Acceso a los servicios de salud de la población inmigrante en España

Immigrants' Access to Health Care in Spain: a Review

Alba Llop-Gironés (1,2), Ingrid Vargas Lorenzo (1,2), Irene Garcia-Subirats (1,2), Marta-Beatriz Aller (1,2) y María Luisa Vázquez Navarrete (1,2)

(1) Grup de Recerca en Polítiques de Salut i Serveis Sanitaris (GRPSS), Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Consorci de Salut i Social de Catalunya. España.
(2) Subprograma de Inmigración y Salud del CIBERESP.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Fundamentos: Una importante proporción de población en España es inmigrante y la evidencia internacional señala su acceso inadecuado a los servicios de salud. El objetivo es conocer el acceso a la atención de la población inmigrante en España.
Métodos: Revisión bibliográfica de los artículos originales (1998-2012) sobre acceso y utilización de los servicios de la población inmigrante en España registrados en Medline y MEDES. Se identificaron 319 artículos de los que se seleccionaron 20. Se utilizó el modelo de Aday y Andersen para el análisis.
Resultados: Entre los artículos seleccionados, 13 estudios cuantitativos analizaron diferencias en la utilización de los servicios entre inmigrantes y autóctonos y 7 determinantes del acceso en inmigrantes. En líneas generales estos muestran menor utilización de la atención especializada, mayor de las urgencias y no se observaron diferencias entre grupos en atención primaria. Los 5 estudios cuantitativos sobre determinantes se centraron en las características de la población (sexo, edad, nivel de estudios y posesión de seguro privado) sin observarse un patrón claro. Los 2 estudios cualitativos analizaron factores relacionados con los servicios de salud y encontraron barreras en el acceso, como la provisión de información o los requisitos para obtener la tarjeta sanitaria.
Conclusiones: El acceso a la atención en inmigrantes ha sido limitadamente abordado, con aproximaciones diferentes y los factores relacionados con la oferta, escasamente analizados. No se observa un patrón de utilización, las diferencias dependen de la clasificación de los inmigrante según origen y nivel asistencial. No obstante, en inmigrantes se observa menor utilización de la atención especializada y mayor de las urgencias, así como determinantes del acceso distintos a la necesidad.

Palabras clave: Servicios de salud. Accesibilidad a los servicios de salud. Utilización. Prestación de atención de salud. Migración internacional. España.

ABSTRACT

Background: An important proportion of the population in Spain is immigrant and the international literature indicates their inadequate access to health services. The objective is to contribute to improving the knowledge on access to health care of the immigrant population in Spain. ]]> Methods: Review of original papers published (1998-2012) on access to health services of the immigrant population in Spain published in Medline and MEDES. Out of 319 studies, 20 were selected, applying predefined criteria. The results were analyzed using the Aday and Andersen framework.
Results: Among the publications, 13 quantitative studies analysed differences in health care use between the immigrant and the native population, and 7 studied determinants of access of immigrants. Studies showed less use of specialized care by immigrants, higher use of emergency care and no differences in the use of primary care between groups. Five quantitative articles on determinants of access focused on factors related to the immigrant population (sex, age, educational level and holding private health insurance), but without observing clear patterns. The two qualitative studies analyzed factors related to health services, describing access to healthcare barriers such as the limited provision of information or the requirements for personal health card.
Conclusion: Access to health care in immigrants has been scarcely studied, using different approaches and the barely analysed factors related to the services. No clear patterns were observed, as differences depend on the classification of migrants according to country of origin and the level of care. However, studies showed less use of specialized care by immigrants, higher use of emergency care and the existence of determinants of access different to their needs.

Key word: Health Services. Health services accessibility. Utilization. Delivery of health care. Emigration and immigration. Spain.

Introducción

En los últimos años el perfil de la población de España cambió de manera considerable, pasando la población extranjera del 1,6% del total de la población en 1998 al 11,7% en 2013¹. Proviene prácticamente de todas partes del mundo, con algo menos de la mitad procedente de países europeos y un predominio de Rumania, Marruecos, Reino Unido, Ecuador y Colombia, como países de origen^1,2. Este cambio ha configurado una nueva realidad sociodemográfica con una diversificación de la población y sugiere la necesidad de adaptar los servicios de salud³.

