Introducción

Entendemos como trabajador inmigrante aquella persona que se va a dedicar, está dedicado o se ha dedicado a una actividad remunerada en un estado del cual no es nativo. Según la Organización Internacional de Trabajadores, hay 164 millones de trabajadores inmigrantes en el mundo; 95,7 millones son hombres y 68,1 millones son mujeres. Los trabajadores inmigrantes constituyen 4,7% de todos los trabajadores en Europa^1,2.

Los trabajadores inmigrantes suelen presentar mayor tasa de enfermedades laborales y accidentes de trabajo ya que suelen estar empleados en trabajos denominados en inglés como “3D” (dirty, dangerous and demeaning). Esta población, generalmente por la barrera idiomática, la falta de apoyo familiar, la falta de acceso al sistema nacional de salud y/o diferencias culturales, suelen realizar trabajos manuales, precarios y peor pagados que los trabajadores nativos. Además, suelen tener peores condiciones laborales y en muchos casos están indocumentados siendo empleados de forma ilegal¹.

Las bases legales que marcan la ilegalidad de determinadas conductas laborales están recogidas tanto por la Constitución Española, en su artículo 10 que garantiza el mantenimiento de la dignidad en cualquier situación y en el artículo 14 que garantiza el derecho a la igualdad, como en el Estatuto de los trabajadores en su texto refundido de 1995 artículo 4.2 que garantiza la no discriminación, la dignidad en el trabajo y el respeto de la intimidad.

La relación entre emigración y psicopatología ha sido un tema de interés para la comunidad psiquiátrica desde hace muchos años³. Las enfermedades mentales más comunes, entre las que destacan la depresión, la ansiedad, el burnout, el estrés postraumático y el abuso de sustancias, afectan a uno de cada 5 adultos y cada vez son más prevalentes. El acceso a los servicios de salud mental es difícil para la población general y aún más para los trabajadores inmigrantes debido a diversos factores como la barrera idiomática, el estigma, los diferentes patrones culturales para la búsqueda de ayuda y el desconocimiento del sistema nacional de salud o la dificultad para acceder al mismo por no disponer de documentación⁴. Por todo esto, la raza, la cultura o la inmigración afectan a la salud mental, pero sin poder asegurar que alguna de ellas sea causa directa de la aparición de problemas psiquiátricos en cada individuo determinado³.

El Instituto de Seguridad y Salud en el Trabajo (INSST) define la enfermedad mental como un estado, un proceso indicativo de una conducta de afrontamiento y el resultado de un proceso. Un estado, por ejemplo, un estado de bienestar psicológico y social total de un individuo en un entorno sociocultural dado, indicativo de estados de ánimo y afectos positivos (p. ej., placer, satisfacción y comodidad) o negativos (p. ej., ansiedad, estado de ánimo depresivo e insatisfacción); Un proceso indicativo de una conducta de afrontamiento, por ejemplo, luchar por conseguir la independencia, autonomía (ambos aspectos clave de la salud mental); El resultado de un proceso, un estado crónico debido a una confrontación aguda e intensa con un factor estresante, como sucede en el trastorno por estrés postraumático, o a la presencia continua de un factor estresante, no necesariamente intenso. Es lo que ocurre en el agotamiento, así como en las psicosis, los trastornos depresivos mayores, los trastornos cognitivos y el abuso de sustancias psicoactivas. No obstante, estos dos últimos se consideran a menudo problemas neurológicos, puesto que pueden existir procesos fisiopatológicos (p. ej., degeneración de las vainas de mielina) debidos a un afrontamiento ineficaz o al propio factor estresante (consumo de alcohol o exposición profesional a disolventes, respectivamente) subyacentes a ellos⁵.

La salud mental puede asociarse también a características de la persona como los “estilos de afrontamiento”: la competencia (incluidos el afrontamiento eficaz, el dominio del entorno y la autoeficacia) y la aspiración son características de una persona mentalmente sana, que se muestra interesada por su entorno, participa en actividades motivadoras y busca su propia proyección por medios personalmente significativos. Así pues, la salud mental se conceptualiza no sólo como un proceso o una variable de resultado, sino también como una variable independiente; es decir, una característica personal que influye en nuestro comportamiento⁴.

