Abordaje de la infección aguda del parénquima renal: estudio retrospectivo de los años 2005-2007

Approach of renal parenchyma infection: retrospective study of period 2005-2007

José Antonio Pérez Arbej y María Isabel Cameo Rico¹

Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario. Lozano Blesa.
¹Servicio de Microbiología. Hospital Universitario. Miguel Servet. Zaragoza. España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: La infección aguda del parénquima renal, conocida como pielonefritis aguda (PNA), es diagnosticada y tratada en diversos Servicios del H.C.U. Lozano Blesa. Deseábamos averiguar si el proceso se realizaba de forma homogénea, ajustándose a los estándares de calidad descritos y si podíamos detectar áreas de mejora.
Métodos: Estudio retrospectivo de pacientes ingresados con el diagnóstico de PNA, durante 2 años (1105/10-07), valorándose diversas variables, referidas a datos epidemiológicos, diagnóstico, tratamiento y evolución.
Resultados: Se analizaron 118 pacientes (80,5% mujeres, edad media 34 años), que suponían el 0,39% de ingresos procedentes del S. Urgencias (el 36% en Urología y el resto en Pediatría, Obstetricia, Medicina Interna y otros Servicios).
El 45% presentaba factores de riesgo (anomalías urinarias, diabetes, embarazo, inmunosupresión, etc.), considerándose como PNA complicadas (PNAC). Entre los niños hubo una elevada tasa de malformaciones del tracto urinario.
El diagnóstico fue clínico en el 82,2%. El resto precisó técnicas de imagen, sobre todo los niños, en los que se utilizó gammagrafía. El 87,2% presentaban leucocituria y el 79,9% leucocitosis. Se realizó urocultivo pre-tratamiento en el 76,3%, con una tasa de positividad del 55,5%, detectándose gérmenes Gram negativos en el 94% (E. coli en el 82%).
El tratamiento fue empírico en todos los casos, a base de cefalosporinas, amoxicilina/clavulánico y fluorquinolonas. La evolución fue favorable en el 93,2% de pacientes (95,1% de las PNANC y 85,7% de las PNAC).
La estancia media global fue de 6,4 días (5,6 en PNANC y 7,5 en PNAC). ]]> Conclusiones: A la luz de la literatura revisada hemos comprobado que el manejo de esta patología, tal y como se lleva a cabo en el H.C.U. Lozano Blesa es altamente satisfactorio y se aproxima mucho a lo publicado por otros autores.
Cabría destacar que se ha detectado una baja tasa de urocultivos pre-tratamiento, que los resultados de éstos son negativos en demasiados casos (por inicio precoz del tratamiento antibiótico) y que la estancia media, en la no complicada, debería reducirse.
Queremos felicitar a todos los profesionales del Centro, implicados en el proceso analizado, por la "buena praxis" demostrada.

Palabras clave: Pielonefritis aguda. Diagnóstico. Estudio microbiológico.

SUMMARY

Objectives: The renal parenchyma acute infection, known as acute pyelonephritis (APN), is diagnosed and treated in some Hospital Departments of the H.C.U. Lozano Blesa. We want to know if the process was made in a homogeneous way, fixed to the described quality standards and if we could detect improvement areas.
Methods: Retrospective study in admitted patients with the diagnosis of APN over and 2 year period (1105/10-07), evaluating some variables referred to epidemiological data, diagnosis, treatment and evolution. Results: We studied 118 patients (80.5% women, mean age 34 years), that supposed 0.39% of patients admitted from the Emergency Department (36% in Urology and the rest in Paediatric, Obstetric, Internal Medicine and others).
45% showed risk factors (urinary anomalies, diabetes, pregnancy, immunosuppressant, ...), and it is considered complicated APN (CAPN). In children there was a high rate of urinary tract malformations.
Diagnosis was clinical in 82.2%. The rest required imaging techniques, specially children, using gamma scan. In 82.7 % there was leukocyturia and in 79.9% leukocytosis. A urine culture pre-treatment was made in 76.3%, with a positive rate of 55.5%, detecting negative Gram germs in 94% (E. coli in 82%).
Treatment was empiric in all cases, based on cephalosporin, amoxicillin/clavulanic acid and fluoroquinilones. Evolution was favorable in 93.1% (95.1% of NCAPN and 85.7% of CAPN). ]]> The mean hospital stay was 6.4 days (5.6 in NCAPN and 7.5 in CAPN).
Conclusions: Acute pyelonephritis management in our hospital is highly satisfactory and similar to the revised medical literature.
We could emphasize the low rate of urinary cultures pre-treatment (negative in quite a lot of the cases, due to early beginning of antibiotic treatment) and that mean hospital stay could be reduced in CAPN.
We want to congratulate all involved professionals at the hospital for the good practice demonstrated.

