Casos Clínicos
HIPERTENSION ARTERIAL ASOCIADA A ESTENOSIS CONGENITA UNILATERAL DE LA UNION PIELOURETERAL.
Nicolás Alberto Cruz Guerra, Javier Sáenz Medina y Antonio Tarroc Blanco.
Servicio de Urología. Complejo Hospitalario de Zamora.
Resumen.- OBJETIVO: Presentación de un caso de hipertensión arterial asociada a estenosis congénita unilateral de la unión pieloureteral.
METODO: Describimos el caso de un paciente varón de 19 años, urológicamente asintomático al que se le diagnostica casualmente hipertensión arterial. Las técnicas de imagen permitieron objetivar una hidronefrosis derecha sugestiva de estenosis de la unión pieloureteral. El implante de una nefrostomía percutánea permitió prescindir del tratamiento antihipertensivo. Se indicó pieloplastia desmembrada.
RESULTADOS: Funcionalmente satisfactorios. Normalización tensional sin tratamiento médico. ]]>
CONCLUSIONES: Destacamos la conexión fisiopatogénica entre patología obstructiva ureteral unilateral como la descrita y otras entidades no estrictamente urológicas como la hipertensión arterial. Coincidimos con otros autores en la validez de la cirugía conservadora reconstructiva para casos como el descrito.
Palabras clave: Hipertensión arterial. Hidronefrosis. Cirugía.
Summary.- OBJECTIVES: To report one case of hypertension in association with congenital unilateral stenosis of the ureteropelvic junction (UPJ).
METHODS: We describe the case of a 19-year-old male patient without urologic symptoms who was incidentally diagnosed of high blood pressure. Radiological tests showed right hydronephrosis suggestive UPJ stenosis. The insertion of a percutaneous nephrostomy allowed discontinuation of antihypertensive treatment. Dismembered pyeloplasty was indicated.
RESULTS: Functional results were satisfactory. Blood pressure normalization without medical treatment was achieved.
CONCLUSIONS: We emphasize the physiopathogenic connection between unilateral ureteral obstructive pathology, as the case, described and other entities not strictly urological, such as high blood pressure. We concur with other authors in the validity of conser vative reconstructive surgery for these cases.
Keywords: High blood pressure. Hydronephrosis. Surgery.
Correspondencia
Zamora. España.
Nicolás Alberto Cruz Guerra ]]>
Av. de Requejo, nº 24, portal 1, 10º D
49003. Zamora. (España)
e-mail: ncruzguerra@wanadoo.es
Trabajo recibido: 10 de enero 2005
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una entidad tradicionalmente vinculada a edades medias y avanzadas de la vida. Aunque menos frecuente, podemos encontrar asimismo casos en segmentos etarios inferiores, y dentro de la esfera urológica la hidronefrosis congénita por estenosis de la unión pieloureteral (UPU) constituye un ejemplo de ello.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 19 años, fumador de medio paquete diario como único antecedente personal destacable, y asintomático desde un punto de vista urológico, que es remitido a nuestras consultas externas desde el Servicio de Nefrología tras evidenciarse ecográficamente hidronefrosis derecha grado III- IV/ IV en el contexto de estudio de HTA (media= 160/ 95 mm Hg) descubierta en revisión rutinaria seis meses antes, siendo controlada inicialmente con enalapril.
La exploración física no evidenció hallazgos significativos. Los resultados de las determinaciones analíticas básicas se situaron dentro de la normalidad, así como los niveles de cortisol plasmático y de metanefrinas urinarias. Se objetivó una actividad de renina plasmática incrementada (10,2 ng/ mL/ h), así como niveles aumentados de aldosterona sérica (422 pg/ mL).
]]> La realización de urografía intravenosa (UIV) permitió apreciar una hidronefrosis derecha severa con retraso significativo en la eliminación de contraste (Figura 1). La pielografía retrógrada derecha puso de manifiesto una morfología sugestiva de estenosis de la unión pieloureteral. El renograma isotópico con DMSA determinó una función relativa del 33 y 67 % para el riñón derecho e izquierdo, respectivamente. El DTPA demostró una curva isotópica acumulativa, con respuesta parcial al estímulo diurético. El estudio angiográfico (Figura 2) no identificó anormalidades vasculares.
Se procedió al implante de nefrostomía percutánea (NPC) derecha, con suspensión posterior del tratamiento antihipertensivo mencionado, objetivándose normalización de las cifras tensionales en controles sucesivos.
Ante lo anteriormente referido, se practicó de forma programada pieloplastia desmembrada, con transposición de un vaso polar inferior visualizado en el acto quirúrgico. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones, siendo retirada la NPC de forma ambulatoria a los 14 días.
Aun considerando la incompleta normalización morfológica postquirúrgica evidenciada en UIV realizada a los tres meses de la intervención (Figura 3), los controles evolutivos a lo largo de un año de seguimiento sí han permitido constatar la normalización clínica y analítica del paciente, haciendo innecesario su tratamiento médico antihipertensivo habitual.