En cuanto al concepto de apoyo social, según describe el Centro Nacional de Condiciones de Trabajo, se entiende como la presencia o ausencia relativa de recursos de apoyo psicológico provenientes de otras personas. Transacciones interpersonales que implican la expresión de afecto positivo o respaldo de los valores y creencias de la persona y/o la provisión de ayuda o asistencia⁶.

El apoyo social puede influir positivamente, y de forma directa, sobre la salud y el bienestar en la medida que contribuye a satisfacer necesidades humanas como las de seguridad, contacto social, pertenencia, estima, afecto. En este sentido, los efectos positivos de apoyo social sobre la salud pueden compensar los negativos del estrés y la ansiedad. Existen muchos cuestionarios sobre apoyo social entre los cuales destaca el de House and Wells de 1978 que distingue entre el apoyo emocional e instrumental tanto laboral como extralaboral⁶.

Dado que la población inmigrante es especialmente vulnerable y con unas características que hay que tener en cuenta, puede presentar una mayor incidencia de problemas adaptativos y de salud mental como depresión y ansiedad. Por ello, el objetivo de este trabajo es estudiar el efecto del soporte social sobre la salud mental de los trabajadores inmigrantes.

Objetivos

Material y Métodos

Se ha realizado una revisión sistemática de revisiones de acuerdo a las normas PRISMA recomendadas por la Cochrane.

Según el esquema PICO (population- intervention - comparation - outcome) se establecieron los criterios de inclusión y exclusión de los estudios relevantes para esta revisión sistemática: ¿Influye el soporte sociosanitario sobre la salud mental y la integración laboral de trabajadores inmigrantes? ¿Son los trabajadores inmigrantes más susceptibles a desarrollar trastornos de la esfera psicosocial? En caso de ser afirmativo, ¿qué factores son los que más afectan en el desarrollo o aparición de estos trastornos? En este sentido, realizaremos nuestro estudio con los siguientes ítems: trabajadores inmigrantes en cualquier país del mundo como población; soporte social como intervención; trabajadores no inmigrantes o nativos como comparación; y enfermedad mental como medida de resultados.

Búsqueda bibliográfica

Consultamos las bases de datos de Medline (a través de PubMed), Cochrane y EMBASE. Se diseñaron estrategias de búsqueda (Tabla 1) para la identificación de todo tipo de estudios utilizando terminología libre y controlada. Igualmente, se llevó a cabo una revisión manual de las referencias bibliográficas de los documentos encontrados.

Tabla 1.  Estrategias de búsqueda. 

La estrategia de búsqueda se realizó hasta el 31 de enero de 2022 y para la gestión de las citas bibliográficas se utilizó el gestor bibliográfico Zotero versión 5.0.95.1.

Síntesis de los datos

Se realizó un análisis descriptivo y narrativo de la información recopilada y una síntesis en tablas de las principales medidas de resultado de los estudios incluidos.

Evaluación de la calidad metodológica

Utilizamos el cuestionario AMSTAR2(7) (Ver Tabla 2) para evaluar la calidad de las revisiones sistemáticas incluidas en este estudio.

Tabla 2.  Amstar2: herramienta de evaluación crítica de revisiones sistemáticas de estudios de intervenciones de salud. 

AMSTAR2 (de sus siglas en inglés, Ameasurement Tool to Assess Systematic Reviews) se trata de una herramienta que permite evaluar de una forma sencilla, la calidad de una revisión sistemática. Consta de 16 items, que se contestan con opciones de respuesta simples: SI, cuando el resultado es positivo; NO, cuando el resultado es negativo; SI, PARCIALMENTE, en casos en que hubo un resultado parcial al estándar. De estos 16 dominios, hay 7 considerados “dominios críticos”, ya que son aquellos que van a influir más en la calidad de la revisión. Estos “dominios críticos” son los siguientes: Protocolo registrado antes de la revisión (ítem 2), adecuada búsqueda en la literatura (ítem 4), justificación de los estudios excluidos (ítem 7), riesgo de sesgo de los estudios individuales incluidos (ítem 9), métodos meta-analíticos apropiados (ítem 11), consideración del riesgo de sesgo en la interpretación de los resultados de la revisión (ítem 13), evaluación de la presencia y el impacto probable del sesgo de publicación (ítem 15). No siempre estos 7 ítems serán considerados como críticos, dependerá de qué tipo de estudios recoja la revisión sistemática, y de si se han empleado ciertos métodos analíticos.

