La discusión de escenarios clínicos en equipos colaborativos promueve el aprendizaje de la bioquímica

Discussion of clinical scenarios in collaborative teams promotes biochemistry learning

Deyamira Matuz, Diego Hernández, Alejandro Soto, Alicia Cea

Hospital Psiquiátrico Doctor Rafael Serrano; Puebla (A. Soto). Facultad de Medicina; Universidad Nacional Autónoma de México; México DF, México (D. Matuz, D. Hernández, A. Cea).

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción. La bioquímica es una asignatura difícil para los médicos porque se enseña de manera ajena al quehacer médico. Por ello es necesario desarrollar estrategias que vinculen su aprendizaje con la solución de problemas médicos y permitan el desarrollo de competencias.
Sujetos y métodos. Se desarrollaron dos ejercicios consistentes en viñetas clínicas que relacionan temas bioquímicos con problemas de salud prevalentes en el país, los cuales se analizaron y discutieron de manera dirigida en tres grupos de intervención de dos generaciones subsecuentes de alumnos de primer año de medicina. El aprendizaje obtenido en estos grupos se comparó con el de tres grupos control, quienes recibieron exposiciones orales de los profesores. Los grupos fueron equivalentes respecto al número de estudiantes por grupo y distribución por sexo. El aprendizaje se evaluó por exámenes de opción múltiple, y el desarrollo de trabajo colaborativo y comunicación en los grupos de intervención, por rúbricas ya reportadas. Los resultados se analizaron estadísticamente mediante una prueba t de Student y un ANOVA de una variable usando el programa SIGMA STATT.
Resultados. En general, los grupos de intervención mostraron un mejor aprendizaje de bioquímica que los grupos control, aunque esto no siempre fue consistente, probablemente por la influencia del profesor y cierta apatía de los estudiantes. Asimismo, mejoraron su comunicación oral y escrita y evolucionaron en el trabajo colaborativo.
Conclusión. El uso de viñetas clínicas permite un mejor aprendizaje y vinculación de los temas de bioquímica con el quehacer médico y permite el desarrollo de competencias.

Palabras clave: Aprendizaje. Bioquímica. Competencias. Equipos colaborativos. Escenarios clínicos.

SUMMARY

Introduction. Biochemistry is a difficult subject for physicians because it is taught far from medical practice. Hence, there is the need of developing strategies to link its learning to medical problems' solutions and to the development of competencies.
Subjects and methods. We developed two exercises based in clinical scenarios in order to connect biochemical themes to some of the most prevalent health problems in our country. These scenarios were analyzed and discussed in a guided way by collaborative teams of students of three intervention groups from two succeeding generations of first year medical students. Learning obtained in these groups was compared with that obtained by students from three control groups that had oral conferences from their professors. Groups were equivalent in students' number and gender distribution. Learning was evaluated by multi choice tests and, in the intervention groups, the development of collaborative work and communication competences was evaluated by previously reported instruments. Results were statistically analyzed by a Student's t-test and one way ANOVA using SIGMA STATT program. ]]> Results. In general, intervention groups showed a better biochemical learning than control groups, despite it was not always consistent, probably due to the professor influence and some students' indifference (apathy). There was an improvement in the oral and written communication skills and in collaborative work in the students from the intervention groups.
Conclusion. The use of clinical scenarios allows a better learning and correlation between biochemistry and the medical practice, which would help the development of competences.

Key words: Biochemistry. Clinical scenarios. Collaborative teams. Competences. Learning.

Introducción

La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) modificó su plan de estudios de la carrera de médico cirujano en 2010 [1], a fin de que respondiera a la situación cambiante del sistema de salud en el país y a las necesidades y expectativas de la sociedad, considerando el contexto epidemiológico y el compromiso social del médico, en un marco de acción-reflexión ética y humanista. Siguiendo la tendencia mundial, optó por un currículo más integral, con un enfoque por competencias y un modelo educativo que promueva el aprendizaje activo (centrado en el estudiante) en lugar de un aprendizaje meramente memorístico o pasivo (centrado en el profesor).

