Antisépticos en el tratamiento de la enfermedad periodontal
| BASCONES MARTINEZ A * MUDARRA MORANTE S ** PEREA PEREZ E *** | Bascones Martínez A, Mudarra Morante S, Perea Pérez E. Antisépticos en el tratamiento de la enfermedad periodontal. Av Periodon Implantol. 2002; 14,3: 101-114. |
RESUMEN
El control de placa bacteriana es el método principal en la prevención de las enfermedades periodontales. Cada vez está más extendido el denominado control químico de la placa de manera complementaria a un control mecánico ineficaz. Los fármacos más utilizados a tal fin son los antisépticos bucodentales, siendo ampliamente aceptada la clorhexidina como el de mayor eficacia. Existen sin embargo muchas formulaciones de distintos principios activos, ante lo cual parece justificado hacer una revisión con el objetivo de aclarar la mayor o menor eficacia de los mismos así como sus diferentes indicaciones.
PALABRAS CLAVE
]]> Clorhexidina, gingivitis, placa dental, enfermedad periodontal.ABSTRACT
Plaque control is the main method for preventing periodontal disease. Currently is accepted the chemical plaque control as a complementary way to an inefficient mechanical control. Drugs most used are the oral antiseptics being widly recognized clorhexidine as the most efficacy agent. However there are many different formulations of these, therefore can e usefuI a revision with the aim of clarify the more or less efficacy of these and their different indications.
KEYWORDS
Clorhexidine, gingivitis, dental plaque, periodontal disease.
* Catedrático y Director del Departamento de Medicina y Cirugia Bucofacial. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.
** Doctorando. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.
*** Catedrático y Director del Departamento de Microbiología. Facultades de Medicina y Odontología de Sevilla.
]]> 1. INTRODUCCIÓN
El acúmulo de placa supragingival, conduce inevitablemente a gingivitis (Lee, 1965)y la periodontitis se desarrolla a partir de gingivitis localizada (Lindhe y Lee 1975).
Los mecanismos fisiológicos y bacterianos específicos del huésped, que inducen el paso de gingivitis a periodontitis no son del todo conocidos, por tanto la prevención de la enfermedad periodontal se basa en la disminución de la placa. Si a esto añadimos el insuficiente control mecánico de la misma, bien por técnica incorrecta de cepillado, bien por hábitos higiénicos bucodentales inadecuados en una parte extensa de la población, parece clara la necesidad de utilizar un agente antimicrobiano que complemente el control de la placa bacteriana de forma continuada y eficaz.
La formación de placa es un proceso dinámico y ordenado. Sobre una superficie dentaria limpia se establecen primero los formadores de placa primaria, los estreptococos, cuya presencia es esencial para la adhesión de otras especies bacterianas. Las especies siguientes aportan los medios y la creación de un ambiente adecuado para la adhesión y proliferación de otros microorganismos, aumentando la placa en cantidad y calidad bacteriana. En la formación ordenada de placa están involucrados procesos de adherencia microbiana, proliferación y división bacterianao La limpieza mecánica actúa sobre la superficie dentaria no esterilizando la superficie sino limitando la masa bacteriana dejando una pequeña placa no patógena que es compatible con salud gingival.
Las sustancias químicas actúan sobre la placa cuantitativa y cualitativamente por los siguientes medios:
• Evitando la adherencia bacteriana, con agentes antiadhesivos. Las sustancias antiputrefacción o los hipocloritos son antiadhesivos, pero son tóxicos en el medio oral. No hay compuestos hoy en día con estas características.
• Deteniendo o retrasando la proliferación bacteriana con antimicrobianos.
• Eliminando la placa establecida con lo que a veces es llamado el "cepillo dental químico".
• Alterando la formación de la placa. Esto no se ha intentado, dada la incompleta comprensión de la etiología bacteriana de la gingivitis.
Los agentes inhibitorio s más eficaces son aquellos cuya acción persiste en la boca durante el mayor tiempo posible, la persistencia de la acción o sustantividad depende de varios factores:
]]> 1° Retenciónprolongada por adsorción en las superficies bucales, incluidoslos dientes cubiertos por película.
2. CARACTERÍSTICAS DE LOS ANGENTES ANTIPLACA
Una revisión de los agentes químicos para el control de placa, exige discutir los requisitos básicos que deben reunir:
2.1. ESPECIFICIDAD
El control de placa no debe basarse en antibióticos, que deben reservarse para uso sistémico en infecciones dentales o enfermedades sistémicas específicas.
2.2. EFICACIA
La pauta terapéutica viene determinada por la concentración mínima inhibitoria para las bacterias asociadas a patologías dentales. Aceptando la naturaleza no específica de la placa dental (Loesche 1976), las características antimicrobianas de los antisépticos bucales hacen que sean los fármacos de elección .