La estenosis de la UPU es una de las anomalías congénitas urológicas de mayor incidencia, y en la actualidad constituye el 25-40 % de las alteraciones del tracto urinario diagnosticadas prenatalmente (1). La gran mayoría de casos son detectados ecográficamente durante el periodo perinatal (2) o primer año de vida, mientras que tras la pubertad su hallazgo obedece a la existencia de clínica asociada - tipo crisis renoureteral, p. ej. -, o a su descripción en el contexto del estudio de otras manifestaciones de índole no estrictamente urológico (como es el caso que nos ocupa). En pacientes adultos hay predominio de pacientes del sexo femenino, con cifras de bilateralidad que varían entre un 10-40 % (3). La implicación de vaso polar inferior se estima en un 15-52 % de pacientes con estenosis de la UPU (2), considerándose como el principal factor etiopatogénico de esta entidad en los casos descritos en edades post-puberales.
La incidencia de hipertensión arterial (HTA) en pacientes con hidronefrosis congénita se sitúa entre un 3-11 % (4,5). El mecanismo fisiopatológico implicado parece estar mediado por el sistema renina-angiotensina (SRA) (6,7). Los incrementos en la presión intrapiélica renal se transmiten de forma retrógrada, originando inicialmente una vasodilatación preglomerular como intento compensatorio de mantenimiento del filtrado; pero en obstrucciones crónicas la activación del SRA conducirá a la vasoconstricción de las arteriolas aferentes, con la consecuente reducción del flujo sanguíneo renal e instauración de HTA (8). Otros factores implicados en el mantenimiento de cifras tensionales elevadas son el aumento del volumen extracelular a expensas de la retención de sodio aldosterona- dependiente, así como el déficit secretor de determinadas sustancias depresoras como el denominado lípido renomedular (9).
La determinación de la actividad de renina plasmática entra, por tanto, en el protocolo de estudio analítico en casos como el presentado. El estudio del perfil funcional cortical y medular suprarrenal se hace asimismo necesario en el contexto del diagnóstico diferencial con otras entidades como feocromocitomas o patología de la glándula citada.
Tal y como señalan otros autores (3), la ultrasonografía sirvió en nuestro caso como "screening" y método de evaluación morfológica parenquimatosa preliminar en estos pacientes. La práctica de UIV y pielografía ascendente mantiene su valor en tanto aportan información acerca del perfil morfofuncional del tracto urinario superior de ambas unidades renales. Los estudios isotópicos permiten investigar la presencia o ausencia de obstrucción, así como una estimación funcional cuantitativa relativa de ambos riñones, facilitando así sopesar el rendimiento de procedimientos reconstructivos frente a los exeréticos.
Coincidimos con otros artículos publicados (10) en la validez de la pieloplastia desmembrada como primera opción terapéutica en estenosis de la UPU con indicación quirúrgica, especialmente en casos de gran hidronefrosis con pelvis renal redundante, como el que nos ocupa. Las tasas de éxito se sitúan, según la mayor parte de series, en un 90 %. No obstante, la opción laparoscópica es una posibilidad ya presente y a la que no se debe estar cerrado, aunque siempre estará condicionada por las disponibilidades logísticas de cada Servicio.
BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)
1. WOODARD, J.R.: "The impact of fetal diagnosis on the management of obstructive uropathy". Postgrad. Med. J., 66 (Suppl 1): S37, 1990. [ Links ]
]]>2. BLANCO JIMENEZ, E.; BOCARDO FAJARDO, G.: "Historia natural de la hidronefrosis congénita". Clínicas Urológicas de la Complutense, 9: 29, 2002. [ Links ]
*3. SAN JOSE MANSO, L.; BLAZQUEZ IZQUIERDO, J.; DELGADO MARTIN, J.A. y cols.: "Algoritmos diagnósticos en el manejo de la hidronefrosis obstructiva y no obstructiva". Clínicas Urológicas de la Complutense, 9: 125, 2002. [ Links ]
4. LOWE, F.C.; MARSHALL, F.F.: "Ureteropelvic junction obstruction in adults". Urology, 23: 331, 1984. [ Links ]
5. RODRIGUEZ VELA, L.; RIOJA SANZ, C.; GONZALEZ ENGUITA, C. y cols.: "Obstrucción de la unión pielo-ureteral en adultos. Manejo diagnóstico y terapéutico". Arch. Esp. Urol., 42: 629, 1989. [ Links ]
*6. VELA NAVARRETE, R.: "Transporte de la orina en condiciones patológicas: modelos fisiopatológicos". En: El riñón dilatado. Cap. 2, p. 33. Masson, Barcelona. 1996. [ Links ]
]]>**7. RIEHLE, R.A. Jr.; VAUGHAN, E.D. Jr.: "Renin participation in hypertension associated with unilateral hydronephrosis". J. Urol., 126: 243, 1981. [ Links ]
*8. SAN JOSE MANSO, L.A.; MOHAMED ABDALLAH, Z.; JIMENEZ PENICK, F.J. y cols.: "Hidronefrosis y patologías asociadas". Clínicas Urológicas de la Complutense, 9: 305, 2002. [ Links ]
9. MIZUIRI, S.; AMAGASAKI, Y.; HOSAKA, H. y cols.: "Hypertension in unilateral atrophic kidney secondary to ureteropelvic junction obstruction". Nephron, 61: 217, 1992. [ Links ]
10. STREEM, S.B.: "Ureteropelvic junction obstruction. Open operative intervention". Urol. Clin. North Am., 25: 331, 1998. [ Links ]
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