Aportamos un caso de orquiepididimitis brucelosa unilateral, describiendo sus características clínicas, pruebas diagnósticas empleadas y tratamiento instaurado para confrontarlo con la literatura existente y finalmente discutir la actitud idónea actual ante este cuadro.

Describimos el caso de un varón de 37 años con vida previa activa que refiere dolores osteoarticulares de localización variable en el último mes y fiebre en la última semana con picos (matutino y vespertino) de 40 C las últimas 24-48 horas, por lo que acude al Servicio de Urgencias. Antes de comenzar el cuadro estuvo en Extremadura en una región endémica de brucella, ingiriendo leche de cabra sin pasteurizar y queso de dicho ganado. Entre los comensales aparecieron varios casos de brucelosis. Durante el ingreso para estudio del síndrome febril con antecedentes epidemiológicos de posible exposición a Brucella presenta un cuadro de orquiepididimitis derecha.

La exploración física revela: Tª 40,2 C; T.A: 109/68 mmHg; Fc: 105 lpm. Se encuentra consciente, orientado, sudoroso, eupneico, con buen estado de nutrición e hidratación. En cabeza y cuello no se palpan adenopatías, ni bocio ni ingurgitación de vena yugular, con pulsos carotídeos simétricos. Auscultación cardíaca rítmica, sin soplos, roces ni extratonos. Auscultación pulmonar con conservación del murmullo vesicular. Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias. En la exploración neurológica no se detectan signos meníngeos ni datos de focalidad. Extremidades sin varices ni edemas. Pulsos periféricos presentes y simétricos. En la exploración urológica se aprecia el teste derecho aumentado de tamaño, no adherido a piel, con zonas de fluctuación e intensamente doloroso a la palpación, con pérdida del límite epidídimo-testicular y transiluminación positiva.

Los datos analíticos muestran los siguentes resultados: Hemograma: Hb 13,7 g/dl; leucocitos 14.610/mm3 (neutrófilos 77%); plaquetas 206.000/ mm3. VSG: 40 mm 1ª hora. Coagulación: TQ 87%; TTPA 25,8 seg. Bioquímica: Glucosa 117 mg/dl; urea 29 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl; sodio 136 mEq/l; potasio 3,6 mEq/l; GOT 11 U/l; GPT 24 U/l; GGT 34 U/l; fosfatasa alcalina 136 U/l; calcio 8,3 mg/dl. Orina: sedimento normal.

Durante el ingreso se solicitan Hemocultivos: positivo para Brucella y Serologías específicas para Brucella: Rosa de Bengala +++; Test de Coombs > 1/1280; Brucellacapt > 1/5120. Las pruebas de imagen solicitadas ( Rx tórax, Ecografía abdominal, TAC craneal, Ecocardiograma transtorácico) no evidencian patología significativa, excepto la Ecografía testicular, que muestra engrosamiento de la bolsa escrotal con pequeña cantidad de líquido con septos y testículo aumentado de tamaño con pequeñas zonas hipoecoicas en su interior que pueden representar microabscesos.

Con el diagnóstico de orquiepididimitis secundaria a Brucella se instaura tratamiento sintomático (antitérmicos, antiinflamatorios, reposo y elevación testicular) así como tratamiento antibiótico específico: Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas (durante 6 semanas) y Estreptomicina 1 gramo intramuscular cada 24 horas (durante 3 semanas). El paciente mejora significativamente de su cuadro tras una semana de ingreso, decidiéndose el alta a su domicilio donde completó la pauta de tratamiento antibiótico. En revisiones sucesivas en consultas se constató la completa remisión del cuadro.

Desde que Hardy en 1928 describiera por primera vez a Brucella como causa de orquitis granulomatosa en humanos, varios autores han publicado casos esporádicos de este cuadro, cuya incidencia oscila entre el 2-14% (1,7), llegando hasta el 20% en algunas series (2,5). Se trata de una complicación focal de la brucelosis humana, la segunda en frecuencia después de la afectación osteoarticular. Tiene una mayor incidencia en aquellas áreas donde B.melitensis es endémica: en nuestro país principalmente en la meseta y en el sur (1).