]]> En el modelo de gingivitis experimental de L6e (l965), en ausencia de control mecánico de la placa durante 21 días, el agente antimicrobiano debería eliminar placa, prevenir su formación o reducir su cantidad por debajo del nivel patógeno. Esto corrobora la teoría inespecífica de placa, ya que no se atribuye a una bacteria o grupo de bacterias el inicio en la progresión de las enfermedades periodontales, por lo tanto el antiséptico de elección debe ser de amplio espectro.2.3. SUSTANTIVIDAD
Cualidad que mide el tiempo de contacto entre una sustancia y un sustrato en un medio dado. Al tratar infecciones dentales ésta es una cualidad muy importante, ya que el agente antimicrobiano necesita cierto tiempo de contacto con el microorganismo para inhibirlo o eliminarlo, a diferencia de las infecciones sistémicas en las que el tiempo de contacto deseado puede obtenerse mediante aplicaciones periódicas parenterales o enterales del fármaco.
Esta propiedad de los antisépticos ha dado lugar a una clasificación en generaciones (Kornman 1966, Bascones 1991)de los agentes como de primera generación (baja sustantividad) donde clasificamos algunos antibióticos, compuestos de amonio cuaternario, compuestos fenólicos, y agentes oxidantes y fluoruros. Los agentes antimicrobianos de segunda generación (alta sustantividad) son las bisguanidas (clorhexidina). Las sustancias de tercera generación son las que inhiben o interfieren la adhesión bacteriana. Estas sustancias están todavia en vías de estudio.
Por su potencia de acción se clasifican en las siguientes categorías: de alta potencia, los de acción similar a los antibióticos, en este grupo se encuentra la clorhexidina; de baja potencia el fluoruro sódico, y de muy baja potencia el cloruro de cetilpiridinio.
2.4. SEGURIDAD
Los agentes antimicrobianos se han ensayado extensamente, con lo que su uso está avalado científicamente. La seguridad de un fármaco viene condicionada por su:
• Permeabilidad. Se deben absorber en el tracto intestinal, y pasar después a la bolsa periodontal. La permeabilidad de la membrana es una característica importante de los agentes de peso molecular relativamente alto como la clorhexidina y la sanguinaria, que se absorben mal y su toxicidad es baja.
• Potencial de toxicidad. Debe ser bajo. Los compuestos más tóxicos son las soluciones de fluoruros en concentraciones de 0,2 a 2% (Bascones 1991), siendo los menos tóxicos, los antibióticos como las tetraciclinas.
2.5. EFICACIA INTRÍNSECA
]]> Es el porcentaje de efecto máximo que puede conseguirse con las limitaciones de solubilidad del agente. No todos los agentes utilizados, son capaces de conseguir por enjuagues una supresión completa del crecimiento bacteriano (Bascones 1991).La actividad antimicrobiana in vitro de los antisépticos, no es en sí mismo un factor predictivo fiable de la actividad inhibitoria de la placa in vivo; así al comparar la clorhexidina, el compuesto cuaternario de amonio catiónico y el cloruro de cetilpiridonio, tienen un perfil similar in vitro, pero la sustantividad in vivo es mucho menor para el cetilpiridonio que para la clorhexidina, lo que se puede suplir aumentando el número de aplicaciones, pero esto puede influir negativamente en el cumplimiento. (Tabla 1)
Es necesario conocer la respuesta de las siguientes características de los antisépticos en salud: (Tabla 2)
1.- Cuál es el efecto en la flora oral y en la enfermedad.
2.- Si este efecto es clínicamente significativo.
3.- Si se presentan efectos adversos en la flora oral.
4.- Si estos efectos se presentan en los tejidos duros o blandos.
5.- Si su utilización y propiedades tienen alguna complicación.
3. SUSTANCIAS UTILIZADAS PARA EL CONTROL DE PLACA DENTAL
Existen múltiples grupos de sustancias utilizadas en el control de placa:
• Antibióticos: penicilina, vancomicina, kanamicina, espiramicina, etc.
• Enzimas: proteasa, lipasa, nucleasa, dextranasa, mutanasa, glucosa oxidasa, amiloglucosidasa.
• Antisépticos bisguanídicos: clorhexidina, alexidina, octenidina.
• Compuestos de amo ni o cuaternario: cloruro de cetilpiridino, cloruro de benzalconio.
• Fenoles y aceites esenciales: timol, hexilresorcinol, eucaliptol, triclosan.
• Productos naturales: sanguinaria. ]]>
• Fluoruros: sódico, monofluorofosfato sódico, fluoruro estañoso, fluoruro de amina.
• Sales metálicas: estaño, zinc, cobre.
• Agentes oxidantes: peróxido de hidrógeno, peroxiborato sódico, peroxicarbonato sódico.
• Detergentes: laurilsulfato sódico.
• Alcoholes aminados: octapinos, delmopinol.
Comentaremos los más utilizados en la práctica clínica.
3.1. COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO
Reducen la placa en un 35%. Su mecanismo de acción parece deberse al aumento de la permeabilidad de la pared bacteriana favoreciendo la lisis y disminuyendo la capacidad de la bacteria para adherirse a la superficie dentaria. Estos compuestos son de eficacia moderada y se eliminan rápidamente de las superficies bucales.
