MALACOPLAQUIA VESICAL CON AFECTACIÓN
GANGLIONAR Y CURSO AGRESIVO
B. POZO MENGUAL, F.J. BURGOS REVILLA, G. BRIONES MARDONES,
A. LINARES QUEVEDO, M. GARCÍA-COSIO PIQUERAS*
Servicios de Urología y Anatomía Patológica*. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
| RESUMEN ]]> "MALACOPLAQUIA VESICAL CON AFECTACIÓN GANGLIONAR Y CURSO AGRESIVO" ABSTRACT
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En 1902, Michaelis y Gutmann, describen un proceso inflamatorio granulomatoso, poco frecuente que afectaba fundamentalmente al tracto urinario inferior1. Un año más tarde, von Hanseman empleó el término "malacoplaquia", para definir este proceso, porque encontró en tres de estos pacientes la presencia de placas (plakos) blandas (malacos), de forma redondeada, de color amarillento o grisáceo, levemente sobreelevadas a nivel vesical2. ]]>
En un primer momento se pensó que afectaba en exclusiva a la vejiga, aunque en realidad puede comprometer a todo el tracto genitourinario, gastrointestinal, pulmones, piel, los huesos y los ganglios linfáticos mesentéricos.En la literatura existen pocos casos registrados, siendo en la mayoría de las ocasiones procesos crónicos, aunque benignos y con relativa buena respuesta al tratamiento. Sin embargo, determinados casos de malacoplaquia se comportan de manera agresiva, con una elevada morbilidad y mortalidad.
La afectación extravesical con afectación de órganos vecinos, que incluso precisa de exenteración pelviana para controlar el proceso se ha descrito en la literatura3; sin embargo, la afectación ganglionar de la malacoplaquia sólo existe un caso descrito en la literatura4. Se presenta el segundo caso en la literatura de malacoplaquia vesical con afectación extravesical y ganglionar pelviana.
CASO CLÍNICO
Mujer de 76 años remitida al servicio de Urología por el servicio de Gastroenterología ante el diagnóstico de posible tumor vesical infiltrante. La paciente presentaba síndrome constitucional marcado, con astenia y anorexia importantes, de meses de evolución asociado a dolor abdominal sordo, continuo en fosa iliaca izquierda, apreciándose a la exploración masa abdominal palpable en dicha región. La paciente no había presentado cambios en su hábito intestinal, no refería hematuria, ni infecciones del tracto urinario previas o antecedentes de urolitiasis.
La tomografía axial computarizada (TAC) abdomino- pélvica, objetivó la presencia de engrosamiento de la pared anterior y lateral vesicales sugestivas de neoformación, asociándose a la presencia de adenopatías retroperitoneales de tamaño significativo. En fosa iliaca izquierda se detectó una lesión hipodensa con captación parietal probablemente en relación con conglomerado adenopático con centro necrótico. No se evidenciaron metástasis hepáticas (Fig. 1).
Figura 1. Imagen de TAC abdomino-pélvico. Se aprecia
engrosamiento parietal vesical sugestivo de neoformación. ]]>
En fosa iliaca izquierda se observa una lesión hipodensa
con captación parietal probablemente en relación con
conglomerado adenopático con centro necrótico.
Analíticamente presentaba leve anemia, creatinina dentro de límites normales, con sedimento de orina en el que se apreciaban 25 hematíes por campo sin bacteriuria. En la citología de orina se observaban alteraciones celulares de carácter inflamatorio.
Se realizó previo a resección endoscópica punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TAC de las adenopatías pélvicas sin evidencia de células tumorales y si abundantes leucocitos polimorfonucleares y detritos sugestivo todo ello de proceso inflamatorio agudo (Fig. 2).
Figura 2. TAC+PAAF de lesión pelviana.
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La Gammagrafía ósea no evidenció metástasis. La exploración endoscópica bajo anestesia objetivó una lesión sobreelevada de aspecto mixto sólido-papilar de coloración amarillenta y base ancha en fondo y cúpula vesicales, llevándose a cabo resección endoscópica del crecimiento endovesical de la misma.El estudio histopatológico reveló la presencia de un infiltrado histiocitario característico de malacoplaquia. La lesión fue negativa para malignidad (Figs. 3 y 4).
