS (utilizadas en 1 artículo¹⁶), desciende en todos los estudios de forma significativa en el grupo en el cual aplican el KT, salvo en el estudio de Kocjan et al¹⁷, en el cual no se encuentras diferencias significativas entre los datos basales y los finales. Solo hay un estudio en el que se encuentra una diferencia significativa a favor de otro grupo en el cual no se ha tratado con KT, Akgol et al¹², en el que se ve superado por el grupo en el que se aplica láser de baja potencia (LPL).

La severidad de los síntomas y la funcionalidad fue medida mediante el BCTQ, (SSS y FSS) y el DASH. En cuanto a la severidad (SSS), se obtuvieron resultados satisfactorios en 9^{6,12,13,14,15,16,18,19,21)} de los 10 estudios que midieron esta variable. Como en el caso del dolor, no se obtuvieron diferencias significativas en el estudio de Kocjan et al¹⁷. Solo encontramos una diferencia significativa desfavorable al grupo de KT en la comparación entre grupos en el estudio de Akgol et al¹², en el que se vuelve a ver superado por la aplicación de LPL. En cuanto a la funcionalidad, 9 estudios la miden con el FSS^{6,12,13,14,17,18,19)} y 2 utilizan el DASH^15,17. En el FSS se obtienen diferencias significativas favorables en todos los estudios salvo en el de Akgol et al¹² y en el de Kocjan et al¹⁷. No se obtuvieron diferencias significativas en el estudio de Kocjan et al¹⁷.

La FPM se midió mediante un dinamómetro de mano. Se evaluó en 7 de los estudios^{6,12,14,16,18,19,20}. En todos ellos se obtuvieron resultados satisfactorios excepto en el de Külcü et al⁶ y en el de Krause et al¹⁸, donde las diferencias no eran estadísticamente significativas. En el estudio de Akgol et al¹², se obtuvieron diferencias significativas en favor del grupo de LPL al realizar la comparación entre grupos.

La fuerza de pellizco fue analizada mediante un medidor de pellizco en 4 de los estudios^14,16,17,20, obteniendo datos favorables a favor del KT en todos ellos, salvo en el de Krause et al¹⁸ donde no se encuentran diferencias entre los grupos.

Las habilidades de la mano, medidas mediante el MPUT, solo se realizaron en el estudio de Yildirim et al²¹, en el cual se obtuvieron diferencias significativas a favor del KT favorables tanto en comparación con los datos basales como con el grupo control.

El estudio de la conducción nerviosa se llevó a cabo con la medición de parámetros como (mMA, mMDL, mMCV, mSCV/mSNCV, mSDL, CMAP, SNAP), solo examinados en 6 estudios^{12,13,14,16,19,20} de los 11 incluidos. Los 6 estudios^{12,13,14,16,19,20} presentaron diferencias estadísticamente significativas en el grupo de KT cuando se comparaban valores basales frente a valores postratamiento. Sin embargo, solo 4 de los estudios^12,13,14,20 mostraban diferencias significativas a favor del grupo de KT cuando se comparaba frente al grupo control. Dos de los estudios no aportaban datos sobre estas medidas^16,19.

Se valoró el aumento de grosor del nervio mediano mediante una ecografía en 2 artículos^19,21 en los cuales se obtuvo un resultado satisfactorio en al menos una de las mediciones efectuadas tras la aplicación del KT.

La calidad de vida fue medida solamente en uno de los estudios¹⁵ mediante la escala HRQoL (EQ-5D-3L, EQ-VAS), mostrando una mejora significativa en ambos grupos al compararlos con los datos basales para la EQ-VAS, mientras que para la EQ-5D-3L solamente se aprecia mejoría en el grupo tratado con KT. Al comparar ambos grupos no se aprecian diferencias significativas entre ellos.

Discusión

El objetivo de esta revisión sistemática es valorar el efecto de la aplicación del KT en personas con el STC.