Los efectos colaterales indeseables que tienen son la tinción yla sensación de quemazón en la mucosa bucal y las lesiones ulcerosas.
Principalmente el cloruro de cetilpiridino (CPC) que generalmente se usa en pastas dentífricas y colutorios al 0,005%. De acuerdo a los estudios de Harper y cols. en 1995 al comparar una serie de productos comerciales franceses entre los que se encontraba uno cuyo compuesto era CPC al 0,005% (Alodont ®) con otros, observaron que el CPC era el tercero que producía un menor descenso de carga bacteriana en saliva, siendo significativamente inferior a otros compuestos de clorhexidina y hexetidina.
]]> Posteriormente veremos cómo al añadirlo a clorhexidina potencia los efectos de ésta.3.2. ACEITES ESENCIALES
Reducen la placa bacteriana y gingivitis en un 34% (De Paola LG et al., 1989). Se han usado en colutorios y caramelos durante años, siendo el más conocido Listerine, que es un aceite esencial mezcla de timol, mentol y eucaliptol combinados con salicilato de me tilo y con una presentacion en diferentes sabores.
Listerine usado en enjuague de 20ml durante 30 segundos dos veces al día, reduce la tasa de placa en un 20,8% y de gingivitis en un 27,7% (Lamster y cols. 1983). Además, tiene un potente efecto bactericida tanto para bacterias que se encuentran en saliva como las de la placa dental, muchas de las cuales se destruyen y mueren a los 30 segundos de exposición a Listerine (KatoT et al; 1990).
La efectividad de Listerine frente a la reducción de la placa ya existente, la prevención de formación de nueva placa dental y contra la gingivitis y la halitosis, ha sido demostrada en diversos estudios clínicos que siguen todas las normativas de la ADA (JADA 1989).
Su mecanismo de acción se debe a la alteración de la pared celular (extracción de liposacáridos y ácidos) y a la inhibición de enzimas bacterianos.
Su efecto bactericida ha quedado probado recientemente al realizar un recuento de bacterias vivas (Pan y cols. 2000).Tras 24 h de ausencia de higiene, se realizó enjuague de 30 seg con Listerine o con solución acuosa de control. Con Listerine el 78,7% de las bacterias estaban muertas frente al 27,9% del grupo control.
En cuanto al efecto a largo plazo como producto de uso diario coadyuvante a higiene diaria (Charles y cols. 2001), compararon tres grupos de pacientes con gingivitis a los que se les realizó profilaxis e indicó usaran durante 6 meses: grupo 1) pasta Colgate control + Listerine, grupo 2) pasta Colgate total fluorada + Listerine y grupo 3) pasta Colgate control + colutorio control. A los 6 meses el IP y el IG de los dos primeros grupos fue significativamente menor a nivel estadístico.
Ya se había demostrado que Listerine reduce desarrollo de placa a los 1,3,6, Y 9 meses y de gingivitis a los 9 meses de su uso, comparado con grupo control (Gordon,1985).
Otro estudio reciente nos demuestra su potente acción antisarro (Christine et al 2001). Listerine plus contiene aceites esenciales y 0,09% de cloruro de zinc. Los iones positivos del Zn evitan la calcificación de la placa y así se reduce en un 18,2% la formación de sarro.
]]> 3.3. TRlCLOSANEs un antiséptico bisfenol clorado (Martindale, 1993). El triclosan ha sido utilizado en jabones, y pastas de dientes. Sólo como colutorio al 0,2% tiene un efecto inhibitorio moderado de la placa y una sustantividad antimicrobiana de alrededor de cinco horas. Su acción se ve reforzada por el agregado de citrato de zinc o por el copolímero éter polivinilmetacrílico del ácido maleico.
Addy Y cols. en 1990 demostraron que los efectos sobre el control de placa en un grupo de pacientes que dejaban de cepillarse durante cuatro días, era ligeramente mejor con un enjuague con una dilución de pasta de dientes con NaF + 2% de éter de polivinilo + 0,3% de triclosan en 10ml de agua, que con un control de solución salina (2,26 +-0,49 vs. 2,55+-0,54). Una solución de clorhexidina al 0,12% obtuvo unos valores de 1,63+-0,49.
Más que beneficios en el control de placa, el triclosan parece tener importancia en el control de la gingivitis al tener un papel antiinflamatorio. Tiene un control antiplaca similar al fluoruro sódico pero muy inferior a la clorhexidina 0,12% (Addy, 1990). No se han observado efectos adversos importantes con esta sustancia.
3.4. FLUORUROS
Tienen propiedades antiplaca. Los más utilizados localmente son el fluoruro de estaño, el fluoruro de sodio y el fluoruro fosfato acidulado. Parece ser que el mecanismo de acción del fluoruro de estaño es la alteración de la agregación bacteriana y de su metabolismo.
Especialmente indicados en el control de la caries, se administran generalmente en pasta dentífrica. Su efecto a la hora de prevenir la formación de nueva placa dental usándolos como colutorios es similar a la del triclosan, pero estos resultados son muy inferiores a los obtenidos con clorhexidina (Addy y cols 1990). El fabricante recomienda usarlo cada 12 horas.