El AMSTAR no te ofrece una puntuación global, sino que se califican como calidad ALTA/MODERADA/BAJA/ CRÍTICAMENTE BAJA (Ver Tabla 2 y Tabla 3) ⁸.

Tabla 3.  Valoración de la calidad global de una revisión sistemática amstar2. 

Resultados

Tras la búsqueda en las diferentes bases de datos y tras la eliminación de duplicados encontramos un total de 207 artículos, de los cuales se excluyeron 155 tras la lectura del título y resumen. De los 52 seleccionados, tras la lectura a texto completo fueron excluidos 49 (las causas de exclusión figuran en la tabla 3), siendo finalmente incluidos 3 artículos para esta revisión ^9,10,11 (ver Figura 1).

Figura 1.  Diagrama de flujo de estudios. 

Evaluación de la calidad

La calidad de las revisiones sistemáticas utilizadas en este trabajo es baja y críticamente baja, según la herramienta AMSTAR2 (Tabla 3). Las tres revisiones sistemáticas incluidas en nuestro estudio presentan 2 ítems críticos negativos. La primera revisión sistemática, Mucci et al⁹, y la segunda revisión sistemática, Hassan et al¹⁰, presentan 6 y 5 ítems negativos respectivamente, entre los cuales se encuentras 2 ítems críticos (ítems 13 y 15), ya que no consideran el riesgo de sesgo ni evalúa el riesgo de sesgo de publicación por lo que su calidad debe ser considerada como críticamente baja. La tercera revisión sistemática, Miller et al¹¹, presenta 5 ítems negativos, de los cuales 2 de ellos son ítems críticos (ítems 11 y 15), ya que no utiliza métodos meta-analíticos apropiados (si bien éste ítems no es determinante si no se han empleado métodos analíticos en la revisión) y no evalúa el sesgo de publicación por lo que su calidad puede ser considerada baja (Tabla 4).

Tabla 4.  Evaluación de la calidad de los estudios incluidos. 

Descripción de resultados

En la primera revisión sistemática incluida Mucci et al⁹ se incluyeron 127 estudios de los cuales 16 trataban de ansiedad y depresión (ver Tabla 5). Como resultados principales se obtuvieron que la salud mental de los trabajadores inmigrantes y su bienestar psicosocial se deterioraba en función de una serie de factores (falta de apoyo social, menor estatus socioeconómico, comorbilidades) y que las mujeres reportaban mayores tasas de estrés, acoso laboral y un mayor absentismo¹². También se destacan los problemas de documentación y el miedo a ser deportados como principales estresores^13,14. Otros factores como la soledad durante largos períodos de tiempo agravan los problemas de salud mental, destacando la ansiedad, el consumo de tóxicos, la violencia y mayor incidencia de ideación e intentos autolíticos. Se refleja que en aquellos trabajos que requieren estar alejados de la sociedad (como pescadores) presentan además mayor dificultad para acceder a los recursos sanitarios¹⁵.

Tabla 5.  Estudios excluidos con la referencia y motivo/causa de exclusión. 

En la revisión describen mayor depresión entre los trabajadores solteros¹⁶ y como factor protector se describe el apoyo social (estar casados y haber migrado con la familia). Además, las mujeres y los inmigrantes con apoyo familiar solían usar más los servicios de salud en el país de destino^13,14.

En el sector de la agricultura, mediante el Migrant FarmWorker Stress Inventory (MFSW), se obtuvo como resultado que casi la mitad de los trabajadores encuestados (45,8%) estaban deprimidos por problemas económicos y de logística por la falta de apoyo social. Muchos también temían por su integridad física debido a la sobrecarga laboral en determinadas temporadas y la mayor incidencia de problemas musculoesqueléticos(^17,18).