En los estudios analizados se comprueba el efecto del KT en el STC en comparación con otras técnicas, con placebo de KT o ausencia de tratamiento.

De las terapias comparadas la más repetida es la utilización de una órtesis, la cual consiste en el uso de una férula termoplástica perforada en forma de canal cubital que se utiliza solo en las noches o en el día y facilita la funcionabilidad de la mano²³. Esta terapia es comparada en cuatro de los artículos analizados^6,13,18,19 saliendo resultados positivos estadísticamente significativos a favor de la aplicación de KT. El uso de KT en el STC sin restringir el movimiento de la articulación es uno de los beneficios de la KT frente al tratamiento con órtesis. Otra de las terapias comparadas es la de LPL la cual proporciona al paciente analgesia, tiene un efecto antiinflamatorio y otro bioestimulante²⁴. Esta terapia es comparada frente a la utilización del KT en el artículo de Akgol et al¹² y en el de Güner et al¹⁶, saliendo resultados positivos estadísticamente significativos a su favor en el artículo de Akgol et al¹². Otra de las terapias comparadas es la aplicación de parafina en el artículo de Mansiz Kaplan et al¹⁹ en la cual se obtienen resultados positivos estadísticamente significativos a favor del KT.

En 4 de los estudios^6,14,15,19 la aplicación de KT es comparada frente a una aplicación placebo. El placebo consiste en una intervención diseñada para simular una terapia médica, que no tiene efectos específicos para la condición en que está siendo aplicada. Pueden intervenir diversos factores en el efecto placebo, como son las características del paciente, las del profesional encargado de administrar el tratamiento, la relación entre ambos, la enfermedad que posee el paciente o el tipo de intervención que se realice²⁵. En la totalidad de los estudios analizados^6,14,15,18 que utilizaban esta comparativa se obtuvieron resultados favorables de ambos grupos en comparación con los datos basales, aunque al realizar la comparación entre grupos se obtuvieron resultados positivos estadísticamente significativos a favor de la aplicación de KT.

Por último, el último grupo de estudios, conformados por las investigaciones de Kocjan et al¹⁷ y de Park et al²⁰ comparan la eficacia de la técnica de tratamiento a analizar frente a la ausencia del mismo. No se obtienen diferencias estadísticamente significativas entre grupos en el artículo de Kocjan et al¹⁷. Sin embargo, en el artículo de Park et al²⁰ se obtuvieron resultados positivos estadísticamente significativos a favor del KT.

Tal y como se acaba de describir, en la mayor parte de los estudios analizados se encuentran resultados positivos del KT; sin embargo, cuando se compara con otras técnicas se encuentran resultados dispares. Esto coincide con un metaanálisis realizado en 2013 por Morris et al⁹ el cual concluye que todavía no había suficiente evidencia científica que demostrara la superioridad del KT sobre otras modalidades.

Las variables que se midieron para evaluar el efecto del KT han sido el dolor^{6,12,15,17,19}, la severidad y la funcionalidad de los síntomas^{6,12,13,14,15,16,17,18,19,21}, la fuerza de prensión de la mano^{6,12,14,16,18,19,21}, la fuerza de pellizco^14,16,17,20, las habilidades de la mano²¹, el estudio de la conducción nerviosa^{12,13,14,16,19,20}, el aumento de grosor del nervio mediano^19,21 y la calidad de vida¹⁵.

El efecto del KT en variables como dolor, severidad, funcionalidad, fuerza de prensión de mano, fuerza de pellizco, conducción nerviosa, grosor del nervio, y habilidades de la mano, presenta en la mayoría de los estudios resultados positivos estadísticamente significativos a favor del grupo del KT frente al grupo control. Por el contrario, el estudio de Akgol et al¹⁷, que analiza el KT vs LPL no presenta resultados positivos estadísticamente significativos a favor del KT sino del LPL en todas las variables estudiadas, como son el dolor, la severidad y funcionalidad de los síntomas, la fuerza de prensión de la mano y los exámenes de conducción nerviosa. Sin embargo no encontramos ninguna explicación a estos resultados ya que las características de los participantes, el tiempo y tipo de aplicación,… son similares a otros estudios.