Un estudio de control de placa desarrollado por Reich y cols. (2001) demuestra mejores resultados para el fluoruro aminoestañoso que para la clorhexidina al 0,1% ambos en solución no alcohólica, lo que parece contradictorio con otros estudios (Addy 1990).
3.5. HEXETIDINA
La hexetidina es un derivado de pirimidina al que se le atribuyen propiedades antisépticas así como la de acelerar la cicatrización post-cirugía periodontal (Donnazzan, 1963; Leydiger 1961; Simring, 1963).
]]> Su mecanismo de acción es la inhibición de la síntesis de ATP mitocondrial (D' Arcangelo, 1987).La hexetidina es eficaz frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos, incluyendo S.mutans, S.sobrinus y determinados hongos como Candida albicans (Ashley, 1984).
Se ha demostrado en diversos estudios que la hexetidina origina una reducción estadísticamente significativa en el índice de gingivitis (Kuehr y Schmidt, 1970) y elimina la halitosis en un 95% de los casos en 15 minutos (Wan Po 1992).
En ancianos, discapacitados mentales, inmovilizaciones de la mandíbula y en general casos de higiene deficiente de la boca, el uso de un colutorio con hexetidina no sólo añade bienestar al paciente sino que acelera proceso de cicatrización y reduce el índice de placa significativamente (Mcnamara, 1972; Rivera ,1986; Cannell,1981).
Se ha demostrado que la hexetidina posee una acción inhibitoria y previene la formación de ácidos en boca, quedando retenida en diversas superficies incluso 810 horas después de un solo enjuague. La sustantividad es elevada (Fosdick, 1958).
Puede ser de utilidad en la higiene de las lesiones originadas en la cavidad oral por la radioterapia en el tratamiento de neoplasias de la cavidad bucal (Ardouin ,1969; Graff,1968; Cannell, 1981).
La hexetidina es eficaz en el control de la gingivitis asociada a placa (Kuehr,1969;Kuehr y Schmidt, 1970).
En el estudio Mendieta (1999) se demuestra que el uso de hexetidina en pasta dentífrica durante tres semanas reduce significativamente los signos clínicos de gingivitis (24,8% de reducción) y la neoformación de placa dental supragingival (35,6% de reducción).
La hexetidina no tiene efectos secundarios, y es un eficaz método de prevención en periodontopatías y para el control de bacterias patogénicas, por lo que se puede utilizar a diario.
Su acción antiplaca se reforzaría con las sales de Zinc.
]]> Al comparar el efecto antibacteriano en saliva tras un enjuague de Hextril (hexetidina al 0,2%) con 4 marcas de clorhexidina, una de CPC y un control, se observó que todos los enjuagues producían una disminución de los recuentos bacterianos a los 30 minutos similares, siendo los resultados mejores para Hextril que para el control, Eludril (clorhexidina 0,1%) YAlodont (CPC 0,005%), pero a las cinco y siete horas, Hextril obtenía los mismos resultados que la solución de CPC y la clorhexidina al 0,1% siendo los resultados significativamente peores que con las otras clorhexidinas (Hibident, Paroex, Prexidine). En cuanto al acúmulo de placa, hexetidina obtuvo unos resultados ligeramente peores que las clorhexidinas más efectivas y mejores que el compuesto de CPC y Eludril (Harper y cols. 1995).Concluiremos diciendo que la hexetidina al 0,1% es eficaz en la reducción de la placa en un 33,5% (Sharma 2000) y no produce alteraciones importantes en la flora oral autóctona, ni permite un crecimiento bacteriano patógeno, por lo tanto, su uso diario elimina bacterias patógenas manteniendo las no-patógenas con función protectora de la flora normal.
3.6. CLORHEXIDINA
Su utilización es amplia y es el agente más efectivo para tratamientos periodontales (Bascones 2001). La reducción de placa y de gingivitis alcanza el 60%. Su mecanismo de acción se realiza mediante una reducción de la formación de la película adquirida y la alteración del desarrollo bacteriano y de la inserción al diente. Se presenta de tres formas: digluconato, acetato e hidrocloruro, la mayoría de productos usan el digluconato en concentrados del 20 ó 12%.
La clorhexidina fue desarrollada en la década de los 40 por Imperial Chemical Industries en Inglaterra por científicos que realizaban un estudio sobre la malaria. En ese momento los investigadores fueron capaces de desarrollar un grupo de compuestos denominados polibiguanidas, que demostraron tener un amplio espectro antibacteriano y salió al mercado en 1954 como antiséptico para heridas de la piel. Posteriormente comenzó a usarse en medicina y cirugía tanto para el paciente como para el cirujano. En odontología se utilizó inicialmente para desinfección de la boca y endodoncia.
El estudio definitivo que introdujo la clorhexidina en el mundo de la periodoncia fue el realizado por Löe y Schiott en 1970,donde se demostró que un enjuague de 60 segundos dos veces al día con una solución de gluconato de clorhexidina al 0,2% en ausencia de cepillado normal, inhibía la formación de placa y consecuentemente el desarrollo de gingivitis.