Figura 3. Imagen microscópica a 10 aumentos, tinción
hematoxilina-eosilina (h-e). Se observa un infiltrado
histiocitario difuso a nivel subepitelial.
Figura 4. Imagen microscópica a 40 aumentos, tinción ]]>
de h-e. Se aprecian histiocitos con citoplasmas voluminosos
acidófilos y granulares, presentando algunos de ellos
cuerpos de Michaelis-Gutmann en su interior.
Con el diagnóstico de malacoplaquia vesical se inició tratamiento con ciprofloxacino 200 mg iv/12 hs, aunque la paciente continuó deteriorándose, presentando importante astenia y anorexia.
Al décimoquinto día post-operatorio la paciente sufrió un cuadro de sepsis urinaria con hemocultivos positivos para staphylococos coagulasa negativos, con pancitopenia severa secundaria, falleciendo la paciente a las 48 horas.
DISCUSIÓN
La malacoplaquia es un proceso inflamatorio granulomatoso crónico poco frecuente, caracterizado histológicamente por la presencia de histiocitos de citoplasma claro (células de von Hansenmann) con inclusiones redondeadas intra- citoplásmicas muy características denominadas cuerpos de Michaelis-Gutmann. A nivel vesical, cursan macroscópicamente como placas sobreelevadas, friables de color amarillento, que en la mayoría de las ocasiones asemejan a un proceso tumoral5,6.
La malacoplasia en el tracto urinario es más frecuente en el sexo femenino con una relación (4:1), con una incidencia máxima en la quinta década, aunque puede presentarse a cualquier edad7.
En el 75% de los casos existe afectación vesical, seguido en orden descendente por el uréter, la pelvis y el parénquima renal1,2,4. ]]>
La enfermedad suele afectar a pacientes inmunodeprimidos, debilitados o con procesos crónicos (hepatopatías crónicas, diabetes, TBC y en tratamientos inmunosupresores)8.La presentación clínica dependerá de la localización de la lesión. A nivel vesical predominan la hematuria macro o microscópica y síntomas irritativos miccionales de larga evolución. En el 80-90% de los casos presentan urocultivos positivos para bacilos gram-negativos, de los cuales el 70-80% son por E. Coli1,8,9.
Con relación a la patogenia de la enfermedad existen varias teorías, aunque la mayoría coinciden en que existe una clara asociación de este proceso y la infección crónica por bacilos coliformes, acompañada en ocasiones de un estado general comprometido por enfermedades crónicas o inmunosupresión y de un defecto en la digestión bacteriana intralisosómica que dan lugar a las características inclusiones (cuerpos de Michaelis-Gutmann) intracitoplásmicas histiocitarias. Algunos autores consideran la presencia de un desequilibrio entre poblaciones de linfocitos T CD4-CD8, que daría lugar a una reducción del número de anticuerpos.
Otros autores indican la existencia de un déficit de GMPc (Guanosin monofosfato cíclico) a nivel histiocitario que sería el responsable de una digestión incompleta bacteriana, por lo que se ha propuesto como alternativa terapéutica el empleo de sustancias como el betanecol, un agonista colinérgico capaz de aumentar el nivel intracelular de GMPc5,7,10,11.
Las pruebas diagnósticas que orientan hacia el diagnóstico de malacoplaquia vesical, ante una paciente con clínica y urocultivos positivos para gérmenes coliformes sospechosa son:
Citología urinaria: es posible detectar la presencia de células con cuerpos de Michaelis- Gutmann.
Cistoscopia: aunque clásicamente se describe como característica la presencia de placas sobreelevadas de consistencia blanda y color amarillento, actualmente se describen 3 tipos o fases evolutivas12:
– Nodular: que es la forma clásica asociada o no a ulceración o necrosis central.
– Ulcerada: lesiones con bordes sobreelevados y fondo amarillento.
