VALOR PRONÓSTICO EN LA PROSTATECTOMÍA RADICAL
DEL NÚMERO DE CILINDROS POSITIVOS Y PORCENTAJE
DE CÁNCER POR CILINDRO DE LA BIOPSIA PROSTÁTICA

F. OSORIO PAZO, L. MOURO GIUDICE, J. JUBIN MARTÍNEZ

Cátedra de Urología. Hospital de clínicas "Dr. Manuel Quintela". Montevideo. Uruguay.

 

RESUMEN ]]> VALOR PRONÓSTICO EN LA PROSTATECTOMÍA RADICAL DEL NÚMERO DE CILINDROS POSITIVOS Y PORCENTAJE DE CÁNCER POR CILINDRO DE LA BIOPSIA PROSTÁTICA OBJETIVO: El Score de Gleason de la biopsia, la dosificación del antígeno prostático específico y el estadio clínico son factores pronósticos independientes bien conocidos. Desde la popularización del uso del antígeno prostático específico, se ha visto una migración de los estadios clínicos de los pacientes con cáncer de próstata, siendo la realidad actual pacientes con estadios precoces, antígeno bajo y tumores bien diferenciados. Esto ha impulsado la búsqueda de otros factores pronósticos para estratificar el riesgo de los mismos. Nosotros analizaremos el valor pronóstico de la cuantificación histológica en los pacientes sometidos a prostatectomía radical. MATERIAL Y MÉTODOS: De una serie de 112 prostatectomías radicales realizadas por el mismo urólogo, se seleccionan 81 en las cuales se contó con la cuantificación tumoral en el informe patológico. RESULTADOS: Al comparar los grupos de hasta 2 cilindros positivos con el de más de 4, se multiplicó por, 2,4 el riesgo de margen positivo (15,4% vs. 37,5%) y duplicó el riesgo de recaída bioquímica (34% vs. 60%). Del mismo modo, al analizar el valor pronóstico del porcentaje de cáncer por cilindro, se vio que al comparar la presencia de menos de 20% a más de 40% de cáncer por cilindro, multiplicó por 5 el riesgo de margen positivo (8,7% vs. 44,1%) y triplicó el riesgo de recaída bioquímica (15% vs. 48%). CONCLUSIONES: Tanto la cantidad de cilindros positivos, el porcentaje de cilindros positivos del total de la biopsia y el porcentaje de cáncer de cada cilindro demostraron ser factores pronósticos predictivos significativos que deberían ser analizados en todos los pacientes que son sometidos a una biopsia prostática, para de este modo poder estratificar mejor el riesgo de estos pacientes y así ayudar a planificar una más adecuada estrategia de tratamiento. PALABRAS CLAVE: Cáncer de próstata. Factores pronósticos. Prostatectomía radical retropúbica. ABSTRACT PROGNOSTIC VALUE IN RADICAL PROSTATECTOMY OF POSITIVE CILINDERS NUMBER AND CANCER PERCENTAGE PER CILINDER IN PROSTATE BIOPSY INTRODUCTION: Clinical stage, PSA value and Gleason score in biopsy are well known independent prognostic factors in prostate cancer. Since the widespread use of PSA, we assist to a changing trend in clinical presentation of patients with prostate cancer toward low stage, low PSA and well-differentiated tumors. This has motivated the search of new prognostic factors to predict those patients at risk of poor outcome. We analyze the histological quantification of tumor in biopsy as a prognostic factor in patients that underwent radical retropubic prostatectomy (RRP). ]]> MATERIALS AND METHODS: Of a series of 112 RRP performed by the same surgeon, we selected 81 in which tumor quantification at biopsy was assessed. RESULTS: Comparing the group with up to 2 positive cores against the group with 4 or more, the risk of positive surgical margins in RRP multiplies by 2.4 (15.4% vs. 37.5%), and the risk of biochemical progression almost duplicates (34% vs. 60%). When percentage of tumor per core is analyzed, the presence of 40% or more per core compared to less than 20%, multiplies the risk of positive margins by 5 (44.1% vs. 8.7%), and the risk of biochemical relapse by 3 (48% vs. 15%). CONCLUSIONS: The total number of positive cores, the percentage of the total of positive cores and the amount of cancer in each core, all demonstrated to be significant predictive prognostic factors that should be analyzed in every patient undergoing prostate biopsy, to predict the risk of poor outcome and therefore help planning the most adequate treatment strategy. KEY WORDS: Prostate cancer. Prognostic factors. Radical retropubic prostatectomy.