3.6.1. Mecanismo de acción
Este compuesto es una base fuerte dicatiónica a pH superior a 3,5 con dos cargas positivas en cada extremo del puente de hexametileno. Es esta naturaleza dicatiónica la que la hace extremadamente interactiva con los aniones, lo que es relevante para su eficacia, seguridad, efectos secundarios locales y dificultad para formularla en productos. Aunque es una base, la clorhexidina se mantiene más estable en forma de sal y la preparación más común es la sal de digluconato por su alta solubilidad en agua (Fardal y Tumbull, 1986).
Se une fuertemente a la membrana celular bacteriana, lo que a bajas concentraciones produce un aumento de la permeabilidad con filtración de los componentes intracelulares incluido el potasio (efecto bacteriostático), en concentraciones más altas produce la precipitación del citoplasma bacteriano y muerte celular (efecto bactericida). En boca se adsorbe rápidamente a las superficies, incluidos los dientes con película adquirida, proteínas salivales y a la hidroxiapatita.
La clorhexidina absorbida se libera gradualmente en 8-12 horas en su forma activa (Rolla, 1974).Después de 24 horas aún pueden recuperarse concentraciones bajas de clorhexidina, lo que evita la colonización bacteriana durante ese tiempo (Yankelll,1979y Case, 1977).
]]> Su pH óptimo se encuentra entre 5,5 y 7. En función del pH ejerce su acción frente a diferentes bacterias. Con un pH entre 5,0 y 8,0 es activa frente a bacterias Gram-positivas y Gram-negativas. El desarrollo de resistencias es muy escaso (AMA Drug Evaluation Annual, 1993).También reduce los microorganismos aerobios y anaerobios de la placa en un 54-97% en un periodo de seis meses (PDR,1993).En un periodo de 2 años no se desarrollan resistencias ni presencia de oportunistas o efectos adversos en la cavidad oral (Lee, 1975).Los estudios parecen indicar que la acción inhibitoria es únicamente debida a la clorhexidina unida a la superficie de los dientes. Es posible que la molécula se adhiera a la superficie por un catión, dejando los otros libres para interactuar con las bacterias que intentan colonizar la superficie del diente. Esto explicaría por qué las pastas con una base de sustancias aniónicas como ellauril sulfato sódico reducen la inhibición de la placa por la clorhexidina si se usan poco después de los colutorios.
3.6.2. Concentraciones
La clorhexidina suele presentarse en dos concentraciones, al 0,12% y al 0,2%, se recomienda realizar un buche con 10ml de producto a una concentración del 0,2% y de 15ml al 0,12%. Esto es debido a la dosis total de clorhexidina, ya que 10ml al 0,2 % libera 20mg, y 15ml al 0,12% libera 18mg, observándose que los resultados con ambas formulaciones son igual de efectivos.
Las últimas investigaciones van encaminadas a conseguir una formulación de clorhexidina en medio no alcohólico igual de efectiva que la formulación de la misma en solución alcohólica. Según el estudio de Steenberghe y cols. (2001) se consigue con una combinación de clorhexidina al 0,12% sin alcohol a la que se añade cetilpiridinio al 0,005% (nueva formulación de Perio Aid), resultando igual de efectiva en el control de la formación de nueva placa que clorhexidina con alcohol al 0,12% (Perio Aid) y que clorhexidina con alcohol al 0,2% (Corsodyl).
Conclusiones similares reflejan el estudio de Borrajo y cols. en el que comparan dos formulaciones de clorhexidina, una en medio alcohólico con digluconato de clorhexidina al 0,12%, con fluoruro sódico al 0,05% y etanol al 11%, frente a una formulación idéntica sin alcohol. Los resultados indican la misma efectividad para ambas formulaciones en control de placa y reducción de la inflamación gingival.
Por otra parte, Segreto y cols. (1986) compararon la eficacia y tolerancia de clorhexidina gluconato de 0,2 yO, 12% frente a placebo en un estudio a tres meses. Ambas formulaciones se utilizaron dos veces al día, durante 30 segundos y en volumen de 15 mI.La dosis diaria de clorhexidina fue pues, de 60mg (0,2 % de clorhexidina gluconato, dos veces al día) y 36 mg, (0,12 de clorexidina gluconato, dos veces al día). El resultado fue idéntico en ambas formulaciones galénicas.
Jenkins y cols. (1989) compararon la eficacia y tolerancia de clorhexidina 0,2% (Corsodyl®) frente a clorhexidina 0,1 % (Eludril®) como agentes antigingivitis y antiplaca. Los índices de placa y gingivitis aumentaron significativamente con clorhexidina 0,1%; asimismo en este grupo de pacientes se produjeron escasas discoloraciones dentales. Basados en tales hallazgos, el grupo investigador concluyó que la reducida actividad antiplaca de clorhexidina 0,1% se debía a una inadecuada formulación galénica de dicho principio activo, lo cual producía su inactivación, más que la concentración de clorhexidina utilizada.