En general, la población emigrante a su llegada al país de destino suele presentar un buen estado de salud, el denominado efecto del inmigrante sano^4,5. A pesar de esto y de que las necesidades de salud son comparables a la población autóctona⁶, los estudios internacionales muestran que con el tiempo su estado de salud tiende a asimilarse al grupo socioeconómico equivalente de la población autóctona^7,8 y, por tanto, puede ser susceptible de desarrollar un peor estado de salud. Influyen en este deterioro de la salud, por un lado, el proceso migratorio y, por otro, los determinantes de salud en el país de acogida, como condiciones de vida y de trabajo precarias o el mayor riesgo a ser excluidos de los servicios de salud^9,10. Este riesgo se relaciona con el bajo nivel socioeconómico, la insuficiente adaptación de los servicios que da lugar a barreras de carácter económico, lingüístico y cultural^6,11,12 o restricciones legales al acceso^13,14.

Hasta 2012 en España los extranjeros empadronados tenían derecho a las prestaciones sanitarias en las mismas condiciones que los autóctonos y los no empadronados a la atención urgente, materna y menores hasta los dieciocho años. A pesar de ello, los estudios existentes mostraban desigualdades sociales en salud que podían ser explicadas por desigualdades en el acceso a los servicios de salud¹⁵. En los últimos años han aumentado los artículos que analizan la utilización de los servicios de la población inmigrante, en comparación con la autóctona^16-18 o los determinantes de su uso mediante estudios cuantitativos principalmente^19,20, pero también cualitativos^21,22. No obstante, no se había publicado un primer análisis conjunto. Solo un estudio reciente, publicado durante la edición de este artículo, sintetiza los análisis comparativos sobre utilización de las consultas de atención primaria y especializada por la población inmigrante y autóctona en diferentes países –Estados Unidos, Canadá y algunos países europeos– e incluye los estudios realizados en España²³, pero no explora otros niveles asistenciales, como la atención de urgencias o la hospitalización ni los determinantes del acceso.

Uno de los modelos más utilizados para el análisis del acceso a la atención, el de Aday y Andersen²⁴, de referencia en este estudio, distingue entre acceso realizado o utilización de los servicios de salud y acceso potencial o determinantes del acceso y para su análisis contempla factores relativos a la población y relativos a los servicios de salud. En el acceso realizado o utilización de los servicios se analiza el tipo de servicios que recibe el paciente, el lugar de la atención, el motivo de la consulta –preventiva o curativa- y los resultados de la atención (satisfacción, resolución del problema). El análisis de los determinantes incluye factores relativos a la población (que predisponen: sociodemográficos, creencias y actitudes y conocimientos sobre el sistema de salud; que capacitan, tales como la situación laboral o cobertura sanitaria y las necesidades de atención) y los relativos a los servicios de salud (tipo, organización, disponibilidad), así como, las políticas sanitarias que lo influencian^24,25.

Material y métodos

Se realizó una revisión de la bibliografía para identificar artículos originales sobre el acceso a los servicios de salud de la población inmigrante en España^26,27.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Medline (Pubmed) y MEDES-MEDicine en diciembre de 2012. En la base de datos Medline, con tesauro, se emplearon los Medical Subject Headings [MeSH] para: a) Acceso a servicios de salud: Quality of Health Care, Health Services Accessibility, Health Services Needs and Demand, Healthcare Disparities, Needs Assessment y Health Policy; b) Inmigración: Emigrants and Immigrants, Emigration and Immigration, Transients and Migrants y Ethnic Groups; c) País²⁸. En la base de datos MEDES-MEDicina, se utilizaron únicamente las palabras clave, "migración", "migrantes", "migrante", "inmigración", "inmigrantes", "inmigrante" y, a partir de la lectura de títulos y resúmenes, se seleccionaron los estudios referentes al acceso a los servicios de salud en España. Los operadores boléanos "AND" y "OR" fueron utilizados para recuperar todas las publicaciones en ambas bases de datos.

Se seleccionaron artículos originales publicados en español o inglés que utilizaron métodos tanto cuantitativos como cualitativos y analizaron el acceso a los servicios de salud de la población inmigrante en España, en general o referido a alguna procedencia específica, siempre que incluyeran población inmigrante procedente de países de renta baja. Los estudios tenían que estar publicados con posterioridad a 1998, por ser el año en que el fenómeno de la inmigración dejó de ser minoritario. En cuanto al enfoque analítico, solo se incluyeron aquellos estudios cuantitativos que tuvieron en cuenta la necesidad como factor de ajuste en el análisis de la utilización de los servicios de salud de la población inmigrante y autóctona, por considerar que es la única manera de poder comparar el acceso a los servicios²⁴.

Se elaboró un protocolo de extracción de datos que incluía información relativa a los aspectos metodológicos (objetivo principal, periodo de estudio, población, muestra, definición de inmigrante, procedencia de los inmigrantes, variables o categorías de análisis y limitaciones) y de resultado de los estudios. Se extrajo la información de los artículos y se presentó en tablas.

Siguiendo el marco de Aday y Andersen²⁴, los estudios se clasificaron en los que analizaron la utilización de servicios y los que exploraron los determinantes del acceso a los servicios de salud. Los resultados se resumieron de acuerdo al marco de análisis, identificando las lagunas existentes en el conocimiento.

Resultados

De los 20 artículos seleccionados 13 analizaron diferencias en la utilización de los servicios entre inmigrantes y autóctonos y 7, determinantes del acceso a los servicios de salud de los inmigrantes. Los 13 estudios de utilización aplicaron métodos cuantitativos, realizaron análisis multivariados y usaron como fuente de datos encuestas poblacionales o registros de los servicios de salud. Por un lado, 8 analizaron datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS 2003 y 2006), 2 de la Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA 2006) y uno comparó distintas Encuestas de Salud autonómicas: de Cataluña (2006), Comunidad Valenciana (2005), Madrid (2005) y Canarias (2004). Por otro lado, dos analizaron datos provenientes de registros de los servicios de salud de Aragón (2007) y de Cataluña (2000). Las poblaciones de estudio incluyeron todos los grupos etarios, excepto un estudio en Cataluña centrado en menores de 15 años, y ambos sexos, excepto dos que exploraron la utilización de pruebas preventivas en salud de la mujer. La definición de inmigrante se basó o bien en la nacionalidad o bien en el país de origen o nacimiento. No obstante, el estudio basado en las encuestas de salud autonómicas utilizó ambas definiciones, de acuerdo a cada encuesta. La clasificación de la población inmigrante varió en los diferentes estudios. Por un lado, 2 estudios abordaron la población inmigrante de forma conjunta, sin desagregar por procedencia. Dos estudios incluyeron, además de este abordaje, un análisis desagregado según procedencia (África, Asia, Europa del Este, Latinoamérica, América del Norte, Oceanía y Unión Europea). Por el otro, 9 estudios analizaron la población inmigrante desagregada según su procedencia: 4 en función de la renta de los países de origen –de renta baja (PRB) o de renta alta (PRA)– y 5 por continentes o subcontinentes -África (Norte de África y África Subsahariana), Asia, Europa del Este o Latinoamérica. Del total, 8 analizaron la utilización de los distintos niveles asistenciales -atención primaria (AP), atención especializada (AE), urgencias y hospitalización– y 5, un único nivel –AP, hospitalización– o uso de pruebas preventivas o consumo de fármacos prescritos (tablas 1 y 2).

De los 7 artículos sobre determinantes del acceso identificados 5 eran de carácter cuantitativo (basados en encuestas poblacionales) y 2 cualitativos (basados en grupos focales y grupos nominales con profesionales y entrevistas semi-estructuradas a profesionales y población inmigrante). Dos de los estudios cuantitativos usaron datos de la ENS (2003 y 2006); 2 encuestas específicas a inmigrantes realizadas en Madrid (2000, 2007) y uno la Encuesta de Salud del País Vasco (ESCAV 2002). Todos realizaron análisis multivariado. Los estudios cualitativos se realizaron 1 en Mallorca (2000) y 1 en Barcelona (2008). La definición de inmigrante se basó o en la nacionalidad o en el país de origen. Tres de los estudios cuantitativos analizaron los determinantes del acceso de los inmigrantes procedentes de PRB, uno desagregó según áreas de procedencia –Norte de África, África Subsahariana, Europa del Este y Latinoamérica– y uno, solo analizó la población procedente de Ecuador (tabla 3). De los estudios cualitativos uno se centró en inmigrantes procedentes de PRB y el otro en población ecuatoriana (tabla 4). Por último, un estudio cuantitativo analizó los determinantes del acceso a la atención en general y urgencias, uno a los diferentes niveles asistenciales –AP, AE, urgencias y hospitalización– otro, el consumo de fármacos prescritos y dos, la búsqueda de atención. Los estudios cualitativos exploraron las opiniones sobre el acceso a los servicios de salud en general.

De manera general, los estudios que compararon la utilización entre la población inmigrante y la autóctona mostraron diferencias en algunos de los niveles asistenciales, menor uso de AE y mayor uso de urgencias, mientras que en AP no hubo diferencias y en la hospitalización no fueron concluyentes los resultados. No obstante, los tiempos de recordatorio diferían en los distintos estudios, así como la agrupación de la población inmigrante. Los estudios que desagregaron los análisis según la procedencia de los inmigrantes (en ocasiones también según sexo) observaron diferencias con la población autóctona que, a su vez, difirieron según el estudio. Diferencias adicionales podrían no haberse detectado por una posible infrarrepresentación de algunos orígenes como Asia y Europa del Este en la ENS y la ESCA y África en las encuestas de Madrid, Canarias y la Comunidad Valenciana (tablas 1 y 2).

Los estudios sobre la utilización de la atención primaria se limitaron al análisis de la consulta con el médico general e indicaron que a igual necesidad no existían diferencias en la utilización entre la población inmigrante en su conjunto^29,30 o procedente de PRB³¹ y la autóctona, con datos de la ENS^29,31 y del registro de servicios de salud de Aragón³⁰. No obstante, al desagregar según procedencia los resultados con datos de la ENS^29,32,33 y de Encuestas de Salud autonómicas^34,35, no fueron concluyentes. Los inmigrantes provenientes de África mostraron un mayor uso al comparar con la población autóctona a nivel nacional²⁹, que se mantuvo a nivel autonómico en Madrid³⁴, pero no en Cataluña donde el uso fue menor³⁴. Asimismo, se describió una mayor utilización por las mujeres subsaharianas a nivel nacional³² y menor de las procedentes del Norte de África en Cataluña³⁵. En la población asiática se observó menor uso de las mujeres a nivel nacional³² y de ambos sexos en Cataluña^34,35 respecto a la población autóctona. Los resultados sobre los inmigrantes de Europa del Este señalaron menor uso en su conjunto²⁹ o de los hombres a nivel nacional^29,32 y de la Comunidad Valenciana³⁴. Por último, no se encontraron diferencias en el uso entre autóctonos y latinoamericanos en ningún estudio^29,32-35.

En mujeres, la realización de pruebas preventivas en salud (mamografía o citología vaginal) fue menor en las inmigrantes que en las autóctonas³⁶. En el análisis desagregado por procedencia, también se observó un menor uso de las mujeres inmigrantes, con excepción de las asiáticas³⁷, excepción que los autores atribuyen al insuficiente tamaño muestral de este grupo.

