Mortalidad hospitalaria en el Servicio de Medicina Interna de un hospital de primer nivel

Hospital mortality in the Internal Medicine Service of a first level center

J. Rayego Rodríguez, F. F. Rodríguez-Vidigal, L. Mayoral Martín, A. Álvarez-Oliva, F. Najarro Díez

Servicio de Medicina Interna. Hospital de Llerena. Badajoz

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: La mortalidad hospitalaria es un indicador de calidad asistencial y su estudio puede mejorar la asistencia de los pacientes hospitalizados. Nuestro objetivo fue conocer las causas de muerte más frecuentes en los pacientes hospitalizados, identificar variables clínicas y analíticas asociadas a cada causa y determinar diferencias según el género.
Material y métodos: Se realizó una revisión sistemática y retrospectiva de 113 informes médicos de pacientes fallecidos, que correspondían al 26% de todos los fallecimientos ocurridos en el Servicio de Medicina Interna entre marzo de 2002 y noviembre de 2004. En cada caso se registraron variables epidemiológicas, historia clínica previa, parámetros bioquímicos y hematológicos, la causa de la muerte y complicaciones intrahospitalarias.
Resultados: La edad media fue de 79 ± 10 años y el 58,4% de los casos correspondieron a varones. Tuvieron ingreso previo un 38% y el 45% se encontraba en una clase funcional III-IV. Los hombres fallecieron a una edad más temprana que las mujeres (76,6 ± 10,3 frente a 82,3 ± 8,0 p < 0,002) y con más frecuencia tuvieron antecedentes de enfermedad broncopulmonar crónica (43% frente a 19%, p < 0,04); sin embargo, las mujeres tuvieron peor situación ventilatoria al ingreso. Las principales causas de muerte fueron cardiopulmonares (56% en total, un 34% por insuficiencia respiratoria, 14% por neumonía y 8% por edema agudo de pulmón), seguidas de las causas neurológicas (25%, un 23% por ictus) y por un 19% de otras causas (neoplasia, fracaso multiorgánico, insuficiencia hepática e insuficiencia renal). Los fallecidos de causa cardiopulmonar habían tenido un ingreso previo con mayor frecuencia (p < 0,04). Los fallecidos por causa neurológica tenían al ingreso cifras más elevadas de tensión arterial sistólica y diastólica (p < 0,0001), mayor frecuencia de antecedentes de hipertensión arterial (p < 0,0001) y en mayor proporción fiebre nosocomial (p = 0,0001).
Conclusión: En nuestro servicio, los hombres fallecen a edad más temprana que las mujeres y las principales causas de muerte son las enfermedades cardiopulmonares seguidas de las neurológicas. La hipertensión arterial se presenta al ingreso con mayor frecuencia en los fallecidos por causa neurológica.

Palabra clave: Mortalidad. Mortalidad intrahospitalaria. Medicina interna.

ABSTRACT

Background and objective: Hospital mortality is a indicator of quality of care, and their study may improve assistance of hospitalized patients. Our objective was to know the most frequent death causes of hospitalized patients, to identify clinical and analytical variables associated with each cause, and to determine gender differences.
Material and methods: A sistematic and retrospective revision of 113 medical reports of death patients was carried out; it corresponded 26% of all deaths occurred between mars 2002 to november 2004. At each case, epidemiological variables, previous clinical reports, biochemical and haematological parameters, death cause and in-hospital complications were registered. ]]> Results: Mean age was 79 ± 10 years and 58.4% of cases were males. Thirty eight percent had previous admission, and 45% had functional class III-IV. Men died with less age that women (76.6 ± 10.3 versus 82.3 ± 8.0 p < 0.002) and they had more frequent antecedents of chronic bronchopulmonary disease (43% versus 19%, p<0.04); however, women had worse ventilatory situation at admission. The main death causes were cardiopulmonary (56% whole, 34% because of respiratory insufficience, 14% because of pneumonia, and 8% because of acute lung oedema), followed by neurological causes (25% whole, 23% because of stroke) and 19% because another reason (neoplasia, multiorganic failure, hepatic insufficience and renal failure). Patients died from cardiopulmonary cause had a more frequent previous hospitalization (p < 0.04). Patients died from neurological cause had higger systolic and diastolic blood pressure at admission (p < 0.0001), higger rate of hypertension (p < 0.0001) and more frequent nosocomial fever (p = 0.0001).
Conclusions: In our Service, male patients died with less age that women, the main death causes were cardiorespiratory diseases and subsequently neurologic diseases. Hypertension at admission was most frequent in patients died from neurologic cause.