Es por lo tanto muy importante -dada la cantidad de clorhexidinas existentes en el mercado- que los fabricantes proporcionen a los profesionales la documentación adecuada (ensayos clínicos controlados con un diseño experimental correcto) sobre el producto (principio activo y formulación galénica), más que sobre el principio activo al cual consideramos suficientemente documentado. Además, la gran mayoría de los ensayos clínicos publicados con clorhexidina al 0,12% en 15mlfueron realizados con Peridex®.
3.6.3. Espectro antibacteriano
]]> In vitro tiene efectividad frente a Gram- y Gram+ incluyendo aerobios y anaerobios e incluso hongos y levaduras. Los compuestos que incorporan CPC a la clorhexidina obtienen mejores resultados (Giuliana y cols. 1997).La clorhexidina es efectiva en la inhibición de la formación de placa de novo, pero no reduce significativamente la placa en una boca sin tratar, por lo que su uso debe recomendarse tras el tratamiento.
3.6.4. Toxicidad, y efectos secundarios
No se ha descrito toxicidad sistémica por aplicación tópica o ingestión, ni hay evidencias de teratogenia en el modelo animal.
No se ha observado resistencia bacteriana, ni en los casos de uso prolongado en boca , ni hubo evidencias de sobreinfección por hongos, levaduras o virus. Eluso prolongado en boca produce un leve desplazamiento de la flora hacia microorganismos menos sensibles, pero se revirtió rápidamente a la situación inicial al término del estudio de dos años (Schiotty cols.1975).
Su efecto adverso más común es la pigmentación marrón de los dientes, de algunos materiales de restauración y de las mucosas, sobre todo del dorso de la lengua.
La causa por la que la clorhexidina produce tinción no es del todo clara, existiendo distintas teorías al respecto. Lo que sí parece claro es que se produce una interacción entre la molécula que por un grupo catiónico está unida a la superficie del diente y por el otro grupo en vez de unirse a bacterias, se une a sustancias dietéticas ricas en taninos, produciéndose una pigmentación; así productos como el té, el vino tinto o el café potencian la pigmentación (Addy y cols 1995).
Se están investigando sustancias como la polivinilpirrolidona que posee la capacidad de prevenir las tinciones originadas por clorhexidina (Barnett, 1994),sin embargo Addy y cols. (2001) no están de acuerdo con esta cualidad ya que en el estudio realizado no encuentran diferencias significativas en la tinción producida por colutorios de clorhexidina al 0,09% y 0,02% con o sin polivinilpirrolidona.
Otro efecto secundario descrito frecuentemente es la alteración del gusto, que podría reducirse evitando enjuagarse con agua después de la aplicación de clorhexidina. Un estudio de Straub y cols. (2001) concluye que el alcohol de los colutorios de clorhexidina produce una mayor alteración del gusto que los colutorios en solución no alcohólica.
Se han descrito también (Flótra, 1971)lesiones descamativas en la mucosa alveolar después de buches al 0,2%. La descamación de células epiteliales puede ocurrir más frecuentemente con alta concentración que con baja (Gjermo, 1974).
]]> La baja absorción de la clorhexidina es un factor en su baja toxicidad. Se metaboliza en el organismo, absorbiéndose débilmente por mucosa del tracto digestivo y eliminándose por las heces el 90% del fármaco absorbido, y el resto lo hace por orina. Estudios monitorizados han determinado que no se acumula en el organismo ni se metaboliza en sustancias lesivas.Por extrapolación a la dosis letal 50 del ratón, se estima que la DL50para un hombre adulto de 70 kg sería de 126.000mg.
Cabe destacar que si una clorhexidina no tiñe los dientes no es efectiva, ya que significa que la segunda molécula catiónica ha reaccionado con algo en la formulación, haciéndola inviable tanto para un efecto beneficioso (unirse a la bacteria) como para uno indeseado (teñir), es el caso de Eludril (Addy y cols. 1995).Se debe recomendar que el paciente se cepille la boca 30 minutos antes del enjuague con clorhexidina para eliminar sustancias provenientes de la dieta que puedan teñir los dientes y mucosas e impedir la interacción entre clorhexidina y lauril-sulfato sódico, presente en gran número de dentífricos.
3.6.5.lnteracciones
Además de la potencial inactivación parcial o total de clorhexidina debido a una inadecuada formulación galénica (Adyy, 1989),debemos considerar la inactivación parcial que se produce utilizando en la misma formulación asociaciones con fluoruro sódico (Cariax). Esto ha sido contrastado por distintos estudios: Mendieta (1994),Steenberghe (2001).
Otra interacción importante es la que presenta clorhexidina con lauril-sulfato sódico, empleado como excipiente en numerosos dentífricos, por lo que se recomienda el cepillado al menos 30 minutos antes de la aplicación de clorhexidina (Barkvoll, 1989).
3.6.6. Aplicaciones clínicas
• Gingivitis. No sólo asociada a placa, también es efectiva en el tratamiento de gingivitis necrosante aguda y crónica.