En la segunda revisión sistemática incluida de Hasan y colaboradores¹⁰, incluyeron 27 artículos con un total de 4.435 trabajadores de los cuales un 38,99% reportaron depresión y un 27,31% ansiedad (ver Tabla 6). Los autores reportaron que los trastornos mentales tienen mayor prevalencia en aquellos sin soporte social (20%) en comparación con aquellos con soporte social (11,2%). Los trabajadores migrantes usan el soporte social formal (consulado, gobierno, agencia, empleador) para problemas relacionados con el empleo, pero estos mismos trabajadores prefieren buscar soporte informal (familia, amigos) cuando experimentan estrés emocional.

Tabla 6.  Tabla de extracción de datos de revisiones sistemáticas. 

Nuestra última revisión sistemática analizada fue llevada a cabo por Miller y colaboradores¹¹, en Japón (ver Tabla 5). En total, se seleccionaron para esta revisión 55 estudios que examinaron el bienestar mental de 8.649 migrantes. La mayoría de los estudios se realizaron en áreas metropolitanas importantes específicas, como Tokio u Osaka. De los migrantes encuestados, el 36% eran brasileños, el 27% chinos y el 8% filipinos. Se citaron más barreras que facilitadores para el bienestar mental entre los estudios incluidos. La barrera más común fue la dificultad para comunicarse en japonés, seguido de la falta de apoyo, ya sea de maestros, empleadores, familia o profesionales de la salud. Estos hallazgos fueron muy similares a una falta de redes sociales (aislamiento o vivir solo) descrita en 11 estudios. La tercera barrera más frecuente para el bienestar mental fue ‘ser mujer' citada en nueve estudios. Así mismo fueron mencionadas varias fuentes de estrés, como la aculturación, la crianza de los hijos o las finanzas. El estrés laboral y discriminación, se mencionaron en cuatro estudios, junto con la edad mayor de 30 años, y vivir en Japón durante más de un año. Esta última revisión sistemática describe que las redes sociales y de apoyo son fuertes facilitadores del bienestar mental. Algunos ejemplos de dicho apoyo fueron: en el trabajo o en la vida diaria, vivir con la familia versus vivir solo, conectarse con amigos o mantener conexiones con la comunidad migrante. Los factores ocupacionales como la satisfacción laboral se mencionaron nueve veces. Los facilitadores mencionados cuatro veces o menos fueron: identidad cultural fuerte, adaptabilidad cultural, estadía más larga en Japón, habilidades de afrontamiento, edad menor de 30 años y fluidez en japonés¹⁹.

En la revisión se vio que los síntomas psicosomáticos estaban significativamente asociados con la falta de apoyo. En algunos estudios, por ejemplo, los inmigrantes sin apoyo social se mostraron reacios a buscar una consulta médica^20,21. Además, la migración se ha demostrado que conduce al aislamiento y la angustia si hay una deficiencia en la conexión social en el entorno posmigratorio. Varios estudios incluidos encontraron que vivir en Japón por períodos cortos fue una barrera para el bienestar mental, mientras que las estancias más largas fueron facilitadores. Por ejemplo, los brasileños que viven en Japón por periodos limitados de trabajo (<5 años) tienen una mayor prevalencia de trastornos mentales²². Por otro lado, otro estudio mostró que los brasileños que viven en Japón por más de 5 años tenían menos trastornos mentales²³.

Discusión

Los trabajadores inmigrantes son una población especialmente vulnerable a desarrollar trastornos de la esfera psicosocial, especialmente las mujeres debido al tipo de profesión que desempeñan y a la mayor frecuencia de acoso. Los trabajadores inmigrantes suelen dejar sus países en búsqueda de obtener mejores salarios y condiciones laborales para sustentar a sus familias. La distancia de sus hogares y la falta de apoyo familiar causa en este colectivo sentimientos de inseguridad y soledad. Las herramientas disponibles como el acceso a internet no mejoran el sentimiento de soledad de los inmigrantes que a menudo desarrollan sentimientos de nostalgia, tristeza, estrés…pudiendo llegar a desarrollar trastornos adaptativos.