Key words: Mortality. In-hospital mortality. Internal Medicine.

Introducción

El análisis de la mortalidad se inicia en 1976 de la mano de Rutsein et al (1), que enumeran una lista de afecciones en las que existe evidencia científica de poder evitar la enfermedad, incapacidad y/o muerte, con los medios sanitarios disponibles, bien fueran terapéuticos o preventivos. Por otro lado, la mortalidad hospitalaria puede ser usada como un indicador de calidad asistencial y sirve para planificar y gestionar el hospital (2,3).

Durante los últimos años se han publicado diversos estudios que recogen factores o variables relacionados con la mortalidad hospitalaria en servicios de Medicina Interna (3-6). La neumonía es una causa de muerte frecuentemente analizada y se ha detectado que variables como la calidad de vida previa, la comorbilidad y la hipoalbuminemia se correlacionan con la mortalidad (7-10). En pacientes seguidos con hipoglucemia se relacionan con una mayor mortalidad la sepsis, los bajos niveles de albúmina y la presencia de neoplasia (11-14). En algunos grupo étnicos se ha observado que el hecho de padecer diabetes e hipertensión son factores de riesgo para la mortalidad intrahospitalaria y, consecuentemente, la terapia con antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos y el estricto control de la glucemia reducen la mortalidad (15). Otro factor relacionado con la mortalidad intrahospitalaria es el hecho de no tener una historia clínica previa, que es un factor pronóstico desfavorable para pacientes ancianos (16). Por último, se ha observado un ligero aumento de la mortalidad y una mayor estancia hospitalaria (sobre todo por insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragia digestiva alta y neumonía de la comunidad) en pacientes tratados por especialidades médicas no relacionadas con la complicación mortal, comparados con aquellos atendidos por internistas (17).

El objetivo del presente trabajo fue conocer las causas más frecuentes de mortalidad intrahospitalaria en nuestro servicio, determinar si existen variables clínicas y analíticas asociadas a una u otra causa y detectar si existen diferencias por sexo.

Material y métodos

Para el análisis de datos de mortalidad hemos hecho una revisión sistemática y retrospectiva de 113 informes de pacientes fallecidos en el Servicio de Medicina Interna, que corresponden al 26% de todos los fallecimientos acaecidos entre marzo de 2002 y noviembre de 2004. En cada caso se han recogido las siguientes variables:

1. Datos de filiación: sexo, edad, año de ingreso.

2. Antecedentes patológicos y tratamiento previo: ingreso previo en el último año, clase funcional (I-IV, según los criterios de la New York Heart Association), diabetes mellitus, neumopatía crónica, insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia renal crónica, neoplasia, hepatopatía crónica, ictus con secuelas, infarto agudo de miocardio previo, demencia o vida cama-sillón, oxigenoterapia domiciliaria y tratamiento con acenocumarol, diuréticos o glucocorticoides.

3. Estancia hospitalaria, diagnóstico de ingreso, causa de la muerte (agrupada en tres categorías: cardiopulmonar, neurológica y otras causas).

4. Datos exploratorios y pruebas complementarias al ingreso: temperatura, tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, hemoglobina, leucocitos, plaquetas, albúmina, GPT, GOT, LDH, creatinina, presión arterial de oxígeno, pH, presión arterial de dióxido de carbono, presencia de fibrilación auricular, alteraciones en la radiografía de tórax.

5. Complicaciones durante el ingreso: fiebre nosocomial, neumonía nosocomial y bacteriemia nosocomial.

Análisis estadístico: para comparar variables cuantitativas se usaron la prueba de la t de Student y la prueba de Mann Whitney, según siguieran una distribución normal o no, respectivamente. Para las variables categóricas se empleó la prueba de Chi cuadrado con la corrección de Yates y la prueba exacta de Fisher cuando fue preciso. Se consideró diferencia estadísticamente significativa cuando el valor de "p" era inferior a 0,05. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con la version 5,0 de StatView for Windows (SAS Institute, Cary, North Carolina, USA 1998).

Resultados

El 38,1% de los pacientes había ingresado previamente. En cuanto a la situación funcional más del 40% pertenecían al estadio III-IV de la NYHA. El 32,4% eran diabéticos y en una proporción similar sufrían una neumopatía crónica (33,6%). Un 41,0% presentaba insuficiencia cardiaca crónica, un 22% insuficiencia renal crónica y un 26% diagnóstico de neoplasia. Más de la tercera parte de los casos recibían previamente tratamiento con acenocumarol. Otros antecedentes patológicos y de tratamiento, así como los datos de exploración y analíticos al ingreso se recogen en la tabla I. Es de destacar que más de la mitad de los casos ingresaron con hipoalbuminemia, hipercapnia, hipoxemia o alteraciones en la radiografía de tórax. Se observó que el 20% de los enfermos ingresó con fiebre y un 24% de los casos manifestaron fiebre nosocomial (Tabla I).

Las causas de muerte más frecuentes fueron las cardiopulmonares (56%, un 34% por insuficiencia respiratoria, 14% por neumonía y 8% por edema de pulmón), seguidas de las causas neurológicas (25%, un 23% por accidentes cerebrovasculares) y por un 19% de otras causas, entre las que se incluyeron las debidas a neoplasias y fallo multiorgánico (Tabla II).

Cuando se hizo un análisis por sexo, se encontró que los hombres fallecieron a una edad significativamente más temprana que las mujeres y tenían antecedentes de neumopatía crónica con mayor frecuencia, sin embargo fueron las mujeres las que ingresaron con peor situación clínica respiratoria, definida por una pO₂ media significativamente menor y una significativa mayor proporción de acidosis e hipercapnia (Tabla III). En cuanto al resto de variables analizadas, las diferencias entre ambos sexos no fueron significativas. Tampoco existieron diferencias entre hombres y mujeres en lo referente a las causas de muerte.

La edad media fue similar para todas las causas de muerte (cardiopulmonar 77,8 ± 10,3 años, neurológica 79,5 ± 7,9 años y otras causas 77,8±10,9 años). En cuanto a la estancia media, nos encontramos que para las causas de muerte cardiopumonar fue de 7,0±5,6 dias, para las de muerte neurológica 6,2±5,5 días y para las otras causas de muerte 8,7±7,0 días (diferencias no significativas). La estancia media global fue de 6,9±5,7días. Por otro lado la tensión arterial sistólica y la tensión arterial diastólica medias al ingreso fueron significativamente mayores en los pacientes que fallecerían posteriormente de causa neurológica que en los pertenecientes a los otros dos grupos (p<0,0001), Por el contrario, los valores medios de hemoglobina fueron menores en el grupo de muerte de causa neurológica. En cuanto a la creatinina, fue significativamente mayor en los fallecidos de otras causas que en los de causa neurológica (p<0,004). Respecto al ingreso previo, los fallecidos de causa cardiopulmonar habían estado hospitalizados con anterioridad en mayor proporción que los fallecidos de causa neurológica (p=0,032). En lo referente a la fiebre nosocomial, aparecía más frecuentemente entre los fallecidos por causa neurológica (Tabla IV).

El presente estudio muestra que en el Área de Salud de Llerena los hombres fallecen a edad más temprana que las mujeres y que las principales causa de muerte hospitalaria son las enfermedades cardiovasculares. Los varones con más frecuencia sufren neumopatía crónica y las mujeres presentan una peor situación respiratoria al ingreso.

La mayor edad de fallecimiento de las mujeres (82 frente a 77 años de media) es un dato congruente con lo reflejado en otros estudios (3,10,18-19), así como la distribución de causas de muerte (3-6).

Los fallecidos por causa cardiopulmonar eran los que con más frecuencia habían tenido ingreso previo, hecho que se puede explicar porque muchos de estos pacientes habían sufrido en alguna ocasión una descompensación de su enfermedad crónica y porque los fallecidos de enfermedades cardiopulmonares sin ingreso previo, como por ejemplo a causa de un infarto agudo de miocardio, no suelen ingresar en el Servicio de Medicina Interna de nuestro centro, sido que son derivados a una Unidad de Coronarias (o bien fallecen de muerte súbita antes de ingresar). No es el caso del ictus (categorizado como causa neurológica), que es un episodio brusco en personas que pueden encontrarse previamente bien, sin ingresos anteriores, aunque con algún factor de riesgo como es la hipertensión.