La prostatectomía radical aumenta claramente su eficacia cuando la enfermedad se encuentra en un estadio órgano o espécimen confinado^1-4, y de este modo, la capacidad de predecir adecuadamente el estadio patológico final a partir de factores preoperatorios, es de gran importancia en la selección de aquellos pacientes que obtendrán un mayor beneficio de la cirugía⁵. El Score de Gleason de la biopsia, la dosificación del antígeno prostático específico (APE) y el estadio clínico son factores pronósticos independientes bien conocidos y de indiscutible valor al encarar el tratamiento de un paciente portador de cáncer de próstata^6-10.

En los últimos años se ha observado una migración de los estadios clínicos de los pacientes con cáncer de próstata, siendo la realidad actual pacientes con estadios precoces, antígeno bajo y tumores bien diferenciados, seguramente vinculado al uso cada vez más extendido del antígeno prostático específico^11,12. Pero a pesar de esta migración hacia una enfermedad clínicamente organoconfinada, a una proporción importante de pacientes (40-60%) se les detecta enfermedad extracapsular luego de la prostatectomía radical y entre un 30 a 40% de los pacientes tendrán una recurrencia de la enfermedad dentro de los 10 años luego de la cirugía¹³. Estos resultados han impulsado la búsqueda de otros factores pronósticos para poder estratificar mejor a este grupo de pacientes con enfermedad clínicamente organoconfinada.

La biopsia prostática transrectal por sextante guiada por ecografía es una estrategia de más de diez años de aplicación, pero que ha sido desplazada por protocolos con un número extendido de tomas y que prioriza la importancia.

RESULTADOS

De los 81 pacientes de la serie, el número de cilindros con cáncer fue de 1 a 11 (promedio: 2,8), el porcentaje de cilindros con cáncer del total fue de la topografía de las mismas^14,15. Así mismo, el cúmulo de información que se obtiene del análisis anatomopatológico de dichas biopsias, es mucho mayor que en sus comienzos, no sólo en cuanto al diagnóstico del cáncer de próstata, sino que también identificando pacientes de riesgo en los cuales estaría indicada la re-biopsia y en aquellos con diagnóstico confirmados obtener de la misma factores pronósticos de utilidad para ayudar a definir un tratamiento adecuado^16-19. Es así que nosotros analizaremos el valor pronóstico de la cuantificación histológica de la biopsia prostática para pacientes con cáncer clínicamente organoconfinado, a los cuales se les sometió a prostatectomía radical. ]]> MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata del análisis retrospectivo de una serie de 112 pacientes a los cuales se les realizó, por el mismo urólogo, una prostatectomía radical por cáncer de próstata, de los cuales se seleccionaron 81, siendo el criterio de exclusión la falta de la cuantificación histológica de cáncer en el informe anatomopatológico de la biopsia. La edad media de la muestra fue de 64,3 años (49 a 73), el APE medio de 7,30 ng/ml (3,2 a 26,5), y los estadios clínicos preoperatorios fueron: T1c: 64,2%, T2a: 34,57% y T2b: 1,23%. El número promedio de cilindros por biopsia fue de 6,15 (3 a 12).

Se analizó el valor en la incidencia de márgenes positivos y la recaída bioquímica precoz (dentro de los 6 primeros meses), del número de cilindros positivos para cáncer, el porcentaje de cilindros positivos y el porcentaje de cáncer por cilindro de la biopsia prostática. Se definió un aumento del APE mayor a 0,1 ng/ml como recaída bioquímica, de 8 a 100%, y el porcentaje de cáncer por cilindro de 5 a 95%. Globalmente, hubo una incidencia de 75,9% de márgenes negativos, ninguno de los pacientes presentó ganglios positivos en la linfadenectomía, y permanecieron libres de recaída bioquímica hasta los 6 meses el 82,1%. En la Tabla I se resumen los resultados patológicos globales.

TABLA I

*Hasta 6 meses post-operatorio.      