Los estudios sobre utilización de la atención especializada analizaron la consulta con el médico especialista y mostraron menor uso de los inmigrantes tanto en su conjunto²⁹ como los procedentes de PRB³¹ (datos de la ENS) o en los menores de 15 años en Cataluña³⁸ (ESCA). En cambio, no fueron concluyentes los resultados de los estudios con datos de la ENS^29,32,33 y de encuestas de salud autonómicas^34,35 que compararon a los inmigrantes según su procedencia. En relación a la población procedente de África, a nivel nacional, un estudio no encontró diferencias en el uso en comparación con la población autóctona²⁹, mientras otro, al diferenciar entre África Subsahariana y del Norte, observó mayor utilización en los primeros y menor en los segundos³². A nivel autonómico no se encontraron diferencias³⁴, excepto en Cataluña donde los hombres africanos y mujeres del Norte de África³⁵ mostraban un menor uso. En relación a la población asiática, a nivel nacional y de Cataluña se observó una menor utilización en general^29,34,35 aunque no se encontraron diferencias al desagregar por sexos a nivel nacional³² o en otras comunidades autónomas³⁴. Respecto a la población de Europa del Este, a nivel nacional no se encontraron diferencias^29,32, pero sí en Cataluña con un menor uso por parte de las mujeres³⁵. En relación a la población latinoamericana, los estudios mostraron una menor utilización a nivel nacional^29,32, en Madrid y Comunidad Valenciana³⁴, mientras que otros no observaron estas diferencias ni a nivel nacional³³ ni de Cataluña³⁵.

Los diferentes estudios que analizaron el ingreso hospitalario no fueron concluyentes. Por un lado, un estudio basado en la ENS³¹ no encontró diferencias entre inmigrantes de PRB y autóctonos. Aunque por otro lado, estudios basados en la ENS^29,39 y la ESCA³⁸ mostraron mayor nivel de hospitalizaciones de la población inmigrante en su conjunto²⁹ y de los menores de 15 años³⁸, aun cuando se compararon con los autóctonos incluyendo los inmigrantes de PRA³⁹. Por último, un estudio basado en un registro hospitalario en Cataluña observó que los inmigrantes de PRB presentaron menor duración de la estancia hospitalaria respecto a los autóctonos y otros inmigrantes de PRA⁴⁰. En el análisis desagregado por áreas de procedencia, con datos de la ENS^29,32,33 y de Encuestas de Salud autonómicas^34,35, se observó que la población procedente de África presentó mayor hospitalización a nivel nacional²⁹, así como los hombres de África Subsahariana³², pero no se observaron diferencias en las mujeres³² o con los procedentes del Norte de África³², aunque en Cataluña se observó mayor hospitalización en las mujeres³⁵. En la población asiática no se observaron diferencias a nivel nacional²⁹ aunque si en Madrid³⁴, con una mayor hospitalización cuando se analizó junto con la procedente de África. En los procedentes de Europa del Este un estudio no observó diferencias a nivel nacional²⁹ y otro mostró menos hospitalizaciones en las mujeres³². Los resultados en relación a la población latinoamericana indicaron mayor hospitalización a nivel nacional^29,33, aunque a nivel autonómico era menor en Canarias³⁴ y de los hombres en Cataluña³⁵.

El único estudio que analizaba la consulta al odontólogo, basado en la ENS, mostró menor utilización por parte de la población inmigrante respecto a la autóctona³⁹. Por último, el estudio que analizó el consumo de fármacos prescritos, basado en la ENS, identificó menor consumo en la población inmigrante en conjunto respecto a la autóctona. Sin embargo, en el mismo estudio, al desagregar por procedencia no se encontraron diferencias respecto a la población latinoamericana y asiática⁴¹.

Los determinantes del acceso de la población inmigrante se analizaron tanto en estudios cuantitativos como cualitativos. Los primeros exploraron factores relativos a la población, principalmente de carácter sociodemográfico (tabla 3) y los segundos identificaron barreras en el acceso no analizadas en los estudios anteriores y relacionadas tanto con los servicios de salud como con la población inmigrante (tabla 4).

Los resultados de los pocos estudios cuantitativos encontrados identificaron diversos determinantes del acceso además de la necesidad en salud. Estos determinantes fueron diferentes según se analizó o no el uso en conjunto, por niveles asistenciales o la búsqueda de atención sanitaria y según si tomaron la población inmigrante en conjunto o desagregaron por procedencia. Además, los factores analizados fueron distintos según la fuente de datos utilizada.

En primer lugar, en el análisis de la utilización de los servicios en su conjunto, con datos de la ESCAV²⁰, el sexo femenino se asoció a una mayor utilización²⁰. En segundo lugar, los estudios que hicieron un análisis por niveles asistenciales, con datos de la ENS^19,42 y de la ESCAV²⁰ observaron que los determinantes eran diferentes según el nivel asistencial. En atención primaria, la posesión de seguro privado y ser estudiante se asociaron a un menor uso¹⁹. En atención especializada se asociaron a una mayor utilización ser mujer y tener un seguro privado¹⁹, mientras que ser estudiante se asoció a un menor uso¹⁹. En la utilización de urgencias se asoció a mayor utilización ser estudiante¹⁹, mientras que menor tiempo de estancia en España se asoció a un menor uso de los inmigrantes en su conjunto²⁰ pero a mayor uso en los procedentes de África Subsahariana y los de Europa del Este. En relación a las hospitalizaciones se asoció el sexo femenino¹⁹ a una mayor frecuencia y ser estudiante¹⁹ a una menor. No obstante, ninguno de estos estudios, donde el sexo femenino se asoció a mayor uso, había excluido los diagnósticos relativos a procedimientos obstétricos. En el análisis del consumo de fármacos prescritos se asoció el sexo femenino⁴² a un mayor consumo. Finalmente, en la búsqueda de la atención sanitaria, el nivel bajo de estudios⁴³ y la situación administrativa irregular⁴⁴ se asociaron a una menor búsqueda en las encuestas a población inmigrante^43,44.

Respecto a las necesidades de atención, los resultados a partir de la ENS^19,42 y la ESCAV²⁰, fueron consistentes y mostraron una asociación entre percibir la salud como regular o mala^19,20,42, padecer enfermedades crónicas^19,42, la limitación de la actividad diaria¹⁹ o haber sufrido un accidente¹⁹ y un mayor uso de los servicios de salud en su conjunto y también por niveles asistenciales. Por otra parte, los resultados de un estudio cualitativo²² señalaron que los adultos solo buscaron atención en caso de enfermedad grave, aunque para los niños lo hacían cada vez que presentaban una enfermedad.

Los estudios cualitativos señalaron otras barreras en el acceso a los servicios relacionadas con los usuarios, percibidas por profesionales²¹ y usuarios^21,22: las dificultades para empadronarse como requisito para la obtención de la tarjeta sanitaria, particularmente en inmigrantes con situación administrativa irregular por el miedo a registrarse²², el desconocimiento de los circuitos y formas de acceso a los servicios, las condiciones laborales precarias, junto a la incompatibilidad entre los horarios laborales y de los servicios de salud, por la dificultad para obtener permisos para acudir a consulta^21,22, más frecuentemente para los inmigrantes en situación administrativa irregular, especialmente en el acceso a la AE²¹. Se identificaron como facilitadores del acceso a la atención sanitaria hablar el idioma local y la red social del inmigrante²², incluyendo las ONGs como mediadoras.

Los factores relativos a los servicios de salud, de carácter organizativo y estructural, fueron analizados exclusivamente en los estudios cualitativos. Se señalaron como barreras la insuficiente provisión de información sobre los servicios y la tarjeta sanitaria²², así como los requisitos exigidos para la obtención de esta última²² y la aplicación diferente de las normativas²¹, la insuficiencia de recursos sanitarios por el incremento del volumen de la población²¹, horarios de atención incompatibles con los laborales^21,22 y una limitada calidad percibida, sobre todo en AP²². Como facilitadores del acceso se señalaron la gratuidad de la asistencia en el punto de dispensación, la posibilidad de acceder a través del servicio de urgencias para inmigrantes en situación administrativa irregular²¹ y la proximidad de los centros de AP²².

A pesar de la aparente abundancia de artículos que abordan la utilización de los servicios de salud por parte de la población inmigrante, los resultados muestran una relativa escasez de estudios que tengan en cuenta la necesidad de atención sanitaria. Los estudios suelen analizar a la población inmigrante en su conjunto y pocos diferencian según su procedencia, el nivel de desagregación suele ser por continentes o subcontinentes. Estos resultados se deben interpretar con cautela debido a que algunos grupos poblacionales están infrarrepresentados. Por otra parte, son pocos los estudios que exploran los determinantes del acceso de la población inmigrante y se centran en el análisis de características sociodemográficas sin analizar los factores relativos a los servicios de salud, excepto los dos estudios cualitativos^21,22.

Los estudios existentes parecen señalar que inmigrantes y autóctonos acceden de manera diferente a los distintos niveles de atención ante una misma necesidad y que el sentido de estas diferencias varía según el lugar de procedencia del inmigrante. En el caso de la utilización de la atención primaria no se observan diferencias entre los autóctonos e inmigrantes considerados en su conjunto, lo que podría indicar un acceso equitativo a los servicios y el buen desempeño del sistema nacional de salud español, dado que el acceso fue universal hasta 2012, lo que es consistente con otros análisis^23,45. No obstante, los estudios que desagregan según la procedencia de la población inmigrante, muestran un menor acceso de sujetos de determinados orígenes a este nivel asistencial como la población de Europa del Este^29,32,34 o de origen africano y asiático^34,35. Las diferencias más importantes se observan en el menor uso de la atención especializada, mostrando diferencias en el acceso al médico especialista relacionadas con la condición de inmigrante, también en línea con los resultados de estudios en contextos nacionales²³ e internacionales^46,47 que podría señalar barreras en el acceso de tipo socioeconómico. Asimismo, la mayor utilización de urgencias de los inmigrantes es consistente con las conclusiones a nivel internacional⁴⁸ y con las barreras en el acceso relacionadas con la organización de los servicios, como los horarios de atención incompatibles con el horario laboral de los trabajadores inmigrantes²². Cabe destacar que los resultados de los análisis a nivel nacional y autonómico no son concluyentes, ya que se observan diferencias en el acceso según la comunidad autónoma. Así en Cataluña parecería existir un menor acceso de la población inmigrante a la atención primaria y especializada que no se ha encontrado en otras comunidades autónomas y que podrían estar señalando condiciones de acceso diferente.

La literatura internacional apunta a la importancia de analizar a la población inmigrante de forma desagregada, ya que se trata de una población heterogénea⁴⁹. Son pocos los estudios identificados que analizan la utilización según la procedencia y los que lo hacen, utilizan distintos criterios (país de origen/nacimiento, nacionalidad) y amplias áreas geográficas (países de renta alta/baja; continentes o subcontinentes). A pesar de los diferentes enfoques, en los estudios disponibles se observa diferencias en la utilización de servicios sanitarios entre grupos de inmigrantes, las cuales podrían ser consecuencia de sus diferentes perfiles socioeconómicos y/o culturales¹³, aunque también es posible que se deban a una actuación diferente del sistema de salud frente a los diferentes grupos, según su procedencia, por ejemplo, por diferencias en la comunicación con el paciente inmigrante o actitudes de discriminación, ya sea a nivel institucional o individual^50,51.

Los estudios que analizan los determinantes parecen indicar que existen factores que determinan el acceso, distintos de la necesidad de atención relativos a la población inmigrante y a los servicios de salud. Estos factores, no obstante, han sido limitadamente explorados y a partir de diversas aproximaciones y fuentes de información, lo que dificulta la extracción de conclusiones. Se han explorado de forma mayoritaria los relativos a la población inmigrante de carácter sociodemográfico, mientras que los relacionados con los servicios de salud solo fueron analizados en los estudios cualitativos.

Los resultados parecen indicar que una gran parte de los factores que determinan el acceso de la población inmigrante son de carácter socioeconómico y similares a los de la población autóctona, por ejemplo, tener seguro privado⁵² o el nivel de estudios⁵³ en el acceso a la atención especializada, y señalan la existencia de barreras socioeconómicas, indicando desigualdades sociales en el acceso en ambas poblaciones. Por otro lado, la asociación de una menor búsqueda de atención de la población inmigrante en situación administrativa irregular junto con el miedo a registrase en instituciones oficiales podría indicar su carácter determinante, aun en contextos donde el acceso es universal⁵⁴, como señalan los estudios realizados en países con sistemas de salud análogos^55,56.