Además, la barrera idiomática, la escasa adaptación al país de destino y la marginación genera estrés en los trabajadores. Los inmigrantes con menor integración en el país de origen suelen tener problemas para acceder a los servicios de salud. Varios estudios incluidos en las revisiones sistemáticas encontraron que vivir en el país de destino por períodos cortos fue una barrera para el bienestar mental, mientras que las estancias más largas fueron facilitadores. Estos hallazgos respaldan la teoría de la asimilación de la migración, donde se cree que la duración de la residencia en un país de acogida y el grado de competencia en el idioma de acogida influyen positivamente en el proceso de aculturación dentro del primer año de migración²⁴. Los inmigrantes recién llegados experimentan más trastornos mentales debido al choque cultural y los cambios en la vida diaria durante este periodo inicial.

Por el contrario, otros estudios encontraron que las estancias más prolongadas estaban asociadas con un peor bienestar entre diferentes poblaciones de inmigrantes^25,26. La discriminación es una parte bien estudiada de la experiencia del migrante²⁷. El género femenino y la religiosidad resultaron ser una barrera y facilitadores del bienestar mental, respectivamente. Diez estudios concluyeron que ser mujer era una barrera para el bienestar mental; solo un estudio sugirió que el sexo femenino sea un facilitador del bienestar mental²⁸. Varios estudios sobre migrantes filipinos, brasileños y musulmanes establecieron la religiosidad como un fuerte facilitador de la salud mental²⁷. La identidad cultural y la religiosidad como facilitadores del bienestar mental son consistentes con investigaciones previas sobre identidad cultural y creencias religiosas entre los migrantes.

En cuanto a la edad del trabajador, en la revisión sistemática de Mucci et al⁹ se esgrime que los trabajadores inmigrantes más jóvenes tiene un mayor riesgo de patología psiquiátrica con respecto a población más mayor, mencionando las horas extra, el sueldo bajo, no tener apoyo familiar o no dominar bien el lenguaje como factores de riesgo. Si bien, se acepta que es posible que esta discordancia se debiera a un sesgo, ya que los trabajadores inmigrantes de mayor edad podrían tenían más dificultad para acceder a recursos del sistema sanitario por la menor destreza lingüística o por el estigma, y esto suponga una menor prevalencia en esta población por menor registro de casos²⁸. También se hace referencia a que los hábitos de vida pueden influir en la salud mental de los trabajadores, siendo una vida poco activa y con escaso tiempo de ocio factores de riesgo para un aumento de la prevalencia de ansiedad²⁹.

La mayoría de los estudios examinados en las revisiones sistemáticas seleccionadas^9,10,11 tenían recomendaciones generales para el gobierno, las autoridades sanitarias o la sociedad en general. La recomendación más discutida fue la implementación de varios sistemas de apoyo que van desde la enseñanza del idioma, el funcionamiento del sistema sanitario y las redes de apoyo personal. Dichos apoyos, como la provisión de información traducida y mesas de consulta, pueden abordar las barreras para los migrantes.

La sugerencia más novedosa planteada fue la importancia de la educación transcultural sobre la diversidad o la apreciación de los diferentes trasfondos culturales por parte de la población general. Esto puede deberse en parte a la generalización por parte de los medios de comunicación y una falta general de conciencia entre la población nativa. Por ejemplo, para los japoneses la palabra imin, inmigrante, generalmente solo se aplica a trabajadores poco calificados³⁰.

En cuanto a las limitaciones de la revisión, la mayoría de los estudios se han llevado a cabo fuera de la Unión Europea faltando datos concretos en nuestro país. En cuanto a la calidad de los estudios incluidos es intermedia debido al uso de herramientas subjetivas para medir las patologías empleándose en algunas ocasiones cuestionarios no estandarizados.

Además, es muy difícil comparar los puntos en común y las diferencias de los diferentes estudios por ser realizados con trabajadores de sectores laborales diferentes, distintos países y situaciones sociales muy variables (religión, legislación, idioma…)

Conclusiones

En conjunto, la evidencia encontrada en nuestra revisión sugiere que: