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Figura 1. Etiologías de base de la IRC de los pacientes.
Valoración del estado nutricional de pacientes mayores de 65 años en tratamiento sustitutivo en una unidad de diálisis
Evaluation of the nutritional status of patients aged over 65 in replacement treatment in a dialysis unit
Juana Gómez Macías
Unidad de Diálisis. Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Dirección para correspondencia:
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RESUMEN
Los ancianos que reciben tratamiento de hemodiálisis crónica han aumentado en la actualidad y esta población es especialmente susceptible a varios problemas, entre ellos la malnutrición, que en hemodiálisis se asocia a una mayor morbimortalidad. La evaluación del estado de nutricional es especialmente importante para las enfermeras de diálisis.
Objetivo y Ámbito: Conocer el estado de salud y la situación metabólico-nutricional, basados en parámetros antropométricos, de los pacientes mayores de 65 años incluidos en tratamiento de hemodiálisis crónica en una Unidad de Diálisis, con especial referencia al riesgo de padecer desnutrición y conocer el grado de intervención actual sobre los pacientes desnutridos, indicando qué pacientes tienen un aporte suplementario.
Diseño: Se trató de un estudio descriptivo transversal.
Pacientes, material y métodos: Se estudiaron 22 pacientes (16 mujeres y 6 hombres), mayores de 65 años que recibían tratamiento de hemodiálisis crónica en el primer trimestre de 2004. El estado nutricional se evaluó con medidas antropométricas, marcadores bioquímicos, marcadores dialíticos, test MNA de evaluación nutricional y encuestas dietéticas. Las medidas antropométricas fueron realizadas por personal entrenado y las medidas bioquímicas coincidieron con las extracciones mensuales de la unidad. Se clasificó el grado de desnutrición según los parámetros antropométricos PTC y CB.
Resultados: Según el PTC, el 90,8% (n=20) de los pacientes padecían de desnutrición calórica (5 leve, 12 moderada, 3 grave) y según el CB, el 54,5% (n=12) de los pacientes tuvieron malnutrición proteica (7 leve, 5 grave). Los diabéticos presentaron mayor prevalencia de desnutrición calórica con un 66,66% (n=6). Un 54,5% (n=12) de los pacientes recibieron algún suplemento nutricional.
Conclusiones: La malnutrición más frecuente en los pacientes estudiados es la calórica más que la proteica, siendo conveniente utilizar varios criterios (antropométrico, bioquímico o inmunológico) para establecer el diagnóstico de una desnutrición, siendo un gran aliado los parámetros antropométricos y el tratamiento con suplementos nutricionales en la práctica habitual para mantener el estado nutricional y minimizar la morbimortalidad en los pacientes desnutridos.
Palabras clave: ancianos, hemodiálisis, situación metabólico-nutricional.
ABSTRACT ]]>
The elderly population who received hemodialysis treatment has increased in the actually and this population is especially susceptible to have several problems like malnutrition who is associated with higher morbid-mortality in hemodialysis treatment. The evaluation of the nutritional state is especially important for dialysis nurses.Key Words: elderly patient, haemodialysis, the metabolic-nutritional situation.
Introducción ]]>
En los últimos años, se ha desarrollado un interés creciente hacia los aspectos nutricionales de los pacientes ancianos tratados con hemodiálisis (HD), su número se ha incrementado, estimándose que los ancianos en tratamiento renal sustitutivo son el 39% del total de pacientes1. Los ancianos presentan una serie de problemas generales, sumándose otros asociados a la HD y a la insuficiencia renal crónica (IRC), que influyen en la valoración de su inclusión en programa de tratamiento sustitutivo y que además condicionarán el resultado2, 3, 4, 5, se incrementa el riesgo de desnutrición con respecto a pacientes jóvenes6. Varios trabajos publicados, demuestran un porcentaje alto de pacientes con rasgos de desnutrición en los que su aparición se asocia a una mayor morbimortalidad7,8,9. La nutrición se considera como un marcador pronóstico fundamental10. La población anciana con desnutrición, presenta un deterioro progresivo en su estado general, un aumento de la susceptibilidad ante las agresiones y más predisposición a la aparición de más enfermedades y problemas, lo que se traduciría en una peor calidad de vida11. Es muy importante definir la situación nutricional12,13,14 considerando la desnutrición como una enfermedad con entidad propia, que requiere un abordaje específico para su diagnóstico y tratamiento. No hay un parámetro sencillo y reproducible para definirla con precisión, por lo que su diagnóstico es complejo y basado en métodos bioquímicos, la cinética de la urea, antropometría y encuesta dietética15.
Objetivos
1. Conocer el estado de salud y la situación metabólico-nutricional, basados en parámetros antropométricos, de los pacientes mayores de 65 años incluidos en tratamiento crónico de hemodiálisis, con especial referencia al riesgo de padecer desnutrición.
2. Conocer el grado de intervención actual sobre los pacientes desnutridos, indicando qué pacientes tienen un aporte suplementario.
Pacientes, material y métodos
Se trató de un estudio descriptivo transversal que recogió a todos los pacientes mayores de 65 años que recibían tratamiento de HD crónica en el primer trimestre de 2004 en una Unidad de Diálisis. Tras informarles de la metodología del estudio, dieron su consentimiento. Se seleccionaron a 22 pacientes, 16 mujeres y 6 hombres, con mediana 75 (5,92) años de edad, que llevaban en tratamiento sustitutivo una media de 20,72 (19,65) meses. Recibieron tratamiento con HD convencional con bicarbonato y duración media de la sesión de diálisis de 223,63 (24,01) minutos. El flujo de sangre fue de 300 a 350 ml/min y el flujo baño de HD de 500 a 800 ml/min.
Los datos recogidos fueron los siguientes:
1. Datos generales: edad, sexo, patología de base, índice de comorbilidad de Charlson, tiempo en HD, integridad dentaria, tratamiento farmacológico: quelantes de fósforo, dosis de EPO, suplementos nutricionales (vía oral y/o nutrición parenteral intradiálisis) y presencia de diabetes mellitus. ]]>
2. Parámetros bioquímicos: hematocrito, hemoglobina, leucocitos, linfocitos, ferritina, transferrina, índice de saturación de hierro (%), bicarbonato, PTH, proteína C reactiva, creatinina, NUS, fósforo, albúmina, proteínas totales, prealbúmina y colesterol.3. Parámetros de valoración nutricional. En el registro antropométrico: talla, circunferencia del brazo (CB), pliegue tricipital (PCT), índice de masa corporal o índice de Quetelet (IMC), circunferencia muscular del brazo (CMB) y área muscular del brazo (AMB). Para evaluar el estado nutricional se utilizó el test MNA (Mini Nutritional Assessment)16 y encuestas alimentarias de tres días.
4. Parámetros dialíticos: peso seco post HD (kg), tiempo de diálisis (min), acceso vascular, tipo de membrana, Kt/V calculada mediante fórmula de Gotch y tasa de catabolismo proteico calculada mediante el PCR (g/kg/día) para estimar la ingesta proteica.
Todos los parámetros bioquímicos correspondieron al programa de extracción de analítica establecido en la Unidad de Diálisis, con el fin de no someter a extracciones de sangre adicionales a los pacientes.
Los tratamientos farmacológicos se recogieron de los datos de las historias clínicas. Los suplementos nutricionales que los pacientes tomaron fueron: Nepro® (Abbott Lab), Renapro® (Bionet Med.) y la nutrición parenteral administrada intradiálisis, constituida en el Departamento de Farmacia del hospital. La medición de los parámetros antropométricos se realizó al término de la sesión de HD de mitad de semana, siguiendo las normas de Alastrué17. Los instrumentos de medida fueron una cinta métrica inextensible, un calibrador de panículo adiposo tipo Harpender (0-2 mm) John Bull Caliper Skinfold® y una báscula con tallímetro. Las mediciones fueron realizadas por un sólo observador previamente entrenado y siguiendo las recomendaciones de la DOQI18. La valoración de la composición corporal se realizó por métodos antropométricos. Los valores obtenidos del PTC y CB se expresaron con arreglo a su relación porcentual con los valores del Pth (percentil) 50 de una población sana de referencia del mismo grupo de edad y sexo descrita por Alastrué, que según su grado, sirvió para valorar el estado de desnutrición en tres niveles. Para determinar la malnutrición energético-calórica, se consideró el PTC, el grado de desnutrición proteica y la CB. La complexión corporal se estimó según el IMC y se siguió la clasificación de la OMS de 1995. El test MNA, se calificó mayor de 23,5 normal, de 17 a 23,5 puntos riesgo de malnutrición y menos de 17 puntos malnutrición. Se realizaron encuestas alimentarias, recordatorios de 3 días y de entrevistas del observador con cada paciente, para confirmar y ajustar los datos del recordatorio. No se hizo una cuantificación de los nutrientes de la encuesta, pero se aplicó para el desarrollo y cumplimentación del test MNA. El Kt/V y PCR (g/kg/día) se obtuvieron mediante programa informático usando la urea pre y post HD de la sesión de mitad de semana. Las muestras post- HD fueron extraídas a los cinco minutos de finalizar la sesión de diálisis.
Para el análisis estadístico, la comparación entre variables continuas y cuantitativas se realizó mediante análisis de la varianza (ANOVA) y mediante prueba t de Student. El test de Bonferroni se usó para las comparaciones múltiples Post-hoc. La comparación de las diferentes variables cualitativas se realizó mediante Chi-cuadrado. La hipótesis nula se rechazó en el análisis estadístico si era p<0.05. El análisis estadístico se realizó con el paquete informático SPSS 10.00 para Windows.
Resultados
Las diferentes etiologías de base de la IRC de los pacientes del estudio se recogen en la figura 1.
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Figura 1. Etiologías de base de la IRC de los pacientes.
El estudio de su integridad dentaria demostró que al 18,2 % (n=4) les faltaban algunas piezas dentales y el resto, 81,8 % (n=18) tenían íntegra la dentadura (postiza o natural).
Los pacientes presentaron un índice de comorbilidad de Charlson media 7,45 (2,04) y mediana 7,5.
Aunque los pacientes, además de la etiología de la nefropatía, presentan otras patologías, destaca la Diabetes Mellitus tipo-II (siendo etiología y también enfermedad intercurrente e incluida en el índice de comorbilidad de Charlson), estando presente en un 40,9% (n=9) de la totalidad de los pacientes.
Los valores media (DE) de los parámetros bioquímicos aparecen recogidos en la tabla 1. Los resultados obtenidos por sexos en cuanto a parámetros antropométricos se recogen en la tabla 2. Se separaron varios grupos como desnutrición calórica y desnutrición proteica que se recoge en la figura 2.
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Se estudiaron separadamente la situación nutricional de los diabéticos (40,9%) y los resultados se reflejan en la tabla 3. En cuanto al test MNA de valoración nutricional, se encontraron que un 31,8 % (n=7) estaban clasificados como normales, había 36,4% (n=8) en riesgo de desnutrición y con malnutrición, un 31,4 % (n= 7).
Se quiso conocer el grado de intervención sobre la desnutrición en los ancianos y se vio qué características tenían a los que se administró algún suplemento nutricional (oral o parenteral). El grupo recibía aportes suplementarios nutricionales en un total de 54,5% (n=12) pacientes, con 9,1% (n=2) fueron NPID, un 36,4% (n=8) suplementos orales y un 9,1% (n=2) recibieron ambos suplementos.
En cuanto a otros tratamientos, un 59,1% (n=13) de los pacientes tomaron carbonato cálcico (ligante de fósforo) y la dosis media de rHu-EPO fueron 9909,09 (6975,52) unidades/semana.
Los accesos vasculares para hemodiálisis fueron: catéteres permanentes 36,4% (n=8), fístula nativa 36,4% (n=8) y fístula protésica 27,3% (n=6).
En el 54,5% (n=12) se usaron membranas sintéticas y en el 45,5% (n=10) membranas de diacetato o triacetato de celulosa. ]]>
La desnutrición calórica estuvo presente en 50% (n=3) de los pacientes varones frente al 75% (n=12) de las mujeres. Respecto a la desnutrición proteica, ésta estuvo presente en un 31,3% (n=5) de las pacientes mujeres y no dándose ningún caso en los varones. En el caso de la desnutrición calórica, los pacientes que se dializaron con membranas sintéticas fueron un 20% (n=2) frente el 80% (n=8) que se dializaron con membranas celulósicas. Y en la desnutrición proteica, un 16,7% (n=2) fueron membranas sintéticas frente el 30% (n=3) de las membranas celulósicas.Se estudiaron con el test ANOVA, las características de los distintos grupos con desnutrición calórica en función del PTC (normales, leve, moderada, grave), se encontraron diferencias estadísticamente significativas en parámetros antropométricos, CMB, AMB y en la dosis de carbonato cálcico que recibieron, como se puede ver en la tabla 4.
Se estudiaron con el test ANOVA los distintos grupos con desnutrición proteica en función del CB (normales, leve, moderada, grave), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros estudiados excepto con peso seco, linfocitos, proteínas totales y transferrina. Las características de los grupos según el grado de desnutrición proteica, se reflejan en la tabla 5.
Discusión
Este estudio describe la situación nutricional de un grupo de ancianos tratados con hemodiálisis. Los datos indican que existe una elevada prevalencia de desnutrición, sobre todo con un mayor porcentaje de pacientes con desnutrición calórica. Un porcentaje elevado de ancianos dializados son los diabéticos independientemente de la causa de IRC y en este grupo también es frecuente la desnutrición calórica. No se encontraron diferencias en aquellos parámetros que podían haber determinado la situación nutricional como: la integridad dentaria o la utilización de una determinada membrana. Los pacientes también presentaron valores de adecuación de diálisis y parámetros bioquímicos dentro de los recomendados por la guía DOQI18. ]]>
La desnutrición calórico-proteica es frecuente en los pacientes en hemodiálisis. Varía la prevalencia según los diversos autores, dependiendo de los métodos de valoración utilizados19. En el análisis de este estudio, basado en parámetros antropométricos20, se encontró que los pacientes presentan desnutrición tanto calórica como proteica, con un porcentaje más elevado de malnutrición calórica, al contrario de lo que aparece en muchos de los estudios, aunque en las encuestas dietéticas sí muestran que en la ingesta predomina el déficit calórico.Los pacientes que están con desnutrición calórica pueden presentar un deterioro general, con disminución del peso corporal, apatía, debilidad general, etc, sin tener cambios en los parámetros bioquímicos. En este estudio no se pudo correlacionar cambios significativos a nivel de parámetros bioquímicos en los que presentaron desnutrición calórica. En la desnutrición proteica sí se pueden apreciar cambios bioquímicos con una depleción de las proteínas séricas con descenso en los niveles de albúmina, prealbúmina y transferrina, más afectación en el sistema inmunocompetente, con un descenso en los niveles de linfocitos. En este estudio se vio que los pacientes con desnutrición proteica grave, presentaron una media de transferrina 151,8 (23,43) mg/dl, unas proteínas totales de 6 (0,34) g/dl, un descenso en los linfocitos con una media 17,45 (5,93) y una bajada el peso seco con 51,4 (9,71) kg. La hipoalbuminemia se asocia a una mayor morbimortalidad y a un origen multifactorial, pudiendo estar relacionado con factores no nutricionales como son la inflamación y situaciones comórbidas11,19. En este estudio, la mayoría de los pacientes presentaron niveles de albúmina menores a 3,6 gr/dl, incluso los pacientes que estaban normonutridos desde el punto de vista antropométrico. La albúmina fue un marcador que no se asoció significativamente con otros. En los parámetros bioquímicos, se pudo apreciar que la albúmina, prealbúmina y transferrina se encontraban por debajo de lo recomendado por la guía de nutrición de la NFK- DOQI18.
En los diabéticos también encontramos mayor prevalencia de desnutrición calórica que proteica. Los resultados mostrados en el presente estudio, son similares al grupo de trabajo de Manzano y col14, presentando los pacientes diabéticos más desnutrición calórica que proteica.
En cuanto a las causas que provocaron la desnutrición, no se vio significación en la falta de piezas dentales, que en estos pacientes no provocó desnutrición, resultado similar a otro grupo de trabajo21. En cuanto al tipo de membranas utilizadas en este trabajo no se pudo objetivar una relación significativa si influían en la aparición de la desnutrición.
Los pacientes del estudio presentaron un Kt/V de 1,26 (14,75), dentro del rango recomendado18, pero estaban por debajo con respecto al nPCR 22, siendo de 0,88 (0,15) g/kg/día.
En cuanto a la complexión corporal se vio que las mujeres presentaron un IMC de 26,14 (6,8) tendentes al sobrepeso, y los hombres con un IMC 24,21 (4,7) tendiendo a normal. En una revisión de enfermos en HD, encontraron que el sobrepeso es la causa principal alteración nutricional en esta población, apareciendo en el 38% de los enfermos y que es más frecuente en mujeres y en diabéticos tipo 2, aumentando también con la edad23. En cuanto al test MNA de valoración nutricional, al compararlo con los resultados obtenidos con PTC Y CB, no se encontró relación estadística entre ellos, nos puede ayudar a la hora de evaluar a los pacientes como otro método complementario.
En los pacientes de hemodiálisis en los que se incluyen soportes nutricionales orales, ante la desnutrición ya instaurada, la NPID, representa el siguiente paso para los que no toleraron o no se trataron con éxito con suplementos enterales. En el presente estudio, los pacientes recibieron aportes suplementarios nutricionales en un total de 54,5% (n=12) pacientes de los que el 9,1% (n=2) fueron NPID (vía parenteral intradiálisis), un 36,4% (n=8) suplementos orales y un 9,1% (n=2) pacientes recibieron ambos suplementos, siendo habitual la prescripción de los suplementos orales.
Se utilizaron varios métodos para definir la situación nutricional de los pacientes, parámetros bioquímicos, antropométricos y test MNA. Se eligió para estudiarlos los parámetros antropométricos porque este es el método avalado por la literatura12, 14, 24, 11,20. Esto nos permitió ver, cómo usando sólo parámetros bioquímicos, que es el parámetro por el que se define habitualmente la desnutrición en los pacientes, existe un amplio grupo de pacientes que presentan desnutrición calórica, e incluso proteica sin que exista repercusión bioquímica. De hecho, sólo los pacientes con desnutrición proteica severa, presentaban una concentración más baja de proteínas y transferrina. Esto apunta hacia la necesidad de un cambio en la práctica asistencial para determinar con más fiabilidad qué pacientes presentan algún grado de desnutrición y comenzar antes un soporte nutricional adecuado.
El haber realizado un corte transversal, por lo que pueden existir factores no tenidos en cuenta y ser un estudio con pocos casos son limitaciones que deben tenerse en cuenta. Como ventajas se trata de un grupo homogéneo, tratado por un mismo grupo de profesionales, lo que ayuda a definir la forma de trabajar y la manera de cambiar o ajustar mejor las necesidades.
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Conclusiones1. La malnutrición más frecuente en los pacientes estudiados es la calórica más que la proteica, probablemente porque aparezca antes.
2. Es conveniente utilizar varios criterios (antropométrico, bioquímico o inmunológico) para establecer el diagnóstico de una desnutrición ya que nos aportan en conjunto una valiosa información sobre el estado nutricional de una persona.
3. La albúmina y el resto de los parámetros bioquímicos se alteran tardíamente en situaciones graves, por lo que es necesario usar parámetros más sensibles que determinen antes la desnutrición, teniendo un gran aliado en los parámetros antropométricos.
4. Uno de los tratamientos más recomendados para los ancianos en riesgo de desnutrición o los desnutridos en hemodiálisis, es el tratamiento con suplementos para mantener el estado nutricional y minimizar la morbimortalidad.
5. La valoración continuada del estado nutricional constituye el primer paso en el tratamiento de cualquier estado de desnutrición.
Agradecimientos
Quisiera agradecer para la realización de este trabajo, la colaboración de los pacientes de la unidad, de mis compañeras y en especial, a la Dra. Albalate por la ayuda prestada y su disponibilidad en todo momento.
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Dirección para correspondencia:
Juana Gómez Macías
Unidad de Diálisis
Fundación Jiménez Díaz
Av. Reyes Católicos, 2
28040 Madrid ]]>
e-mail: juanagomezmacias@telefónica.net