• Periodontitis. Aunque la clorhexidina es ineficaz para controlar placa subgingival en bolsas de 3 o más mm (Gjermo,1977) sí parece un elemento útil combinado con el tratamiento periodontal, ya que tras el raspado y alisado radicular, la resolución del tejido inflamado depende del control efectivo y diario de la placa. Así la utilización de colutorios de clorhexidina está justificada como han demostrado los estudios de Löe y Schi6ttt, (1970) y Bosman y Powell, (1977).
• Cirugía periodontal. Todos los estudios están de acuerdo en que la clorhexidina es un buen comple- .mento terapéutico en el control de la inflamación gingival y en especial en situaciones agudas. Después de la cirugía periodontal y otro tipo de cirugía oral, la capacidad del paciente para controlar la placa está disminuida, por lo que la utilización de la clorhexidina es un buen complemento. ]]>
El estudio de Westfelt, (1983) concluyó que los buches con clorhexidina pueden ser utilizados como alternativa a la profilaxis profesional regular cada dos semanas, tras la cirugía periodontal.
La incorporación de clorhexidina al cemento quirúrgico ha dado resultados contradictorios en diferentes estudios, aunque parece lógico pensar que la ayuda química al control de placa puede ayudar a la cicatrización, como resultó en el estudio de Pluss (1975).
• Alveolitis. El control de placa es útil para reducir la alveolitis despues de la extracción de terceros molares. Diversos estudios han concluido una disminución en la incidencia de alveolitis post-extracción con el uso de colutorios de clorhexidina: Tjenberg (1999), Veksler (1991), Ragno (1991). Sin embargo Berwick y Lessin (1990) no encontraron diferencias significativas entre clorhexidina 0,12%, cetilpiridinio 0,05% y solución salina, utilizados como enjuague preoperatorio e irrigación inmediata postextracción del tercer molar inferior en la prevención de la alveolitis.
• Estomatitis por dentaduras (candidiasis subplaca). En casos de estomatitis por dentaduras, la infección inicial está causada por contaminación de las prótesis por los hongos. La clorhexidina al 0,2% es recomendada como desinfectante por Jörgensen (1977).
Un estudio sobre la capacidad antifúngica de colutorios antisépticos concluye que sólo clorhexidina y cetilpiridinio tienen poder antifúngico in vitro pero los resultados clínicos son contradictorios, por lo que son necesarios estudios in vivo para poder llegar a conclusiones Giuliana (1997).
• Ulceraciones aftosas. Adyy (1977) concluye que los buches de clorhexidina al 0,2% reducen significativamente la incidencia, severidad y duración de las ulceraciones aftosas, mientras que en forma de gel se reduce sólo la gravedad y duración pero no la incidencia. Esto es corroborado por Hunter (1987) que afirma que clorhexidina al 0,2% en buches tres veces al día reduce el número de días con la úlcera y aumenta el período entre las recurrencias.
3.6.7. Prescripción
Debido a todo lo anteriormente reseñado, deberemos recomendar enjuagues de clorhexidina durante periodos de 2 semanas en aquellas situaciones en las que la higiene oral se encuentre dificultada o imposibilitada como:
• Después de la cirugía bucal, incluida la periodontal o el RAR:previniendo la formación de placa en los momentos en que la higíene puede ser más dificultosa. • En pacientes con fijación de mandíbula.
• En discapacitados físicos y psíquicos. ]]>
• En pacientes médicamente predispuestos a las infecciones bucales: transplantados de médula, radiados, leucémicos, VIH,etc.
• En pacientes con alto riesgo de caries, ya que la clorhexidina reduce considerablemente el número de S.Mutans en las personas propensas a la caries.
• En úlceras bucales recurrentes: reduce la incidencia, duración y gravedad de las úlceras aftosas recurrentes.
• En pacientes portadores de aparatos ortodóncicos donde el control de placa en las primeras semanas es complicado. La clorhexidina tiene capacidad parcial de penetrar en los surcos o bolsas gingivales, por lo que en el tratamiento de la periodontitis deberá ser utilizada como elemento coadyudante.
3.6.8. Presentaciones
• Colutorios. Principalmente en dos concentraciones (0,12% Y0,2%) que a dosis total similar tienen unos resultados muy parecidos. Más adelante los veremos con más detalle.
• Gel. Al 0,2 % o al 0,12% para aplicación en localizaciones concretas.
• Sprays. Especialmente recomendados para discapacitados físicos.
• Dentífricos. Es difícil formular la clorhexidina dentro de una crema dental.
• Barnices. Corno prevención de la caries radicular. ]]>
• Irrigadores. Fracasan en conseguir un buen control de placa y gingivitis cuando no se combinan con medidas de higiene mecánica, aunque se han demostrado eficaces en el control de las regiones interproximales y subgingivales. Sin embargo han sido eficaces para reducir la inflamación periodontal y controlar la placa subgingival.