La asignatura de 'Bioquímica y biología molecular' se imparte en el primer año de la carrera de médico cirujano y pertenece al área de los ciclos básicos. Su comprensión es muy importante porque permite conocer los principios de asignaturas como inmunología, farmacología, fisiología y patología, entre otras, además de mostrar su aplicación en la solución de problemas médicos prevalentes en nuestra sociedad. Sin embargo, es una asignatura que se ha enseñado de manera tradicional, a través de exposiciones del profesor o de algunos alumnos e instructores y sesiones de laboratorio, en las que el estudiante no se involucra más allá de la repetición memorística de la información obtenida pasivamente. Esto hace que la asignatura les parezca aburrida, difícil y sin aplicación en su futuro quehacer médico. Por este motivo es necesario desarrollar estrategias que permitan que los estudiantes construyan activamente sus conocimientos sobre bases firmes y vayan adquiriendo paulatinamente algunas de las competencias planteadas en el plan de estudios para el perfil de egreso. Mundialmente se han difundido algunas estrategias para la enseñanza de la medicina más centradas en la participación activa de los estudiantes para regular su propio aprendizaje en el área clínica y algunas áreas básicas [2-6], pero prácticamente no existen estudios en bioquímica.

Por este motivo, nuestro grupo de trabajo propone como herramienta el análisis y discusión de viñetas clínicas, con el fin de permitir al estudiante relacionar la información teórica adquirida con su futura práctica médica. La discusión de las viñetas en equipos colaborativos facilita además el desarrollo de otras competencias como el pensamiento crítico, el manejo de la información, la comunicación efectiva [7], el aprendizaje autorregulado y el desarrollo y crecimiento personales.

El objetivo de esta investigación es comparar el método de enseñanza tradicional, en el que los alumnos tienen un papel pasivo, con este método alternativo, en el cual el estudiante es el responsable de su propio aprendizaje.

La investigación que se realizó es de tipo descriptivo, con un diseño cuasiexperimental. La población fue de 489 alumnos regulares del primer año de la carrera, de dos generaciones, divididos de la siguiente manera: 113 en tres grupos de intervención y 108 en tres grupos control para la generación I, y 112 en grupos experimentales y 109 en grupos control en la generación II. La distribución por sexos en la generación I fue de un 59% de mujeres y un 41% de hombres en los grupos de intervención, y un 70,3% y 29,7%, respectivamente, en los grupos control. En la generación II, fue un 61,6% y 38,4%, respectivamente, en los grupos de intervención, y un 64,2% y 35,8%, respectivamente, en los grupos control. El número de estudiantes por grupo osciló entre 37 y 42 (número habitual de estudiantes por grupo de nuevo ingreso).

Los grupos control recibieron la enseñanza tradicional de los temas basada en exposiciones orales por parte de los profesores y estudiantes.

Como una estrategia alternativa a la clase tradicional, en los grupos de intervención se utilizó la discusión en equipos colaborativos de viñetas clínicas diseñadas para el aprendizaje de un tema del programa de bioquímica y biología molecular. Para determinar el caso presentado en la viñeta se realizó una búsqueda de las patologías con mayor relevancia en el panorama de salud nacional y cuya etiopatogenia o fisiopatología se relacionara directamente con el tema a revisar. Para que estuvieran al alcance de la comprensión de los alumnos de primer año se partió de un caso real que se modificó en su redacción y terminología. Las viñetas contienen datos de exámenes de laboratorio y consulta para promover una aproximación integral al problema, así como características que promuevan una adecuada relación médico-paciente. Las viñetas forman parte de ejercicios diseñados para fomentar el aprendizaje significativo y el desarrollo de las competencias planteadas en el plan de estudios [8]. El ejercicio dura el mismo tiempo que está destinado en el programa de la asignatura para la revisión de los temas planteados [9]. Para la discusión de las viñetas se diseñaron cuestionarios guía. Los temas revisados son: regulación de la glucemia, estructura y digestión de lípidos, y metabolismo del colesterol

Los alumnos de los grupos de intervención fueron asignados a grupos de cinco estudiantes por el profesor según las calificaciones obtenidas previamente, con el fin de tener grupos heterogéneos, tanto en distribución de sexo como de calificaciones. Al inicio de la clase se les aplicó un cuestionario con 10 preguntas de opción múltiple sobre el tema que debían aprender (pretest), el cual se contestó de forma individual a libro cerrado (10 min). Posteriormente se les proporcionó la misma viñeta clínica a todos los equipos y utilizaron, de manera colaborativa, libros, publicaciones científicas y medios electrónicos con el fin de buscar la información pertinente para resolver el cuestionario anexo a la viñeta clínica, el cual entregaron para su evaluación (90 min). Como actividades grupales realizaron algunas tareas como mapas mentales y conceptuales, discusiones intra e intergrupales, elaboración de juegos, ensayos, presentaciones de PowerPoint y participaron en foros de debate en línea, para promover el aprendizaje significativo. Al final se aplicó el mismo cuestionario de opción múltiple que se utilizó al inicio del ejercicio (examen postest).

