Introducción

El concepto de Prevención de Riesgos Laborales (PRL) viene recogido en la legislación española¹ y comprende el conjunto de actividades o medidas adoptadas o planificadas en todas las áreas de la empresa, con el fin de evitar o disminuir los peligros para la salud derivados del trabajo. Para llevar a cabo esta función, nuestra normativa contempla la figura de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL) entendiendo como tal el conjunto de medios humanos y materiales necesarios para realizar la actividad preventiva a fin de garantizar la adecuada protección de la seguridad y salud de los trabajadores.

Esta actividad preventiva requiere la actuación conjunta de: especialistas en Medicina/Enfermería del Trabajo y técnicos de prevención de riesgos laborales (Higiene Industrial, Seguridad y Ergonomía y Psicosociología Aplicada).

Si bien este concepto teórico del funcionamiento y la gestión preventiva en las empresas y organizaciones es bien conocido, en la práctica adolece de una implementación adecuada y completa. Esto, que es pieza clave en la prevención del cualquier tipo de daño derivado de las exposiciones ocupacionales adquiere especial trascendencia en el cáncer.

Se debe diferenciar el cáncer laboral/ocupacional del cáncer profesional. El cáncer ocupacional o cáncer laboral es un término fundamentado en la causalidad y hace referencia a una relación causal epidemiológica y fisiopatológica, amplia y modificable en función de las evidencias.

El cáncer profesional o cáncer como enfermedad profesional es un concepto legal y, por ello estático, reducido a un listado de cánceres y a su vinculación con unos agentes concretos presentes en el trabajo. En nuestro país ese listado viene recogido en el Cuadro de Enfermedades Profesionales del Real Decreto 1299/2006² Grupo 6- Enfermedades causadas por Agentes Carcinogénicos- Anexo I (enfermedades cuyo origen profesional se ha reconocido científicamente).

Un agente carcinógeno es una sustancia, mezcla o agente que puede causar cáncer o que aumenta el riesgo de desarrollarlo. Pero en esta enfermedad existe una multicausalidad que incluye exposición a factores medioambientales, individuales y laborales, lo que dificulta en muchas ocasiones poder establecer esta relación de causalidad imprescindible para su tipificación legal.

Pese a todas estas dificultades, el punto clave es actuar en prevención. Esto implica anticiparse al daño, siendo el primer paso el conocimiento del riesgo y de los protocolos y procedimientos de actuación para prevenirlo. En nuestro país, el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (INSST) ha publicado recientemente una colección de folletos monográficos de los agentes químicos cancerígenos que se pueden encontrar de forma más habitual en los lugares de trabajo para identificar, evaluar y controlar el riesgo por exposición a los agentes cancerígenos que pueden estar presentes en un entorno laboral o a los procedimientos que los generan. Bajo el slogan: Agentes Cancerígenos en el Trabajo: Conocer para Prevenir, contiene información sobre dónde se puede dar la exposición a cada agente, qué riesgos puede producir para la salud o cuáles son las principales medidas preventivas y de control³.

En cualquier caso, lo verdaderamente importante para actuar en prevención en cáncer y trabajo es conocer sus causas y evitarlas: eliminar o reducir las sustancias que pueden producir cáncer, minimizar los tiempos de exposición, incrementar la protección colectiva e individual, promover los hábitos de vida saludable, fomentando en definitiva la cultura preventiva en la empresa. Aspecto clave en la prevención es la vigilancia específica de la salud que incluye el deber empresarial de garantizarla y los derechos del trabajador como límite a esta vigilancia de la salud.

No se puede actuar en prevención cuando hablamos de cáncer y trabajo sin esta visión global que nos afecta a todos los que formamos parte de los SPRL, como técnicos o como sanitarios y sin que exista una coordinación protocolizada con aquellas especialidades médicas que prestan atención sanitaria en el marco de la Salud Pública a las personas afectadas por cáncer.

Propuesta de Guía de Actuación Preventiva en Cáncer y Trabajo

Proponemos una visión 360 grados en este tema, ajustándonos al proceso de mejora continua como modelo de utilidad que es recomendado en cualquier organización o empresa para optimizar los productos, servicios o procesos, generando mejoras que pueden ser incrementadas en el tiempo mediante la constante evaluación y el cambio, desarrollando y aplicando las medidas necesarias con eficiencia, efectividad y flexibilidad en todos los procesos instaurados.

Esta visión 360 grados en cáncer y trabajo toma su referencia del esquema que se muestra en la Figura 1.

Referencia: ^{Vicente-Herrero MT, 2022}

Figura 1. Visión 360º en cáncer y salud laboral. 

1.- Evaluación del riesgo por exposición a cancerígenos, mutágenos y reprotóxicos

El proceso comienza con la evaluación del riesgo a cargo de Técnicos-Higienistas en PRL. La evaluación de riesgos laborales es el proceso dirigido a estimar la magnitud de los riesgos que no hayan podido evitarse, proporcionando al empresario la información necesaria para decidir sobre la necesidad de adoptar las medidas adecuadas para garantizar la seguridad y protección de la salud de los trabajadores.

La valoración y actuación preventiva frente a sustancias cancerígenas ha constituido uno de los problemas más difíciles de abordar por la Higiene Industrial, ya que: entre la exposición y la manifestación u efecto transcurre un tiempo (variablemente) largo, existen múltiples factores (internos y/o externos al individuo), que actúan sinérgica o antagónicamente en el desencadenamiento y evolución del efecto y por último, falta información epidemiológica de referencia.

En cáncer y su relación con exposiciones laborales no existen (al menos teóricamente) “niveles seguros” de calidad ambiental y, por ello hay que recurrir a concentraciones técnicas de referencia, definidas como las más bajas concentraciones ambientales de una sustancia que se pueden conseguir en la práctica, utilizando las máximas posibilidades de la tecnología disponible en ese momento. Por otra parte, son varios tipos de exposición laboral y medioambiental los que se han podido relacionar con el aumento de aparición de procesos tumorales⁴.

La función del higienista en PRL se ajusta a la legislación vigente. El Diario Oficial de la Unión Europea ha publicado una actualización legislativa⁵, que modifica la Directiva 2004/37/CE relativa a la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes carcinógenos o mutágenos durante el trabajo.

La principal modificación de esta Directiva es la inclusión de las sustancias tóxicas para la reproducción en el ámbito de la Directiva sobre cancerígenos y mutágenos (CMD) convirtiéndose en carcinógenos, mutágenos o reprotóxicos (CMRD). Con esta modificación, se armoniza la agrupación de estos tres tipos de efectos, de forma similar a como se hace en la normativa europea REACH (Registration, Evaluation, Authorisation and restriction of CHemicals)⁶⁾ que nace de la necesidad de regular la protección de la salud humana y del medio ambiente frente al riesgo que puede conllevar la fabricación, comercialización y uso de sustancias químicas, estableciendo las medidas necesarias para controlar los riesgos que supone su fabricación y uso.

Hay diferencias importantes en el modo de acción de carcinógenos y mutágenos respecto a reprotóxicos, ya que, mientras la existencia de un umbral (valor por debajo del cual no se produce efecto negativo para la salud) en cancerígenos es muy poco frecuente, en los reprotóxicos es lo más habitual. Esta diferencia es significativa, porque afecta a la forma de gestionar el riesgo por exposición. Mientras para sustancias con umbral el mantenimiento de la exposición de los trabajadores por debajo de este valor protege su salud, para sustancias sin umbral la reducción de la exposición reduce el riesgo de contraer efectos adversos, pero no lo elimina. Por ello, el tratamiento de los dos grupos de sustancias es diferente,

2.- Implantación de las medidas preventivas necesarias

Esta función parte de los resultados obtenidos en la evaluación de riesgos y se realiza conjuntamente por los Técnicos en PRL (especialmente higiene industrial) con la adopción de las medidas necesarias de protección colectiva y/o individual y, por los sanitarios de los SPRL (Médicos/Enfermeros del Trabajo) mediante la programación de la vigilancia específica de la salud (protocolización, obligatoriedad, periodicidad…)

Desde el punto de vista médico, partiendo de los riesgos detectados en la evaluación de riesgos se programa la vigilancia específica de la salud. Destaca el concepto de Específica, esto es, en función del o de los riesgos identificados en la evaluación de riesgos. Ajustada a protocolos específicos⁷ en función de las características definidas en la normativa aplicable. Voluntaria para el trabajador salvo que exista una disposición legal con relación a la protección de riesgos específicos y actividades de especial peligrosidad (riesgo de cáncer), Prolongada en el tiempo, cuando sea pertinente, más allá de la finalización de la relación laboral, ocupándose el Sistema Nacional de Salud de los reconocimientos post-ocupacionales (destacar la prolongada latencia en cáncer y trabajo), Planificada, Confidencial, Ética, Garantizada por el empresario y realizada por personal sanitario con competencia técnica, formación y capacidad acreditada es decir por médicos especialistas en Medicina del Trabajo o enfermería del trabajo⁸.

3.- Detección del Daño o de la Sospecha de Daño (Cáncer causado o agravado por el trabajo)

No todos los riesgos pueden ser evitados y cuando aparece el daño, en este caso la sospecha de cáncer, la actividad preventiva debe ser precoz, coordinada y protocolizada. Esta función corresponde a los sanitarios del SPRL (Médicos/Enfermeros del trabajo) y, fuera del ámbito laboral están involucrados todos los profesionales del Sistema Público de Salud en su obligación de notificar la sospecha de cáncer.

Dado que un diagnóstico temprano y certero del cáncer es importante para poder decidir cuáles serán las estrategias de tratamiento más apropiadas, aún si el paciente no muestra todavía síntomas claros de enfermedad, en el ámbito laboral los Médicos del Trabajo responsables del seguimiento de los trabajadores deben ser capaces de:

Insistir en este punto en la necesidad de colaboración estrecha entre los médicos asistenciales especialistas en el diagnóstico, tratamiento y control del proceso oncológico, y los médicos del trabajo que han de colaborar en el control y seguimiento y en la valoración de la aptitud del trabajador afectado para posibilitar un desempeño laboral sin riesgos en toda su vida laboral, desde el inicio de la actividad hasta el retorno tras superar la enfermedad.

Es para ello pieza clave trabajar en una historia clínico-laboral común⁹ que nos facilite esa labor preventivo-asistencial y mejore los resultados finales optimizando los recursos disponibles¹⁰.

Cuando exista sospecha de cáncer profesional se derivará al trabajador a la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social (MCSS) para estudio de confirmación. La base para la notificación es el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro, modificados por la Orden TAS/1/2007¹¹, que establece el modelo de parte de enfermedad profesional, dicta normas para su elaboración y transmisión y crea el correspondiente fichero de datos personales. Para llegar a una correcta notificación del cáncer profesional es precisa la implicación de todos los especialistas, tanto en el ámbito asistencial extralaboral, como en el preventivo-laboral, partiendo de la sospecha inicial de cáncer de origen laboral y la posterior investigación para poder llegar a su consideración como contingencia laboral¹². En la Figura 2 puede observarse el esquema simplificado del procedimiento de notificación que facilite su aplicación por los profesionales de cualquier especialidad y ámbito de actuación.

Figura 2. 

Una vez diagnosticado el cáncer y en tratamiento por el sistema público de salud, es recomendable el control y seguimiento coordinado/protocolizado entre los profesionales sanitarios de Salud Laboral y los especialistas extralaborales que llevan su proceso durante el periodo de Incapacidad Temporal (IT), habitualmente prolongado.

4.- Curación del cáncer-Alta Laboral- Retorno al Trabajo

El cáncer ha sido una de las enfermedades con mayor descenso en su mortalidad en las últimas décadas gracias a los avances terapéuticos y sanitarios¹³. Este es un aspecto clave que conlleva la reinserción sociolaboral de las personas afectadas y que, en el mundo del trabajo implica una actuación concreta y bien definida.

La función preventiva desde los SPRL se realiza mediante el reconocimiento de vigilancia específica de la salud -para la Valoración de Aptitud laboral en el retorno al trabajo. Esta es una labor específica de los sanitarios de los SPRL (Médicos/Enfermeros del Trabajo) y que requiere de la colaboración coordinada con los especialistas extralaborales que han llevado el tratamiento, control y seguimiento de la enfermedad durante el periodo de IT (especialmente con Oncología Médica). La información aportada puede ser de gran utilidad para un retorno a la vida activa del trabajador sin que esto suponga riesgos para su salud.

Se ha de partir de la situación clínico-sanitaria del trabajador al alta y de las posibles secuelas residuales, consecuencia de su proceso y tratamientos. Esta información ha de ser aportada por el trabajador en cumplimiento de lo establecido por la Ley Orgánica de Protección de Datos en esta información sensible (LOPD)¹⁴. Junto con esta información se acompaña la derivada del estudio de su puesto de trabajo y la valoración de sus riesgos e implicaciones posibles en su salud.

El Médico del trabajo realizará el reconocimiento específico de Vigilancia de la Salud de retorno, tras IT prolongada, pudiendo plantearse dos opciones básicas:

Nuestra legislación preventiva recoge la opción de valorar al trabajador como especialmente sensible en el artículo 25 de la LPRL: Protección de los trabajadores especialmente sensibles a determinados riesgos. Hace referencia a aquellos trabajadores que, por sus características personales, estado biológico o por su discapacidad física, psíquica o sensorial, debidamente reconocidas y estados o situaciones transitorias manifiestas, tengan una susceptibilidad superior al resto de los trabajadores, frente a un determinado riesgo¹⁵.