Su diagnóstico etiológico se basa en el aislamiento de Brucella spp. en hemocultivos o en cultivos de aspirado epididimario, junto con la positividad de diversas pruebas serológicas: el test rosa de Bengala (permite una aproximación precoz al diagnóstico detectando aglutininas específicas de Brucella), el test de seroaglutinación estándar (en general títulos de anticuerpos iguales o superiores a 1:160 se consideran positivo) y el test de Coombs anti- Brucella (positivo para títulos iguales o superiores a 1:320). En nuestro caso añadimos a la batería el test Brucellacapt (Immunecapture-Agglutination Test) que consideramos positivo en títulos iguales o superiores a 1:320. Ambos (test de Coombs y Brucellacapt) constituyen el segundo escalón en el diagnóstico serológico de la brucelosis humana presentando resultados similares en cuanto a sensibilidad y especificidad y permitiendo diagnosticar pacientes con brucelosis de largo tiempo de evolución que no son detectados con el test de seroaglutinación estándar. Brucellacapt presenta la ventaja de poder llevarse a cabo en menos tiempo que el test de Coombs (4,5).

La mayoría de los pacientes no presentan alteraciones en el sedimento urinario, tampoco en urocultivos, ni hallazgos significativos en la urografía intravenosa pero pueden aparecer datos inespecíficos en la analítica sanguínea (aumento de la velocidad de sedimentación, descenso de la concentración de hemoglobina, alteraciones en la función hepática…).

El estudio se debe completar con la realización de una ecografía testicular, permitiendo excluir la posibilidad de absceso o tumor. Los hallazgos ecográficos típicos son aumento del tamaño epidídimo-testicular, con hidrocele reactivo y engrosamiento de cubiertas escrotales. La aparición de un testículo aumentado de tamaño con varias áreas hipoecoicas bien definidas en este contexto nos llevaría a pensar en el cuadro de orquitis necrotizante, requiriendo diagnóstico diferencial con lesiones tumorales y con orquitis granulomatosa de otro origen (Mycobacterium tuberculosis o Salmonella spp.) (6).

El tratamiento de esta entidad es controvertido (1,2,3,5,6). En general, junto con tratamiento sintomático (antitérmicos, antiinflamatorios, reposo y medidas físicas), se recomienda la instauración precoz de una combinación de Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas durante 6 semanas junto con un aminoglucósido (en nuestro caso Estreptomicina 1 gramo intramuscular al día durante 3 semanas) o Rifampicina (600 mg vía oral al día durante 6 semanas). En la literatura revisada no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a resultados entre las distintas combinaciones de antibióticos. La tasa de recidiva de este cuadro oscila entorno a un 25%, requiriendo nuevos ciclos de antibióticos y de mayor duración (7). Ante la aparición de un cuadro abscesificado o de orquitis necrotizante, la orquiectomía será el tratamiento de elección.

1. La orquiepididimitis brucelosa es una entidad poco frecuente. Debemos incluirla en el diagnóstico diferencial del escroto agudo en zonas endémicas o ante orquiepididimitis que no evolucionan de manera favorable con el tratamiento antibiótico habitual.

2. Su diagnóstico se basa en el aislamiento de Brucella spp. en hemocultivos y en la positividad para test serológicos específicos (rosa de Bengala y test de seroaglutinación estándar para un diagnóstico precoz, Coombs y Brucellacapt en un segundo escalón, con similar sensibilidad y especificidad).

3. El tratamiento antibiótico sigue siendo controvertido. En general se recomienda la combinación de Doxiciclina v.o (6 semanas) junto con Estreptomicina i.m (3 semanas) o Rifampicina v.o (6 semanas).