Key words: Acute pyelonephritis. Diagnosis. Microbiological study.

Introducción

La infección aguda del parénquima renal es mas conocida como pielonefritis aguda (PNA) y se define (6, 9, 16, 19) como un proceso infeccioso que afecta, fundamentalmente, al parénquima renal. Se manifiesta por un cuadro agudo de fiebre alta, dolor lumbar, mal estado general, leucocituria y bacteriuria, habitualmente sin sintomatología miccional, y está claramente descrito en los tratados de Medicina Interna (2, 18) o Pediatría (5) y los compendios de Urología (6, 16) u Obstetricia (1). La denominación más frecuente implica que la infección afecta también a la pelvis renal, pero la clínica y el tratamiento son equiparables al cuadro clínico de la infección exclusiva del parénquima, tanto si le interesa de forma total como parcial (nefritis focal), por lo que, para evitar confusiones utilizaremos en el texto la terminología "clásica" (PNA).

Se consideran dos tipos bien diferenciados de procesos en función de que el cuadro clínico cumpla unos criterios o esté influenciado por factores favorecedores de la infección del tracto urinario superior (9-11, 17, 19), como alteraciones del aparato urinario, diabetes, inmunosupresión, hepatopatías o embarazo. Se trataría de la PNA complicada (PNAC) y la no complicada (PNANC).

El diagnóstico suele ser por la sintomatología característica, con el apoyo del sedimento urinario, en la búsqueda de leucocituria o piuria significativa (1, 3, 6, 9, 13, 15-17, 19). Hoy en día se considera muy importante el estudio bacteriológico (1, 2, 4-6, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 18, 19), sobre todo desde la perspectiva de indicar un tratamiento antibiótico correcto, dirigido por el antibiograma, utilizando así el fármaco más apropiado, tanto por su eficacia como por su precio o baja toxicidad. Sin embargo la mayoría de los casos tienen una forma de presentación aguda, lo que motiva una rápida respuesta, que en muchos pacientes se traduce en el inicio de la terapia antibiótica de forma precoz y empírica, sin más pruebas complementarias.

El tratamiento antibiótico empírico con preparados de amplio espectro como amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas o fluorquinolonas, proporciona altas tasas de curación, sobre todo en los casos no complicados, con un bajo índice de recidivas (1, 2, 5-7, 9, 10, 12-16, 18, 19).

Objetivo

Se calcula que la PNA puede suponer del 3 al 5 % (9, 14, 19) de las urgencias urológicas de un hospital, aunque es un dato difícil de comprobar ya que es una patología que es diagnosticada por múltiples servicios hospitalarios (Urología, Pediatría, Obstetricia, Medicina Interna, etc.), cosa que también ocurre en un centro sanitario de Tercer Nivel de las características del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Esto impide que no sea fácil averiguar si esta asistencia se realiza dentro de unos límites aceptables de calidad. La apreciación subjetiva de que un número indeterminado de pacientes eran controlados por diversos servicios y sometidos a un proceso diagnóstico y terapéutico no homogéneo, nos motivó a iniciar el estudio que presentamos con el objeto de averiguar la situación real, actualizada, del manejo de este tipo de patología en nuestro Centro, y, si fuera posible, detectar posibles puntos donde se necesitaría realizar algún tipo de acción de mejora de la calidad asistencial.

