LEIOMIOMA DE VEJIGA. ANÁLISIS DE AGREGACIÓN
DE 90 CASOS
M. SILVA-RAMOS, P. MASSÓ, R. VERSOS, J. SOARES, A. PIMENTA
Serviço de Urologia. Hospital Geral de Santo António. Porto. Portugal.
| RESUMEN
ABSTRACT
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El leiomioma de vejiga (LV) es un tumor mesenquimatoso benigno que deriva del tejido muscular liso. Es un tumor raro que corresponde a menos de 1% de los tumores vesicales1. Apenas existen 20 casos descritos antes de 1900. En 1929 De Barne-Lagrade recogió 36 casos en la literatura2. Más recientemente, Goluboff ha hecho una revisión de 37 casos de leiomioma publicados en la literatura inglesa3 y Cornebele describió 23 casos de leiomioma de vejiga y uretra observados en la clínica Mayo4. Con todo, la mayoría de las publicaciones sobre LV se refieren a casos aislados, que no permiten hacer una evaluación sobre las diferentes estrategias de abordaje de estos pacientes. Puesto esto, hicimos una revisión de la literatura internacional con el objetivo de establecer unas recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de estos tumores.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos recogido 62 artículos de la literatura internacional1-62, describiendo un total de 90 casos de LV. Todos ellos fueron analizados en cuanto a edad, sexo, presentación clínica, procedimientos diagnósticos, localización, tratamiento y complicaciones.
RESULTADOS
De los 90 pacientes estudiados, 68 (75,6 %) eran de sexo femenino. Las edades de presentación variarán entre los 19 y 85 años (media 45,3 años). Los tumores eran únicos a excepción de dos casos en que coexistían con otro leiomioma localizado en la uretra. Los síntomas de presentación más frecuentes eran los de almacenamiento (50%), como polaquiuria, urgencia y dolor suprapúbico (Tabla I). Veintidós pacientes (24,4%) presentaban síntomas de vaciado como disuria, disminución de calibre miccional, tenesmo y en tres pacientes retención urinaria aguda. Hematuria macroscópica fue encontrada en 18 casos (20%), y 6 de los pacientes (6,7%) referían lumbalgia relacionada con la obstrucción ureteral causada por el leiomioma. En 27 (30%) fue encontrada una masa palpable en la exploración bimanual. Veinticuatro pacientes (26,7%) estaban asintomáticos en el momento del diagnóstico, siendo la neoformación descubierta durante un examen ecográfico en 14 pacientes (15,5%), en examen ginecológico en 6 (6,7%) y en urografía intravenosa (UIV) en 2 (2,2%). Tan sólo uno de los enfermos asintomáticos era de sexo masculino.
CLÍNICA DE PRESENTACIÓN ]]>
Se realizó cistoscopia en 82 pacientes (91,1%), mostrando lesión en 77 (93,9%) (Tabla II). El examen resultó negativo en 2 casos con tumor intramural y en 3 con tumor extravesical. Sesenta y ocho pacientes (75,6%) realizaron UIV que mostró lesión en 58 (85,2%), la mitad de los tumores de la pared anterior no fueron identificados. Fueron realizadas ecografía, tomografía axial computerizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) en 58 (64,4%), 36 (40%) y 13 (14,4%) pacientes respectivamente, en todos estos exámenes fue detectada lesión.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO
En 28 pacientes (31,8%) fue efectuada biopsia antes del tratamiento definitivo (Tabla III). Las biopsias realizadas con aguja "True-cut" y las realizadas a través de resección endoscópica resultaron diagnósticas en todos los casos. Sin embargo, las biopsias endoscópicas a frío fueron falsamente negativas en el 50% de los casos. Las biopsias aspirativas resultaron ser las que ofrecían menos información, en 4 pacientes no fue conseguido producto con células, en otros 3 fueron observadas células de músculo liso, que aisladamente no permitían dar el diagnóstico de leiomioma y apenas en 1 fue sugerido el diagnóstico de LV.
TIPO DE BIOPSIA
El tumor era endoluminal en 46 pacientes (51,1%), predominantemente intramural en 27 (30%) y extravesical en 15 (16,7%). En dos casos no existían datos suficientes para la clasificación. La zona de vejiga más frecuentemente afectada era el cuello (Tabla IV). Los tumores tenían un tamaño que variaba entre 1 y 25 cm (media-5,3 cm). Siendo los de crecimiento extravesical los más voluminosos (Tabla V). ]]>
TABLA IVZONA DE VEJIGA AFECTADA
*En 2 casos no había descripción de la zona afectada.
TAMAÑO DEL TUMOR Y SU RELACIÓN CON LA LOCALIZACIÓN
Y TRATAMIENTO REALIZADO
A 56 (62,2%) se les realizó una laparotomía (Tabla VI), con enucleación del tumor en 29, cistectomía parcial en 25 y cistectomía total en 2. Al mismo tiempo que el tratamiento de exéresis, fueron realizadas 5 ureteroneocistostomías, 2 nefrouretectomías por anulación funcional renal y una uretrectomía por extensión del leiomioma hacia uretra. En 27 casos (30%) fue realizada resección transuretral (RTU) y en 5 pacientes (5,6%) se realizó enucleación vía transvaginal de tumores que se localizaban a nivel de cuello vesical. En 2 pacientes no se realizó tratamiento quirúrgico, en estos casos se les hizo biopsias que confirmaron la benignidad de la lesión. ]]> TABLA VI
TRATAMIENTO SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
*En 2 casos no había información suficiente para localizar el tumor.