– Pseudotumoral: lesiones verrucosas, elevadas con bordes hipervascularizados. ]]>
Histológicamente las lesiones están constituidas, predominantemente, por colecciones de histiocitos con citoplasmas voluminosos, acidófilos y granulares (denominados células de Von Hanseman, que se disponen bajo el epitelio de superficie. En algunas de estas células pueden observarse inclusiones citoplásmicas redondeadas con disposición concéntrica (cuerpos de Michaelis-Gutmann), que son basófilas y PAS positivas.Ultraestructuralmente se identifican bacterias coliformes intactas y fragmentos bacterianos en el interior de los fagolisosomas de los histiocitos de aspecto espumoso; sobre estos restos bacterianos se depositan sales férricas y sales de fosfato cálcico dando positividad para las tinciones de Pearls y von Kossa respectivamente1,5,8,13.
En nuestro caso, la presencia de adenopatías retroperitoneales, así como una lesión hipodensa (baja captación en T1), nos sugería la presencia de una neoplasia vesical con afectación ganglionar. La accesibilidad de dichas lesiones permitió realizar PAAF, con estudio histológico compatible con proceso inflamatorio agudo que hizo pensar en la posibilidad de la malacoplaquia, aunque la afectación extraganglionar por malacoplaquia tuviera un carácter excepcional.
El pronóstico de la malacoplaquia suele ser favorable, aunque no siempre es un proceso benigno; en ocasiones, como en el caso que se presenta, existió una afectación extravesical y retroperitoneal, de carácter muy agresivo que provocó la muerte de la paciente. Afortunadamente la extensión pélvica de la malacoplaquia es muy poco frecuente. En la literatura urológica se han registrado menos de 10 casos de afectación extravesical y de órganos vecinos. Aún menos frecuente, como hemos visto es la afectación ganglionar a nivel pelviano y retroperitoneal4. El tratamiento conservador en estos pacientes suele ser ineficaz, siendo en ocasiones necesaria la exanteración pelviana para resolver el cuadro3.
El tratamiento de la malacoplaquia localizada en el tracto urinario inferior suele ser conservador. Si el paciente presenta urocultivos positivos, la primera opción es el tratamiento prolongado con antibióticos que sean capaces de penetrar en el histiocito (gentamicina, cotrimoxazol, fluorquinolonas). Si el urocultivo es negativo, algunos autores apuntan el empleo de agentes anticolinérgicos como el betanecol, que aumenten los niveles de GMPc, potenciando la fagocitosis. También se ha propuesto el empleo de ácido ascórbico para potenciar el efecto de las enzimas bacteriolíticas, deficientes por los trastornos inmunológicos asociados14.
La asociación de resección endoscópica debe ser amplia y lo más temprana posible, por un lado permite eliminar grandes masas intravesicales, favoreciendo el tratamiento médico asociado y por otro es útil para la eliminación de posibles focos sépticos responsables de la infección crónica y el tratamiento de focos de hemorragia. En la mayoría de las ocasiones suele ser muy eficaz12.
En nuestro caso, la resección tuvo únicamente carácter diagnóstico, dada la extensión de la lesión.
Los casos de evolución favorable, deben revisarse de forma regular ante la posibilidad de recidiva, pues hay descritas recidivas a largo plazo.
REFERENCIAS
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Dr. B. Pozo Mengual
Camilo José Cela, 4, portal 2 - 2º B
28230 Las Rozas (Madrid)
(Trabajo recibido el 17 de junio 2002) ]]> COMENTARIO EDITORIAL
Los autores presentan un raro caso de malacoplaquia avanzado con desenlace funesto. En una reciente revisión1 amplia de malacoplaquias urinarias y extraurinarias expresábamos como una enfermedad teóricamente benigna, podía tener una evolución que acabara con la vida del paciente.
Aunque existen algunas dudas sobre si la aseptización de la orina de estos pacientes detiene la progresión de la enfermedad, existe bastante consenso en aplicar dicho tratamiento asociado a agentes colinérgicos y vitamina C como tratamiento de primera línea.
REFERENCIAS
1. BALLESTEROS JJ.: Malacoplaquia urogenital. Presentación de 4 casos y revisión de la literatura. Arch Esp Urol 2001; 54 (8): 768-776.
Fdo.: Dr. J.J. Ballesteros Sampol ]]>