Material y métodos

Resultaba imposible averiguar la incidencia real de infección aguda de parénquima renal o PNA en nuestro medio, ya que al ser un diagnóstico clínico este puede ser realizado por cualquier Médico de Atención Primaria (M. Familia o Pediatra), en el Servicio de Urgencias o en diversos Servicios Clínicos hospitalarios. No existe un registro de diagnósticos de las urgencias no ingresadas por lo que los datos más fiables eran los que se obtienen tras realizar la codificación de los diagnósticos de las altas hospitalarias.

Se presenta por tanto un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, sobre pacientes ingresados bajo el diagnóstico de PNA.

Se revisaron las historias clínicas, rechazando aquellas que por la naturaleza del cuadro clínico o los estudios complementarios aportados no se correspondían realmente con el diagnóstico de PNA. Se consideraron como válidos para el estudio a 118 pacientes.

Se analizaron los datos, descritos en la Tabla I, mediante estudio de porcentajes y su correlación (x²), así como análisis de la varianza.

Resultados

Durante este período se atendieron en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital un total de 245.644 urgencias, siendo necesario el ingreso de 31.572 pacientes, por lo que la PNA supuso el 0,39 % de dichos ingresos.

La distribución por sexo del total de los 118 pacientes estudiados fue de 95 mujeres (80,5%) y 23 hombres (19,5%). La edad media fue de 34 años (0 a 83).

La relación edad/sexo, en la totalidad de la muestra, mostró una media de 31,5 años para las mujeres y de 43,8 para los hombres, con significación estadística (p<0,05).

Los pacientes fueron ingresados en diversos Servicios Hospitalarios y solo el 36% en Urología (Figura 2), con mayoría de casos en Pediatría, M. Interna y Obstetricia, aunque también los hubo en Digestivo, Neurología, Cirugía, etc.

Durante el período de tiempo analizado hubo 4.982 ingresos urgentes en Obstetricia, suponiendo la PNA el 0.36 %. En Pediatría de 1.326 ingresos urgentes el 1,88 % eran PNA. En Urología hubo 601 ingresos, con un 5,99% de PNA.

La media de edad en Pediatría fue de 4 años y en Obstetricia 25,5 años. Nos sorprendió que los ingresados en Urología, con 39,8 años, fuesen mucho mas jóvenes que los de M. Interna (51,5 años) y Otros Servicios (66 años).

No observamos asociación estadísticamente significativa en el hecho de que el 52,1 % de los varones tuvieron PNAC, frente al 43,1 % de las mujeres.

Llama la atención la alta tasa de niños con patología urológica (36 %), sobre todo reflujo vésico-ureteral (28 %), que además fueron diagnosticados con motivo de su ingreso hospitalario por la pielonefritis.

La media de edad fue similar en las PNANC (32,7 años) y las PNAC (35,4 años), sin diferencia significativa (p>0,05).

La estancia media global fue de 6,4 días, (intervalo 1-23), y el análisis de esta variable desde diversos puntos de vista aportó algunos datos de interés.

Así en la PNANC la estancia media fue de 5,6 días, frente a los 7,5 días de las PNAC, muy significativo (p<0,01). La estancia media por Servicios también fue muy variable desde lo 3,8 días (Obstetricia) a 9,5 días (otros servicios), pasando por 7,5 (Urología), 7,3 (M. Interna) y 7,8 (Pediatría).

Seguramente esta variabilidad estaba influenciada por la presencia de patologías asociadas. Así si no existía ninguna patología (PNANC), la estancia media fue de 5,6 días alcanzando los 13,4 días en los inmunodeprimidos, 8 días en los que tenían patología urológica, 9 los diabéticos, 11,6 los de patología diversa, bajando a 3,8 días en las gestantes. Esto pudo obedecer a la necesidad de prolongar el tratamiento (inmunodeprimidos, diabéticos), o bien realizar más estudios complementarios, como sucedía en los niños que al final se diagnosticaron de reflujo vésico-ureteral.