3.6.9. Formulaciones comerciales
La presentación que más frecuentemente utilizamos es el colutorio. Encontramos en el mercado diferentes marcas comerciales cuyo compuesto principal es la clorhexidina pero su formulación difiere según el fabricante.
Así encontramos los siguientes productos (los más conocidos):
• Paroex: clorhexidina al 0,12% sin alcohol. Recientemente comercializada en España, existen estudios franceses que demuestran su eficacia.
• Cariax gingival: clorhexidina al 0,12% sin alcohol + NaF.
• PerioAid: clorhexidina al 0,12% con un 11,6% de alcohol.
• PerioAid sin alcohol: clorhexidina al 0,12% + cloruro de cetilpiridinio.
• Clorhexidina Lacer:clorhexidina al 0,12%sin alcohol.
• Eludril: clorhexidina al 0,1 + clorbutanol. ]]>
• Corsodyl: clorhexidina al 0,2% con alcohol al 0,7%. Es la más usada en Estados Unidos.
• Halita: baja concentración de CHD,indicado en el tratamiento de la halitosis.
• PerioAid mantenimiento: clorhexidina al 0,05% + CPC al 0,05%, indicado corno colutorio de uso diario en los pacientes en mantenimiento. No hay artículos publicados sobre sus resultados.
3.6.10. ¿Son todos los colutorios de clorhexidina igual de efectivos?
De acuerdo a diferentes estudios, el resto de compuestos incluidos en la clorhexidina tienen importancia en los resultados clínicos.
Los estudios de Addy y cols.1995 y Harper y cols. 1995 evalúan la eficacia de un grupo de productos franceses corno son: Hibident (CHD 0,2%), Hextril (Hexetidina 0,2%), Paroex (CHD 0,12%), Alodont (CPC 0,005%), Prexedine (CHD0,12%), Eludril (CHD 0,1%) Yun control (solución salina).
En estos estudios encontraron que los resultados en el recuento bacteriano en saliva a las 7 horas eran significativamente mejores para Hibident (0,2%) y prexidine (0,12%) en un tercer lugar Paroex (0,12%). En cuanto al índice de placa a los 4 días todas las CHD obtuvieron unos resultados similares excepto Eludril. Lahexetidina también obtuvo unos resultados inferiores. En cuanto a la capacidad de tinción in vitro observaron que todas las clorhexidinas tenían unos resultados similares a excepción de Eludril que al igual que Alodont (CPC) produjeron escasa tinción en comparación al control; la hexetidina obtuvo unos resultados similares a las clorhexidinas.
En España uno de los últimos estudios realizado es el de Herrera y cols. en 2001,donde se valoró la eficacia microbiológica de distintos colutorios de clorhexidina al 0,12% a las 7 horas de un enjuague con diferentes formulaciones por cambios en el contenido de alcohol, o por la adición de otros componentes. Se evaluaron los siguientes productos:
- PerioAid: clorhexidina al 0,12 con alcohol al 5%.
- Clorhexidina Lacer: clorhexidina sin alcohol al 0,12%. ]]>
- Cariax: clorhexidina al 0,12% sin alcohol + fluoruro sódico.
- PerioAid sin alcohol: clorhexidina al 0,12% sin alcohol + cloruro de cetilpiridino.
Se observó que: PerioAid sin alcohol, PerioAid y Lacer obtienen unos resultados similares a las 7 horas, siendo ligeramente mejores para bacterias aerobias con PerioAid y para anaerobias con PerioAid sin alcohol. Los resultados a los 5 minutos son significativamente mejores con PerioAid sin alcohol para ambos grupos bacterianos.
Estos resultados se correlacionan con los obtenidos en USA por Quiryne y cols. en 2001.
4. CONCLUSIONES
• Clorhexidina es el antiséptico más eficaz, pero sólo se debe usar en períodos de tiempo cortos de 2 semanas en situaciones en las que la higiene se vea disminuida. Sin embargo los estudios demuestran que su utilización a largo plazo no produce resistencias bacterianas, aunque debería controlarse la aparición de tinciones, realizando sólo profilaxis periódicas.
• La composición de la clorhexidina es importante, ya que algunos componentes como el fluoruro sódico disminuye la eficacia de clorhexidina.
• Listerine ha demostrado ayudar en el control de placa diario, por lo que puede ser un colutorio válido para la prevención y un buen mantenimiento de la higiene diaria (o como coayudante).
• Hexetidina es un colutorio seguro y eficaz para los tratamientos de mantenimiento.
• La formulación no alcohólica de clorhexidina es igual de eficaz que la solución alcohólica cuando se combina con cetilpiridino al 0,05%. ]]>
• Los componentes añadidos a la clorhexidina para disminuir el índice de tinción pueden disminuir la eficacia de la misma.
CORRESPONDENCIA
Antonio Bascones Martínez
Catedrático y Director del Departamento
de Medicina y Cirugía Bucofacial
Facultad de Odontología
Universidad Complutense de Madrid
C/ Ramón y Cajal, sin 28040 Madrid
Tel:9153342 12 ]]>
Fax:91 534 58 60
E-mail:antbasco@odon.ucm.es
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