Otros estudios no encuentran resultados positivos estadísticamente significativos entre los tratamientos aplicados, como en el caso del estudio de Kocjan et al¹⁵, que comparaba KT vs no tratar, centrándose en las variables del dolor, la severidad y funcionalidad de los síntomas y el ROM. Otro ejemplo de no diferencias entre grupos las encontramos en el análisis de variables como el dolor, donde tres estudios^8,15,16 no presentan diferencias estadísticamente significativas a favor del KT. Sin embargo no encontramos ninguna explicación a estos resultados ya que las características de los participantes, el tiempo y tipo de aplicación,... son similares a otros estudios.

Solo en el estudio de de Sire et al¹⁵ se analiza la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, no se obtienen resultados positivos estadísticamente significativos al compararlo con el grupo control, aunque ambos métodos de tratamiento presentan mejoría significativa frente al nivel basal. Un estudio cualitativo realizado por Krause et al²⁶ cuyo objetivo es la valoración de la percepción de los pacientes con la aplicación de la cinta de KT para el tratamiento del STC, encontraban un efecto positivo para la disminución del dolor, aumentar la autoeficacia y mejorar el funcionamiento de la vida cotidiana. Por otra parte, el problema más habitual fue el mantenimiento de la cinta, donde la mayoría de los participantes expresaban el deseo de poder aplicarlo ellos mismos. Los autores concluían que el uso de la cinta de KT permite la actividad continua y la participación en las actividades de la vida cotidiana y que puede ser una opción para los terapeutas que trabajen en la rehabilitación del STC, concretamente en la aplicación dorsal de la cinta.

En cuanto a la forma de colocación del KT existe heterogeneidad en las aplicaciones, no encontrándose ninguna relación entre la forma de colocación y los resultados del tratamiento. Sería interesante para futuras investigaciones la comparación de diferentes formas de colocar el vendaje para comprobar si la forma de colocación podría influir en los resultados, como realiza en su trabajo Conesa Medina et al²⁷. En esta revisión bibliográfica hemos encontrado que en la mayoría de los estudios^{2,13,14,15,16,19} se coloca el KT con la muñeca en ext. dorsal, el codo en ext. completa, y el antebrazo en supinación. En otro de los estudios²¹ se aplica con la muñeca y el codo en extensión, en otro se le añade desviación radial de la muñeca a los parámetros anteriores⁶ y en otro se coloca con extensión de muñeca únicamente¹⁷. La colocación del KT se lleva a cabo con una tira, con dos o con tres, tal y como se describe a continuación:

Utilización de una única tira de KT desde el índice y dedo medio de la mano hasta la epitróclea, en el estudio de Kocjan et al¹⁷.

Utilización de dos tiras de KT en 7 estudios^{6,14,15,16,18,20,21} de los 11 estudios, en cuanto a la primera tira cada uno de ellos presenta una forma diferente de aplicación, por ejemplo la descrita por Yildirim et al²¹ que va desde los epicóndilos humerales hasta la 1ª-5ª art MCF, o el estudio de Güner et al¹⁶ que aplica desde 2ª-3ª art MCF hasta 5 cm por debajo de la epitróclea. Sin embargo, la 2ª tira todos la colocan en la muñeca, aunque en diferente cara, cuatro estudios^6,14,16,20 en la cara volar y dos^18,21 en la cara dorsal. El estudio de de Sire et al¹⁵ aplica el kinesiotape mediante la técnica de Kase para la corrección linfática²⁸.