En 45 casos existía información relativa al seguimiento de estos enfermos, que varió entre 2 y 244 meses (media-46 meses). En ningún enfermo se describió degeneración maligna del tumor. Apenas hay referencia a una complicación, una fístula vesicovaginal después de RTU. Tres enfermos presentaron recidiva, 2 tras enucleación vía vaginal y 1 tras RTU. Estos pacientes han sido posteriormente reoperados con suceso, uno con uretrectomía y resección parcial del cuello vesical, otro por enucleación vía vaginal y otro por cistectomía parcial.
DISCUSIÓN
Los leiomiomas de vejiga, aunque raros, son los tumores mesenquimatosos benignos más frecuentes de la vejiga. Con el aumento del número de exámenes ecográficos y ginecológicos de rutina, es de prever un aumento de diagnósticos de leiomioma en enfermos asintomáticos. La mayoría de casos publicados era de mujeres con edades entre los 20 y 60 años (85%), datos que coinciden con la revisión de Goluboff y colaboradores. Esta predominancia de mujeres es más evidente en los casos asintomáticos (95,8%), lo que podrá estar relacionado con el hecho de que las mujeres realizan más exámenes ecográficos que los hombres y de que tienen la pared de la vejiga accesible al examen ginecológico.
Los síntomas más frecuentes fueron los de almacenamiento, lo que difiere de la revisión de Goloboff y cols. en que el 49% de los enfermos presentaban síntomas obstructivos. El tipo de síntomas de almacenamiento o de vaciado no estaba relacionado con la localización intra o extravesical del tumor, pero si con la zona de la vejiga afectada. La mayoría de pacientes con síntomas de vaciado (59%) tenía tumor a nivel de cuello. Esta localización debido a que puede causar obstrucción de la uretra y de los uréteres está también asociada a secuelas importantes, 2 pacientes tenían IRC y otro fue nefrectomizado por anulación funcional de dicho riñón.
En nuestra revisión la TAC y la UIV fueron los exámenes diagnósticos que aportaron menos información. La UIV aunque usada con frecuencia, fue menos sensible y específica que la ECO, TAC o RMN. Por otro lado, la TAC no permite caracterizar la naturaleza líquida o sólida de la lesión y comparativamente con ECO y RMN parece delimitar con menor exactitud su relación con la pared vesical. ]]>
La ecografía es un examen que nos da mucha información y debe ser usado en primera línea del estudio de estos pacientes. El aspecto ecográfico de estos tumores, es de una masa de ecogeneidad homogénea, bien delimitada y de forma más o menos circular. Si se trata de un tumor endoluminal, la mucosa se presenta como un halo hiperecogenio que recubre la masa. Estas características nos permiten sospechar de una neoformación no epitelial. Cuando tiene localización extravesical y en la pared posterior, la ecografía endovaginal nos da mayor definición5.Los leiomiomas tienen un aspecto característico en la RMN. Se presentan como nódulos de baja intensidad, de superficie regular y con límites bien definidos permitiendo distinguirlos fácilmente de otras estructuras6.
La cistoscopia fue el examen realizado con más frecuencia, presentándose el tumor como una masa redondeada cubierta por mucosa regular. Los 5 exámenes falsos negativos, eran de enfermos con tumores de dimensiones reducidas, sin crecimiento endoluminal.
A pesar de todo, no existe ningún medio de imagen que permita distinguir con seguridad un leiomioma de un leiomiosarcoma, por lo que varios autores intentaron caracterizar histológicamente la lesión antes de decidir la terapéutica a aplicar. Las punciones aspirativas dan poca información, por lo que cuando las lesiones son extravesicales sugerimos toma de tejido mediante aguja "True-cut". Si es posible realizar biopsia por RTU, debe efectuarse, ya que se trata de un procedimiento diagnóstico y terapéutico al mismo tiempo. La biopsia endoscópica a frío ofrece muchos falsos negativos, dado que las pinzas de biopsia cogen esencialmente mucosa, estando la capa muscular poco representada.
Los tumores endovesicales se tratan de forma adecuada por RTU, siendo el factor limitante de esta técnica el tamaño del tumor. Así, cuando estos tumores son voluminosos la resección a cielo abierto evita varias RTUs. Para los tumores intramurales y extravesicales, la enucleación parece ser igual de eficaz que la cistectomía parcial. La mayoría de los autores refiere que estos tumores son fácilmente enucleados7-9 pudiendo ser evitada una cirugía más agresiva.
De los 5 enfermos a los que se les realizó enucleación por vía vaginal, 2 presentaron recidiva, probablemente relacionada con la dificultad de exposición en el campo operatorio y el sangrado fácil. Pensamos que esta vía debe ser usada con cuidado, pero que continua siendo ideal para tumores palpables por vía vaginal, localizados cerca de la uretra.
Aunque el LV sea un tumor infrecuente, en el estudio de una neoformación vesical, los estudios de imagen, sobretodo la ecografía y la RMN, pueden hacernos sospechar este diagnóstico. Con todo, estos medios no permiten excluir malignidad con seguridad. El tratamiento de estos tumores es simple y se resuelve con éxito en la mayor parte de los casos, a través de RTU o enucleación, evitando técnicas quirúrgicas más agresivas.
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Dr. M. Silva-Ramos
Serviço de Urologia. Hosp. Geral de Santo António
Largo Prof. Abel Salazar
4050 Porto (Portugal)
(Trabajo recibido el 2 diciembre de 2002) ]]>