Al analizar el riesgo de márgenes positivos, se observaron los siguientes resultados: con 1 a 2, 3 a 4 y más de 4 cilindros con cáncer, la incidencia fue de 15,38%, 31,25% y 37,5%, respectivamente. Del mismo modo, se vio un aumento de la incidencia al aumentar el porcentaje de cáncer por cilindro de hasta 20%, entre 20 y 40% y más de 40% (8,7%, 20,83% y 44,12% de margen positivo). El porcentaje de cilindros positivos también mostró un valor predictivo de significación, con 0% de márgenes positivos cuando menos del 20% de los cilindros estaban comprometidos, frente a 38% cuando más del 60% eran positivos.

El riesgo de recaída bioquímica precoz (hasta los 6 meses), también se modificó claramente al comparar los resultados con los elementos pronósticos analizados. La misma pasó de 34% cuando habían hasta 2 cilindros comprometidos a 60% con más de 4. Así mismo, la incidencia de recaída aumentó del 15% al 48% cuando se comparan aquellos pacientes con hasta 20% de cáncer por cilindro con aquellos con más del 40%. En cuanto al porcentaje de cilindros comprometidos del total de la biopsia, ésta no mostró una incidencia significativa, al aumentar de 25% a 33% el riesgo de recaída con hasta 20% de los cilindros positivos frente a más del 60% de los mismos comprometidos (Tabla II) (Fig. 1). ]]>  

TABLA II

FIGURA 1

DISCUSIÓN

En los últimos años se ha observado una migración de los estadios clínicos de los pacientes con cáncer de próstata, siendo la realidad actual pacientes con estadios precoces, antígeno bajo y tumores bien diferenciados^11,12, y por lo tanto, candidatos a tratamientos pretendidamente curativos. Esto impulsó la búsqueda de nuevos factores pronósticos para mejor estratificar el riesgo en este grupo de pacientes, y así poder predecir más adecuadamente el riesgo de recidiva luego del tratamiento elegido. Dentro de este grupo de nuevos factores pronósticos, se encuentran los que surgen del análisis anatomopatológico de la biopsia prostática^20-24. Es un tema controversial si estos factores pronósticos secundarios que surgen de la cuantificación histológica de la biopsia prostática, tienen un valor predictivo independiente en cuanto a hallazgos patológicos adversos o falla bioquímica.

Boccon-Gibod L. y cols.²⁵ y Aronson W.J. y cols.²³, publican 2 series retrospectivas en las cuales muestran al porcentaje de cáncer por cilindro como el factor predictivo de mayor significación en cuanto a márgenes positivos y falla bioquímica incluso más aún que el Gleason o el APE preoperatorio. ]]> En nuestra serie, si bien no comparamos los resultados con los factores pronósticos clásicos, nos permite sacar algunas conclusiones de utilidad. Encontramos un fuerte valor predictivo en el porcentaje de cáncer por cilindro, viendo que se quintuplicó el riesgo de márgenes positivos cuando ese porcentaje pasó de menos de 20% a más de 40%, así como se triplicó el riesgo de recaída bioquímica precoz al comparar ese mismo rango. También, tanto el número de cilindros comprometidos como el porcentaje de cilindros del total de la biopsia, mostraron ser factores pronósticos importantes, destacándose en este sentido un 60% de recaída bioquímica y casi un 40% de margen positivo cuando se encontraba cáncer en más de 4 cilindros si se lo compara con 34% de recaída bioquímica y 15% de margen positivo cuando el número de cilindros era menor o igual a 2.

CONCLUSIONES

Tanto la cantidad de cilindros positivos, el porcentaje de cilindros positivos del total de la biopsia y el porcentaje de cáncer de cada cilindro demostraron ser factores pronósticos predictivos significativos que deberían ser analizados en todos los pacientes que son sometidos a una biopsia prostática, para de este modo poder estratificar mejor el riesgo de estos pacientes y así ayudar a planificar una más adecuada estrategia de tratamiento.

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(Trabajo recibido el 28 marzo de 2003) ]]> 1 1989 142 1262 2 1994 152 1826 3 1992 147 942 4 1993 71 3582 5 1994 271 368 6 1993 150 110 7 1996 275 288 8 1997 277 1445 9 1993 270 948 10 2001 166 2185-2188 11 1998 19 1 12 2001 6 203 13 2001 166 1322 14 2000 3 43 15 2001 166 2181-2184 16 1993 24 624 17 1997 108 633 18 1998 159 2018 19 2001 166 402-410 20 2000 18 1164 21 2001 91 2322 22 2002 167 526-527 23 2002 167 516-520 24 2002 167 2032-2036 25 2000 37 4 4 449-455