Resulta evidente, sin embargo, la ausencia de análisis del peso de otros factores que son identificados en los estudios cualitativos, como el conocimiento de los circuitos y formas de acceso, las condiciones laborales de la población inmigrante o dificultades para la obtención de tarjeta sanitaria, a pesar de que la mayoría de autores que adoptan un abordaje cuantitativo destacan su importancia en la discusión de los resultados. Asimismo, existe una falta de consideración en los estudios cuantitativos existentes de factores relativos a los servicios de salud, sus características estructurales y organizativas y otros aspectos de las políticas que influyen en el acceso, que también emergen en los estudios cualitativos, por ejemplo los requisitos de acceso (posesión de tarjeta sanitaria), insuficiente información u horarios de atención incompatibles con los laborales. Es precisamente sobre estos determinantes dónde más pueden incidir las políticas para mejorar el acceso de la población vulnerable, de acuerdo a la evidencia en otros entornos^57-59. Cabe destacar que se encontraron muy pocos estudios que abordaran el acceso de los inmigrante con metodología cualitativa, a pesar de las críticas que el análisis cuantitativo del acceso ha recibido por no conseguir describirlo adecuadamente. En los modelos, una parte considerable de la varianza de la utilización de los servicios permanece sin explicar^58,60,61 y algunos autores recomiendan abordar el tema también desde un enfoque cualitativo^32,34.

El estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, sería posible que se hayan ignorado estudios relevantes especialmente con una aproximación cualitativa, dado que solamente se ha buscado en dos bases de datos y no se ha incluido literatura gris. Sin embargo, las consultadas son de referencia internacional y nacional y es de esperar que sean pocos los estudios omitidos. En segundo lugar, la aplicación de un límite temporal que podría haber excluido algún estudio relevante para la revisión; sin embargo, como el fenómeno de la inmigración comenzó a cobrar relevancia en las dos últimas décadas en España y ninguno de los estudios identificados es anterior al año 2000, es poco probable que se haya excluido algún estudio relevante por este motivo.

La principal conclusión del estudio es que el acceso a la atención de la población inmigrante en España ha sido limitadamente abordado en las investigaciones y se ha hecho con aproximaciones diferentes, por ejemplo, en la definición de los grupos de inmigrantes o en el tipo de determinantes del acceso, así como con diferente representatividad de las muestras, por lo que los resultados han de interpretarse con cautela. No obstante, se observa una tendencia a diferencias en la utilización entre la población inmigrante en su conjunto y la autóctona: menor utilización de la atención especializada o mayor utilización de las urgencias, a pesar de que los resultados varían según el lugar de procedencia y la comunidad autónoma de residencia. Asimismo, los estudios apuntan a la existencia de factores socioeconómicos distintos a la necesidad de atención que determinan el acceso de los inmigrantes a los servicios de salud y que necesitarían ser explorados en mayor profundidad.

Futuros estudios deberían profundizar en las diferencias según la procedencia, para identificar a los grupos más vulnerables a experimentar un inadecuado acceso a los diferentes niveles de atención y profundizar en los factores determinantes, especialmente los relacionados con las políticas y características de servicios, tanto desde una perspectiva cuantitativa como cualitativa. Asimismo, se deberían analizar los efectos de los cambios introducidos en el sistema de salud en el contexto de la crisis económica, -reducción del gasto, limitación de la atención a inmigrantes en situación administrativa irregular- en el acceso a la atención de la población más vulnerable, entre ella la de los inmigrantes.

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Dirección para correspondencia:
Mª Luisa Vázquez Navarrete
Grup de Recerca en Polítiques de Salut i Serveis Sanitaris
Servei d'Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut ]]> Consorci de Salut i Social de Catalunya
Avda Tibidabo 21,
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