La evaluación fue realizada por el equipo docente (tres de los autores: D.M., D.E., A.C.) mediante listas de cotejo o rúbricas ya reportadas [8,10-12], para determinar el desarrollo en los estudiantes de algunos aspectos de las siguientes competencias: trabajo colaborativo, aprendizaje autorregulado y permanente, comunicación efectiva, y conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.

Además, se cotejaron los resultados obtenidos en las preguntas correspondientes al tema revisado en los exámenes institucionales estructurados que realiza la facultad a todos los estudiantes de la asignatura.

Para el análisis estadístico de los resultados se emplearon la prueba t de Student y el análisis de varianza de una variable, utilizando el programa SIGMA STATT.

Resultados

Las figuras 1 y 3 muestran los resultados obtenidos en los exámenes aplicados antes y después del ejercicio, mientras que las figuras 2 y 4 muestran los resultados obtenidos en los exámenes institucionales. Como puede verse en la figura 1a, el grupo A mostró una mejoría al comparar las calificaciones del examen sobre el tema de regulación de la glucemia que se aplicó antes del ejercicio en el que se revisó dicho tema (ejercicio 1) y las del mismo examen aplicado al final del ejercicio (2,65 puntos de media de diferencia). Por otra parte, se observó un mejor manejo de la información adquirida mediante los casos clínicos, respecto al grupo control, al comparar las calificaciones obtenidas en el examen institucional (media: 5,93 frente a 7.01) (Fig. 2a). La diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,001). Para el caso de estructura, digestión de lípidos y metabolismo del colesterol (ejercicio 2), la diferencia entre las calificaciones de los exámenes de conocimientos previo y posterior a la revisión del caso fue de 2,54 puntos (Fig. 1b). Asimismo, se observó un mejor manejo de la información en el examen institucional (media: 5,86 frente a 7,63) (Fig. 2b), siendo la diferencia significativa respecto al grupo control (p < 0,05).

El grupo B no mostró una diferencia entre las calificaciones del examen sobre los temas revisados que se aplicó al inicio del primer ejercicio y las del mismo examen aplicado al final del ejercicio (Fig. 1a). Estos datos se correlacionan con lo obtenido en el examen institucional (Fig. 2a). En el segundo ejercicio, el grupo B mostró una mejoría entre las calificaciones del examen sobre conocimientos que se aplicó al inicio del ejercicio y las del mismo examen aplicado al final del ejercicio (2,37 puntos de media de diferencia) (Fig. 1b); sin embargo, en la figura 2b puede observarse que en el examen institucional no hubo una diferencia en las calificaciones obtenidas por el grupo experimental respecto al grupo control (media: 5,57 frente a 5,63).

El grupo C mostró una mejoría entre las calificaciones del examen sobre contenidos que se aplicó al inicio del primer ejercicio y las del mismo examen aplicado al final del ejercicio (1,62 puntos) (Fig. 1a); en el examen institucional (Fig. 2a) obtuvo un promedio inferior al de su grupo control (5,99 frente a 5,4). En el ejercicio 2, también presentó mejores calificaciones en el examen aplicado al final del ejercicio respecto al examen inicial (0,79 puntos) (Fig. 1b). En el examen institucional, el grupo control tuvo un mejor comportamiento (6,0 frente a 7,0; diferencia estadísticamente significativa) (Fig. 2b).

En el grupo D hubo una mejoría entre las calificaciones de los exámenes inicial y final del primer ejercicio (1,94 puntos) (Fig. 3a). En el examen institucional hay una diferencia significativa entre las calificaciones obtenidas por el grupo de intervención en las preguntas relacionadas con el tema revisado en el caso (media: 6,84 frente a 8,13; p < 0,001) (Fig. 4a). Para el segundo ejercicio, hay una diferencia entre los exámenes previo y posterior de 2 puntos (Fig. 3b), comportamiento que se observa también en el examen institucional (media: 7,14 frente a 8,53; la diferencia es estadísticamente significativa con p < 0,001) (Fig. 4b).

En el grupo E hubo una diferencia de 3 puntos entre los exámenes previo y posterior en el primer ejercicio (Fig. 3a). En el examen institucional (Fig. 4a), el grupo experimental presentó un mejor comportamiento que el grupo control en el manejo de la información, siendo la diferencia significativa (3,97 frente a 5,48; p < 0,001). En el segundo ejercicio (Fig. 3b), hubo un mal comportamiento en el examen posterior respecto al examen previo al ejercicio (1,1 puntos menos); en el examen institucional (Fig. 4b) no se observan cambios en el grupo experimental respecto a su grupo control.