La aplicación del principio de adaptación al trabajo aúna la evaluación objetiva (evaluación de riesgos) con la subjetiva (capacidades personales) y, con este planteamiento se podrán presentar las siguientes situaciones para el médico del trabajo:

5.- Reevaluación del Riesgo por exposición

Una vez realizado el reconocimiento de vigilancia de la salud de retorno al trabajo tras IT prolongada y visto el informe de aptitud y las posibles limitaciones que requieran adaptaciones o restricciones, los técnicos-higienistas en PRL, junto con los técnicos de ergonomía, psicosociología o seguridad si fuera necesario, reevaluarán los riesgos del puesto para poner en marcha las adaptaciones/cambios de puesto de trabajo si fuera necesario y se informará a los responsables de RRHH y Gestores, siempre con la base del informe de aptitud de los Médicos del Trabajo (con la tipificación de especial sensibilidad si ha sido necesaria).

Se concluye este proceso con la reincorporación del trabajador a su puesto de trabajo (exento de riesgos). Puede ser el mismo puesto sin ninguna limitación, el mismo puesto pero con adaptaciones o bien un puesto distinto, en todos los casos, los Médicos del Trabajo programarán los pertinentes reconocimientos de vigilancia de la salud para control y seguimiento, tanto de su situación clínica como de la eficacia de las medidas preventivas adoptadas, las posibles recidivas o agravamientos de su proceso o de sus limitaciones, o bien de la aparición de nuevos tipos de cáncer.

La periodicidad de estos reconocimientos se ajustará a las características concretas de cada persona y a las del puesto que desempeña y, por ello se individualizará en cada caso particular si así se requiere.

6.- Comprobación de la eficacia de las medidas adoptadas

El proceso de mejora continua exige una comprobación de la eficacia de las medidas adoptadas.

Esta función se realiza conjuntamente por Técnicos y Sanitarios del SPRL e incluye tanto la vigilancia de salud individual, como el estudio colectivo para anticiparse al daño ante signos o síntomas de alerta entre los trabajadores de la empresa u organización.

Es responsabilidad empresarial controlar la eficacia tanto de las medidas correctoras como de la organización preventiva El objetivo es valorar la eficacia del sistema de prevención¹⁶ y la eficacia de la actividad preventiva de la empresa comprobando:

7.- Evaluación/reevaluación del riesgo

Dentro de esta visión 360º en cáncer y trabajo volvemos al punto de comienzo mediante la evaluación/reevaluación del riesgo por los Técnicos en PRL para completar el círculo de mejora continua y que se conoce como ciclo PDCA, de las siglas en inglés: Plan, Do, Check, Act, que en castellano se conoce como PHVA: Planificar, Hacer, Verificar y Actuar y que se muestra en la Figura 3.

Figura 3. 

Nos regimos en esta visión 360º en la máxima que nos rige en PRL de actuar si se puede en promoción de la salud y prevención primaria evitando el riesgo y, en aquellos casos en los que no se puede evitar, minimizando su impacto en la salud de las personas que trabajan, en este caso el riesgo a cáncer, complejo en este tema por la concurrencia de factores personales, laborales y medioambientales y por la necesidad de actuaciones conjuntas y protocolizadas entre todos los implicados y partiendo de una historia clínico-laboral común en los aspectos básicos que nos permita facilitar ese trabajo conjunto.

Conclusiones

La actividad preventiva, según lo establecido en nuestra legislación establece como principio básico evitar el riesgo anticipándose a la aparición del daño. Pero no siempre pueden ser evitados completamente los riesgos y se ha de actuar minimizando los efectos en daños a la salud.

En el caso concreto del cáncer, su elevada prevalencia en todos los países se acompaña de unas tasas cada vez más elevadas de curación o de cronificación de la enfermedad, planteando retos en el ámbito de la salud laboral que incluyen la reinserción laboral de las personas afectadas sin que esto suponga repercusión para su salud. Una reincorporación laboral segura y saludable forma parte del tratamiento global de la persona trabajadora que ha sufrido un cáncer, siendo considerada un beneficio tanto para ésta como para la sociedad.

Para lograr una mayor eficacia preventiva, unas cifras de notificación más ajustadas a la realidad y una eficaz y segura reinserción socio-laboral de las personas que han superado un cáncer, minimizando sus riesgos y evitando recidivas o nuevos procesos, hace necesaria una actividad coordinada entre todos los implicados.

Proponemos para ello una guía de actuación conjunta desde un punto de vista preventivo, con visión 360º encuadrada en un proceso de mejora continua, imprescindible en cualquier organización con criterios de calidad y misión de cultura preventiva, y en cualquier actividad, tanto sanitaria como técnico-preventiva.