Independientemente de estos métodos utilizados, el 79,9 % tenían además leucocitosis y el 87,2 % sedimento patológico, datos que complementaban la sospecha diagnóstica.

Los estudios microbiológicos, antes de iniciar el tratamiento antibiótico en el hospital, se realizaron en el 80,5 %. Se hizo urocultivo en el 76,3 % de los casos y hemocultivo en el 45 %, realizándose ambos en el 40,6 %.

La tasa de positividad fue solo del 55,5 % en el urocultivo y del 22,7 % en el hemocultivo. Del total de estudios microbiológicos solo el 58,9 % fueron positivos, seguramente porque muchos pacientes cuando consultaron con el Servicio de Urgencias ya habían iniciado la toma de antibiótico, sin obtener mejoría clínica (tratamiento domiciliario instaurado en Atención Primaria).

Por servicios hallamos que mientras M. Interna realizó urocultivo en casi todos los pacientes tuvo un 75 % de resultados negativos. En Pediatría se hizo urocultivo a todos los niños y fue positivo en el 72 %. En Obstetricia se realizó al 73 % y fue positivo el 75 % de urocultivos. Sin embargo en Urología solo se solicitó al 50 %, y la tasa de positividad fue del 52%.

Los estudios microbiológicos mostraron la presencia de gérmenes Gram negativos en el 94 % de urocultivos, fundamentalmente E.coli (82 %), con escasa presencia de P. mirabilis, K. pneumoniae y K. oxitoca. Los gérmenes Gram positivos fueron poco frecuentes, hallando E. faecalis, S. mitis o Corynebacterium spp. En los hemocultivos también los gérmenes Gram negativos eran mayoría (91,6 %), sobre todo E. coli.

En nuestro hospital los antibióticos testados para determinar la sensibilidad antibiótica son los reflejados en la Tabla III.

La sensibilidad antibiótica de los gérmenes Gram negativos mostró que existían resistencias a amoxicilina y ticarcilina en el 57,7 %, ácido nalidíxico en el 29,2 %, cotrimoxazol 17 % y amoxicilina-clavulánico 7,3 %. Los datos de sensibilidad en los gérmenes Gram positivos, por el escaso número de aislamientos, fueron irrelevantes.

El tratamiento antibiótico fue instaurado de forma empírica en el 100 % de pacientes, siendo los más utilizados las cefalosporinas en el 44,6 % (ceftotaxima 29,6 % y ceftriaxona 15 %), seguido de amoxicilina/clavulánico en el 28,9 % y ciprofloxacino en el 10,1 %. De forma minoritaria se utilizó fosfomicina (3,3 %) y un grupo de antibióticos diversos en el 12,7 %. En el 22 % se utilizó una asociación con aminoglucósidos, que en el 17,7 % fue tobramicina. Revisados los tratamientos por servicios observamos que en los pacientes pediátricos el 88 % fueron tratados con cefotaxima. Las mujeres embarazadas fueron tratadas en el 58 % con amoxicilina/clavulánico. En M. Interna el 40 % recibió amoxicilina/clavulánico, el 36 % cefalosporinas y el 12 % ciprofloxacino. En Urología el 57,1 % se trató con cefalosporinas, con asociación en el 42,8 % de aminoglucósidos, el 23,8 % con amoxicilina/clavulánico y el 14,2 % con ciprofloxacino.

En la revisión realizada la búsqueda de urocultivos de control post-tratamiento solo tuvo éxito en el 45,9 % de pacientes, no solicitándose en el 34,7 % y no hallando datos en el resto. En los que pudieron localizarse el resultado fue negativo en el 78,2 % y positivo en el 21,8 %, detectándose en el 81,8 % gérmenes Gram negativos (E. coli 72,7 %).

Finalmente se consideró que la evolución fue buena, por mejoría clínica, sin aparecer nuevos episodios de PNA, en el 93,2 % del total analizado (aunque algún caso sí tuvo I.T.U.). En las PNANC alcanzó el 95,1 %, frente al 85,7 % de las PNAC, diferencia muy poco significativa (p<0,05). Con relación al sexo la evolución fue buena en el 95,7 % de mujeres y el 82,6 % de hombres, escasamente significativo, siendo independiente de la edad, la existencia de patologías asociadas, el Servicio Clínico, el germen aislado o el antibiótico utilizado.