Utilización de tres tiras en 3 estudios^12,13,19. Como en el caso anterior la aplicación no es homogénea. Así, la primera tira va desde 2ª-3º art MCF hasta 5 cm debajo de la epitróclea en dos estudios^13,19, desde 2ª-3ª art MCF hasta 5 cm debajo del epicóndilo en el estudio de Akgol et al¹². En cuanto a la 2ª tira esta va desde 5ª art MCF hasta 5 cm por debajo de la epitróclea¹⁹, desde 4ª-5ª art. MCF hasta 5 cm por debajo del epicóndilo^12,13. La 3ª en la cara volar de la muñeca^12,13,19. Las tensiones aplicadas también varían (10-100 %).

Existe homogeneidad entre los artículos en cuanto a criterios de inclusión, siendo el rango de edad de los pacientes o la presencia de STC leve o moderado dos de los criterios de inclusión más repetidos. Lo mismo ocurre con los de exclusión, siendo las mujeres embarazadas o los pacientes con fracturas algunos de los criterios de exclusión más repetidos.

La totalidad de los participantes incluidos en los estudios analizados padecían STC leve o moderado. La explicación a este hecho se debe a que aquellos sujetos con STC grave serían candidatos para la cirugía².

Los estudios presentan una población media homogénea, ya que todos constan de mayor número de mujeres (82,3%) que hombres, exceptuando los estudios de de Sire et al¹⁵ y el de Aminian-Far et al¹⁴, así como un rango de edad similar, de entre 33 y 54 años. Esto es debido a que la prevalencia es mayor entre las mujeres (9,2 %) que entre los hombres (6 %) en edades entre los 40-60 años¹. Sin embargo, los estudios no son homogéneos en cuanto al seguimiento ya que presentan una diferencia máxima de seguimiento de 22 semanas. Además, hay que tener en cuenta que algunos de los artículos presentan pérdidas en el seguimiento, en total 44 pacientes.

El diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz son importantes para mantener la funcionalidad de la mano en el STC, ya que la eficacia de los tratamientos es limitada⁵.

En cuanto a los resultados de seguridad, hay que destacar que solo el estudio de Akturk et al¹³ hace mención a esta variable, sin declarar efectos adversos, y por otra parte los estudios de Akturk et al¹³ y Park at al²⁰, mencionan la posibilidad de desarrollar una irritación en la piel. De este modo explican el descanso de uno o dos días entre los ciclos de aplicación del KT.

En la puntuación de la escala metodológica según la escala PEDro, la cual evalúa la validez interna y presentación del análisis estadístico de los estudios. Esta escala presenta 10 ítems sobre la validez interna y presentación del análisis estadístico. La presencia de indicadores de la calidad de las evidencias presentadas se asigna 1 punto y no 0 puntos¹¹. En esta revisión la totalidad de los artículos analizados obtienen buenos valores de calidad metodológica; 5^6,13,17,18, 6^12,19,20,21, 7¹⁶ y 9^14,15 puntos.

Dentro de las limitaciones de esta revisión están el bajo número de pacientes incluidos en los estudios, así como el corto tiempo de tratamiento. Esta revisión abarca artículos de los últimos 5 años, por lo tanto, se excluyeron trabajos anteriores a esta fecha que podrían haber servido en la revisión. A pesar de las limitaciones anteriores la principal es la no homogeneidad de los estudios incluidos, por lo que se hace difícil compararlos unos con otros. Esto podría deberse a que el objetivo del estudio es muy amplio y no se ha acotado a un número de pacientes concretos.

Conclusión

En conclusión, la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión mostraron que el uso de KT tiene resultados positivos en algunas de las variables analizadas para pacientes con STC, ya sea como tratamiento único o en combinación con otras terapias. Se observó que los estudios analizados utilizaban distintas herramientas de medida y aplicaban distintos protocolos de tratamiento, lo que genera reservas sobre la generalización de las conclusiones. Finalmente, se recomienda realizar estudios de mayor evidencia con un mayor número de pacientes, un mayor seguimiento y uniformidad de protocolo, para conocer la efectividad real de esta técnica tanto de forma asilada como combinada, que puedan orientar las decisiones en el ámbito clínica.