Un porcentaje variable de los reunía antecedentes de enfermedades crónicas previas, como diabetes mellitus, neumopatía crónica, insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia renal, neoplasias, infarto de miocardio previo, secuelas de accidente cerebrovascular o demencia. El hecho de que hasta un 40% se clasificara como de clase funcional III-IV habla, en líneas generales, de una deficiente calidad de vida antes del ingreso.

En cuanto a la exploración física y a los parámetros analíticos, alrededor de un 20% de los pacientes presentaba fiebre al ingreso, y porcentajes similares hipertensión y anemia. Entre las causas neurológicas, el antecedente de hipertensión arterial se daba con mayor frecuencia, dato compatible con el conocido papel de la hipertensión arterial como factor de riesgo para el ictus (20). En más de la mitad de los casos se detectaban hiperglucemia, hipoalbuminemia, leucocitosis, hipoxemia, hipercapnia, alteraciones en la radiografía de tórax o fibrilación auricular. Se puede deducir que muchos de los pacientes fallecidos eran pluripatológicos y es conocido que la comorbilidad se correlaciona con la muerte tras un ingreso hospiralario (10). Por otro lado, la hipoalbuminemia, que era muy prevalente (más del 75%), ha sido descrito como un parámetro predictor de mortalidad hospitalaria (14).

Hallazgos que aparecen durante el ingreso hospitalario y que pueden precipitar el óbito son la fiebre y la neumonía nosocomiales. Se halló fiebre nosocomial en aproximadamente la mitad de los fallecidos de causa neurológica, en mayor proporción que en los grupos cardiopulmonar y otras causas; este hecho se puede atribuir a que con frecuencia los fallecidos de causa neurológica sufren disminución del nivel de conciencia y ello predispone a la aspiración y a las infecciones respiratorias. Sin embargo, en hospitalizados que fallecían por causa cardiopulmonar era más frecuente que cuando ingresaban, ya presentaran fiebre.

No hubo diferencias en las estancias medias ni en el sexo respecto a las tres categorías de causas de muerte. Sin embargo, sí se establecieron diferencias significativas entre el grupo de las causas neurológicas y los otros dos grupos en lo referente a los valores de tensión arterial diastólica, tensión arterial sistólica y para la presencia de hipertensión arterial. Las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica eran significativamente mayores y la hipertensión se presentaba con mayor frecuencia entre los fallecidos por causa neurológica. Estos hallazgos se explican por la importancia de la hipertensión arterial como factor de riesgo modificable para el accidente cerebrovascular (21).

En cuanto a los valores de hemoglobina también se detectan diferencias significativas entre las causas neurológicas de muerte y los otros dos grupos (la hemoglobina es mayor entre los casos de causa neurológica), presumiblemente debido a que los pacientes que fallecen por ictus tienen una mejor situación clínica y funcional previa, lo que concuerda con la observación de que estos pacientes tienen menor proporción de ingresos previos. La creatinina está significativamente más elevada en el grupo de "otras causas" que en el grupo de causas neurológicas, hecho que puede deberse a que la categoría "otras causas" incluye a pacientes con neoplasias, fracaso multiorgánico, insuficiencia renal y hepática, enfermedades o circunstancias en las cuales la función renal se altera.

La principal limitación de este estudio es el escaso tamaño muestral: sólo se pudieron categorizar tres grupos de causas de muerte y no se alcanzó la significación estadística en algunas comparaciones en las que con mayor n podría haberse objetivado. Además, se trata de un estudio retrospectivo y no se recogen el 100% de los fallecimientos ocurridos durante el periodo de estudio. Por otro lado, no existe mucha bibliografía disponible sobre mortalidad intrahospitalaria, circunstancia que invita a diseñar más estudios, si es posible de carácter prospectivo y con mayor número de casos. Además, se debería sistematizar la recogida de causas de muerte, tanto intrahospitalarias como extrahospitalarias, con el objetivo de disponer de datos en los que sustentarnos para planificar estrategias de Salud Pública.

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Dirección para correspondencia:
Julia Rayego Rodríguez
Carretera Badajoz-Granada, s/n
06900 Llerena ]]> e-mail: franciscof.rodriguez@hllz.ses.juntaex.es

Trabajo realizado: 4 de abril de 2006