Comentarios

El grupo de pacientes analizado, obtenido de la base de datos de codificación de diagnósticos de alta, como han hecho otros autores (12), muestra datos similares a lo publicado. Tuvimos una baja tasa de ingresos hospitalarios por PNA (0,39 % de los ingresos urgentes totales) y no hemos podido hallar datos epidemiológicos para comparar, salvo que en U.S.A. se calcula que el diagnóstico de PNA, sin especificar ingreso hospitalario, supone 11,7 casos/10.000 h/año en mujeres y 2,4 casos/10.000 h/año en hombres (13).

La frecuencia fue mayor en mujeres (80,5 %), similar a la literatura, entre el 75,8 y el 86,8 % de los casos (3, 13, 14) y la edad media de presentación fue de 31,5 años en mujeres y 43,8 en varones, similar a lo publicado de entre los 30 y 44 años en mujeres (3, 13-15) y alrededor de los 53 años en varones (13). La frecuencia por edades fue la esperable, tanto en edad pediátrica, donde es mas frecuente en niñas (5), como en mayores de 65 años, donde la proporción mujer/hombre casi se iguala.

La mayor tasa es en la tercera década de la vida y asociada a la gestación. Es de destacar que la mayoría de los autores cifran una tasa de PNA en gestantes de 2 a 8 % (1, 12, 17, 18), debido a que se calcula que en mujeres embarazadas la bacteriuria está presente en el 20-40 % (1, 2, 12, 18, 19), aunque un 5 % de las mujeres embarazadas sin bacteriuria también pueden presentar PNA (1).

Tuvimos una elevada tasa de PNAC (45 %), independiente de la edad y el sexo. El 17,7 % de pacientes presentaban patología urinaria asociada, similar a lo descrito, 18% (13).

Hemos detectado una estancia media global demasiado prolongada (6,4 días), que salvo en el caso de las gestantes era mas llamativa todavía en las PNAC (7,5 días). La mayoría de los autores consideran que la PNA debe mejorar en alrededor de 4872 horas (7, 9, 13, 16, 18, 19) por lo que el ingreso hospitalario debería ser entre 2 y 5 días (14, 19).

Todos los autores están de acuerdo en que el diagnóstico de la PNA es fundamentalmente clínico, apoyado por el hallazgo de leucocitosis y piuria. Así mismo la mayoría consideran imprescindible la confirmación infecciosa del cuadro realizando urocultivo antes de iniciar el tratamiento, que suele ser positivo en el 80 % de los casos (9, 10, 13, 16). El germen mas frecuentemente aislado es el E. coli en el 70-97 % (1- 7, 12-14, 16-19). Sin embargo no está tan clara la necesidad de realizar hemocultivo, ya que suele ser positivo con mucha menos frecuencia, entre el 1030 % (2, 9, 13, 19), también a E. coli en el 75-94 % (2, 13, 19). En nuestra serie se realizó urocultivo al 76,3 % y hemocultivo al 45 % de pacientes, con una positividad global del 58,9 %, hallando E. coli en el 82 %. En los niños se hizo urocultivo al 100 % y en el 72 % el resultado fue positivo.

En cuanto a la utilización de las pruebas de imagen existe bastante polémica, considerándose innecesarias en la PNANC (2, 4, 6, 8, 9, 11, 14). Hay autores que creen que sí habría que hacer ecografía en casi todos los casos (12, 14), aunque hay evidencias suficientes que avalan su escasa utilidad (4, 8, 11, 13), ya que el 96 % de las ecografías en PNANC son normales (11). También existe acuerdo en que en mujeres embarazadas y niños se hace imprescindible hacer estudios de imagen y de hecho en los niños pequeños el diagnóstico diferencial se realiza con la gammagrafía, con el hallazgo frecuente de nefritis focal (1, 4-6, 9). En los casos que no mejoran en 48-72 horas o con criterios de PNAC (antecedentes patológicos urinarios, diabetes, inmunosupresión, hepatopatías, alcoholismo, etc.) si que se considera necesario iniciar estudios de imagen (6, 7, 9, 12, 13, 16, 19).