En el grupo F hubo una mejoría de 1,1 puntos en el examen posterior al ejercicio respecto al inicial (Fig. 3a). En el examen institucional hubo una diferencia significativa entre las calificaciones referentes a los contenidos revisados en el caso clínico respecto al grupo control (6,28 frente a 7,13; p < 0,005) (Fig. 4a). En el segundo ejercicio no se observan cambios significativos entre los exámenes previo y posterior (Fig. 3b). Lo mismo sucede en el examen institucional (Fig. 4b).

Serevisó también el comportamiento en cuanto al desarrollo de algunas de las competencias que indica el plan de estudios 2010 de la carrera de médico cirujano de la Facultad de Medicina de la UNAM [2]. Se analizó la evolución de los estudiantes entre el primer ejercicio aplicado y el último en dos competencias: trabajo colaborativo y comunicación efectiva (tanto oral como escrita). Como se puede ver, en la generación I hubo diferencias significativas en el trabajo colaborativo en los tres grupos de intervención (p < 0,001) (Fig. 5a). En cuanto a la comunicación efectiva, sólo hubo diferencias significativas en los grupos B y C (p < 0,001) (Fig. 6a).

En la generación II hubo una mejoría significativa en el trabajo colaborativo en los grupos D y F, no así en el grupo E (p < 0,001) (Fig. 5b). En cuanto a la comunicación efectiva, hubo mejoría significativa en los grupos D y E, no así en el grupo F (p < 0,001) (Fig. 6b).

Discusión

En los últimos 15 años, se ha dado una especial importancia al aprendizaje en grupos colaborativos, dado el número creciente de estudiantes [13-22]. En los ciclos básicos de la carrera de médico cirujano en la Facultad de Medicina de la UNAM, éste oscila entre 35 y 42 alumnos por grupo, los cuales son asesorados por un profesor, lo que dificulta la aplicación del aprendizaje basado en problemas debido a que la relación entre el número de alumnos y el tiempo que el profesor puede dedicar a cada uno de sus estudiantes es muy limitado [3,21]. Por este motivo, en nuestro grupo de trabajo hemos planteado la discusión dirigida de viñetas clínicas en equipos colaborativos para el aprendizaje a largo plazo de la bioquímica y para el desarrollo de las competencias de trabajo colaborativo y comunicación efectiva (oral y escrita). En el presente artículo analizamos el aprendizaje en bioquímica empleando esta estrategia en una población de 489 alumnos regulares de primer año. En general, por los resultados obtenidos en los exámenes realizados al inicio y al final de las intervenciones, se observa un buen manejo y recuperación de la información a corto plazo (Figs. 1 y 3). En cuanto a la recuperación a largo plazo, los resultados obtenidos en los exámenes institucionales sugieren un mejor manejo de la información en los grupos de intervención respecto a los grupos control, particularmente en la segunda generación (Figs. 2 y 4). Esto puede deberse a que conforme se utiliza la discusión de escenarios clínicos, los profesores adquieren una mayor habilidad para orientar a los estudiantes en dicha discusión [23], por lo que consideramos importante capacitar a los profesores en el uso de esta herramienta.

Con respecto al trabajo colaborativo, se observa una mayor capacidad de interacción e integración, lo que se refleja en que la obtención y manejo de la información para resolver los diferentes escenarios clínicos planteados a lo largo del ciclo escolar sea más rápida y eficiente (Fig. 5). Para el desarrollo de esta competencia desempeña un papel preponderante la actitud de los estudiantes.

También observamos que la aplicación de estos ejercicios mejora la comunicación oral y escrita de los alumnos, aunque para el desarrollo de esta competencia es fundamental tomar en consideración los antecedentes académicos de los estudiantes y su actitud (Fig. 6).

Resulta evidente que se requiere continuar la investigación en la búsqueda de estrategias que promuevan el aprendizaje a largo plazo de la bioquímica, así como el desarrollo de competencias en estudiantes de medicina, lo cual repercutirá en una mejor formación de los profesionales de la salud.

En conclusión, el uso de escenarios clínicos permite un mejor aprendizaje y vinculación de los temas de bioquímica con el quehacer médico y permite el desarrollo de las competencias de trabajo colaborativo y de comunicación efectiva.

Agradecimientos

Rolando E. Hernández Muñoz, por su revisión y corrección del resumen en inglés.

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Dirección para correspondencia:
Prof. María Alicia del Sagrado Corazón Cea Bonilla.
Departamento de Bioquímica.
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de México.
Avda. Universidad,
3000. Edif. D. Ciudad Universitaria. ]]> Copilco Universidad.
Del. Coyoacán.
CP 04360. México DF, México.
E-mail: alcedve@gmail.com

Conflicto de intereses: No declarado.

Recibido: 02.10.15.
Aceptado: 05.11.15.