En nuestra serie el diagnóstico fue clínico en el 82,2 % de casos, destacando que en los pacientes pediátricos fue necesario muchas veces realizar gammagrafía y otros estudios complementarios, lo que llevó a que se diagnosticaran varios casos de nefritis focal y de reflujo vesico-ureteral.

El tratamiento precisa de medidas generales (hidratación, reposo, analgesia, antipirexia) y antibioterapia. Se recomienda iniciarlo por vía parenteral 24-48 horas y continuarlo por vía oral hasta 2 semanas. Existe polémica sobre la necesidad de ingreso hospitalario, que parece claro en gestantes y niños y si se sospecha PNAC y se han publicado experiencias muy interesantes de Ingreso Domiciliario como alternativa al ingreso hospitalario (13). El antibiótico será elegido empíricamente en la inmensa mayoría de los casos, pues el inicio brusco de la clínica no permite esperar el resultado del antibiograma. Se aconseja la utilización de amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas, fluorquinolonas y aminoglucósidos, personalizando el fármaco elegido según edad, gestación, historia de alergias, etc. (1-3, 5-7, 9, 10, 12-16, 18, 19). En nuestra serie se utilizaron estos tratamientos aunque con ciertas preferencias, según Servicios.

La mayoría de los autores consideran que el pronóstico de los casos no complicados es considerado como bueno. La evolución es hacia la curación en el 100 % de casos, con total recuperación a los 5-6 días (6). En las PNAC la curación se reduce al 80-85 % (6), por persistencia de sintomatología o recurrencia precoz del cuadro, cifrada en un 10-30 % de casos (16). En nuestra serie se consideró que había curación completa en el 95,1 %, de las PNANC, pues algún caso presentó algún episodio posterior de I.T.U., y en el 85,7 % de las PNAC. También observamos que las recurrencias fueron más numerosas entre los varones.

Conclusiones

Los resultados antes comentados y la bibliografía consultada nos han proporcionado la agradable sorpresa de que, en líneas generales, el manejo de la infección del parénquima renal o pielonefritis aguda, tal y como se realiza en nuestro Hospital, es bastante satisfactorio, a pesar de que está en manos de Servicios clínicos muy diversos.

Hemos apreciado que es un motivo de ingreso menos frecuente de lo que creíamos, a nivel de todo el hospital, y mas frecuente de lo esperable en el Servicio de Urología (¿deberían ingresar preferentemente en otros Servicios, como Medicina Interna o Infecciosas?). Hemos tenido una tasa elevada de PNAC, lo que quizá indique que muchos casos de PNA no precisen de ingreso hospitalario y sean tratados de forma domiciliaria.

Destaca que la estancia media global fue muy prolongada (6,4 días), aunque probablemente estaba influida por la alta presencia de patologías asociadas.

La tasa de realización de urocultivos fue baja (76,3 %), impropia de la categoría del Hospital, con, además, una baja tasa de resultados positivos (55,5 %), lo que indica inicio empírico de tratamiento, PREVIO, a la toma de la muestra de orina, cosa que sería deseable que no ocurriera tan frecuentemente. De este modo de actuar solo quedaba excluido el Servicio de Pediatría.

Como conclusiones finales llamar la atención en la necesidad de reducir las estancias hospitalarias, evitar el inicio de tratamientos sin toma de urocultivo y hacer urocultivos en el mayor número posible de casos.

También queremos que esta publicación sirva como homenaje y reconocimiento de la "buena praxis" del conjunto de nuestro hospital, animando a continuar en esta línea de buena calidad asistencial.

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Dirección para correspondencia:
José Antonio Pérez Arbej
Avda. Alcalde Gómez Laguna, 16, 5^o C
50009 Zaragoza. (España)
japereza@salud.aragon.es

Trabajo recibido: 21 de julio 2008.